周暢曉 丁彩飛 朱夏瑩 劉忠祥 陳思齊

多囊卵巢綜合征（polycysticovariansydrome，PCOS）是青春期及育齡期女性最常見的一種內(nèi)分泌紊亂性疾病。PCOS發(fā)病呈多因性，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性，該病導(dǎo)致的危害已不僅僅局限于育齡女性的生育功能，其遠(yuǎn)期會引發(fā)超體質(zhì)量/肥胖、代謝性疾病、情感障礙、睡眠呼吸暫停、心血管系統(tǒng)疾病，婦科惡性腫瘤的風(fēng)險也明顯高于非PCOS女性[1]。目前西醫(yī)治療包括減重與生活方式管理、應(yīng)用促排卵藥、卵巢打孔術(shù)等，但臨床療效尚不滿意。本文就筆者應(yīng)用五積散治療多囊卵巢綜合征臨床經(jīng)驗簡介如下。

1 多囊卵巢綜合征的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

中醫(yī)古籍中無記載多囊卵巢綜合征病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“崩漏”、“癥瘕”等病癥范疇[2]。凡病在皮膚、肌肉、骨骼、脂肪者，屬病位在表；食道、胃、腸管道屬里，介于表里之間的胸腔、腹腔及其內(nèi)含臟器屬半表半里，其病位可歸于半表半里或表里同在。該病長期排卵障礙，體溫?zé)o正常高溫相，陽氣不足，多虛多寒，其病性可歸屬于陰。其病因病機(jī)主要表現(xiàn)為人體的機(jī)能不足，腎—天癸—沖任—胞宮軸之功能失調(diào)，腎、肝、脾三臟功能失常。腎虛則天癸遲至，脾虛內(nèi)生痰濕，阻塞沖任，肝失疏泄，郁久化熱，氣機(jī)不暢，血行瘀滯。痰、濕、郁、滯、瘀互結(jié)，寒熱、虛實錯雜，沖任不能相滋，胞宮藏泄失職以致月經(jīng)停閉。故多囊卵巢綜合征不是單一的病證，而是多種病邪積聚，形成虛實夾雜、表里兼及的復(fù)雜病證。臨床常見證型包括脾虛濕盛型、濕熱瘀結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、脾腎虧虛型、肝郁血虛型、氣血虧虛型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型。其中涉及痰、瘀的證型，因痰、瘀為病理性產(chǎn)物，且病理性產(chǎn)物又可成為新的病證發(fā)生的病因。腎虛血瘀是多囊卵巢綜合征的兩個重要中醫(yī)病機(jī)，且相互影響[3]。

2 五積散組方釋義

據(jù)考察古籍文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，五積散最早見于唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》，后收錄于宋·太醫(yī)局編輯的《太平惠民和濟(jì)局方》[4]。此二書中所載藥物劑量比例不同，后世多沿用后者。因五積散主治寒、濕、氣、血、痰五種積聚，且劑型多為散劑，故命名為五積散?！短交菝窈蜐?jì)局方》記載原方藥物組成為白芷、川芎、甘草（炙）、茯苓（去皮）、當(dāng)歸（去蘆）、肉桂（去粗皮）、芍藥、半夏（湯洗七次）各三兩，陳皮（去白）、枳殼（去瓤，炒）、麻黃（去跟結(jié)）各六兩，蒼術(shù)（米泔浸，去皮）二十四兩，干姜（熞）四兩，桔梗（去蘆頭）十二兩，厚樸（去粗皮）四兩。上一十五味藥中除肉桂、枳殼二味別為粗末外，一十三味同為粗末，慢火炒令色轉(zhuǎn)，攤冷，次入桂、枳殼末令勻。每服三錢，水一盞半，入生姜三片，煎至一中盞，去滓，稍熱服?，F(xiàn)多以按原方藥量比例改為湯劑，每天1劑，分2次溫服。

五積散具有發(fā)表溫里，順氣化痰，活血消積的功效，主治外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷。外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷，心腹痞悶，頭目昏痛，肩背拘急，肢體怠惰，寒熱往來，飲食不進(jìn)；或脾胃宿冷，腹脅脹痛，胸膈停痰，嘔逆惡心；及婦人血?dú)獠徽{(diào)，心腹撮痛，經(jīng)候不調(diào)，或閉不通均為該方適應(yīng)癥范疇。清·汪昂《醫(yī)方集解》注釋曰：“五積散乃陰陽表里通用之劑也……，”該方以平胃散、二陳湯、苓桂術(shù)甘湯加減為主，專攻燥濕和胃，溫化痰飲；合麻黃湯去杏仁，兼治外感寒邪；配四物湯去熟地加甘草、干姜，亦治血中受寒；方中枳實、桔梗、甘草為宣肺降氣之方；白芷、川芎為專走陽明而治風(fēng)寒瘀血阻滯脈絡(luò)之都梁丸；另內(nèi)藏小半夏茯苓湯，使未盡之飲從小便而驅(qū)。縱觀全方，集眾方卻毫無冗雜之嫌，寒、痰（濕）、氣、血、食一并除之。

3 五積散與多囊卵巢綜合征

五積散方中麻黃、白芷開表散寒于外，干姜、肉桂溫里散寒于內(nèi)，共除內(nèi)外之寒邪，治寒凝型多囊卵巢綜合征，且表里雙解；蒼術(shù)健脾燥濕，厚樸既可除無形之濕滿，又可消有形之實滿，兩者相須為用，宜濕治濕盛型多囊卵巢綜合征，且虛實同治；當(dāng)歸、川芎、白芍活血養(yǎng)血斂陰，辛香之歸芎配陰柔之芍，動靜相宜，活血兼補(bǔ)血，行血不傷血，治血瘀型多囊卵巢綜合征，且去邪不傷正；桔梗、枳殼行氣利氣，桔梗升散，宣發(fā)上行，枳殼苦降，破氣消痞，一升一降，氣機(jī)通暢，治氣滯型多囊卵巢綜合征，且上下皆達(dá)；半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰，半夏、陳皮燥濕理氣祛已生之痰，茯苓、甘草健脾濕杜生痰之源，治痰阻型多囊卵巢綜合征，且標(biāo)本兼顧。縱觀全方，五積散表里、虛實、標(biāo)本兼顧，寒、濕、氣、血、痰五積并消，適于多囊卵巢綜合征數(shù)邪積聚，虛實夾雜、表里同病的復(fù)雜病情。

多囊卵巢綜合征患者由于長期排卵障礙，體溫?zé)o正常高溫相，陽氣不足，多虛多寒。其形體多肥胖，非肥胖者也多大腹便便，乃脾虛痰濕積聚所致。其體質(zhì)多屬陰臟人，其特點(diǎn)為陽氣較弱而陰氣偏旺，患病易從陰化寒，多寒濕痰濁內(nèi)停。正如《醫(yī)法心傳》所說：“陰臟者陽必虛，陽虛者多寒?！逼潴w態(tài)多表現(xiàn)為喜靜懶動，機(jī)體功能不足。舌質(zhì)以淡、暗、胖，邊有齒痕為主，部分夾瘀或偏紅；舌苔以膩為主，白膩、黃膩、厚膩均有，部分薄白苔；脈象見細(xì)脈、細(xì)數(shù)、細(xì)軟或細(xì)而滑數(shù)。黃煌教授[5]認(rèn)為，適于五積散治療的患者多伴有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)等癥狀，多見體型肥胖，面色黃暗，精神萎靡，皮膚干燥粗糙，易浮腫腹脹等。研究表明，五積散能減輕多囊卵巢綜合征患者體質(zhì)量，調(diào)節(jié)血脂、血糖等代謝指標(biāo)，緩解胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，調(diào)節(jié)性激素水平，緩解高雄激素血癥，改善患者排卵功能及卵泡質(zhì)量，提高臨床妊娠率[6-7]。

4 驗案舉隅

李某，女，31歲，安徽人。2017年9月19日初診。主訴婚后未避孕未孕6年?；颊哂?年前結(jié)婚，平素性生活正常且規(guī)律，未避孕6年未懷孕。丈夫生殖功能方面檢查均未提示明顯異常。經(jīng)相關(guān)檢查后診斷為PCOS，予西醫(yī)治療仍未懷孕，后因排卵障礙型不孕多次行人工授精及試管嬰兒，均未成功受孕?？淘\：患者形體中等，但大腹便便，體質(zhì)屬陰，體態(tài)喜靜懶動，肢體困重乏力，面部痤瘡，食少納差，夜寐不安，大便溏，每日2～3次，舌質(zhì)淡舌體胖，苔白厚，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，排卵障礙型不孕癥。中醫(yī)辨證：寒濕凝滯，痰氣交阻證。治擬散寒祛濕，祛痰理氣。方用五積散加減：姜半夏顆粒9g，厚樸顆粒15g，麩蒼術(shù)顆粒12g，陳皮顆粒9g，茯苓顆粒15g，酒當(dāng)歸顆粒12g，酒川芎顆粒12g，炒白芍顆粒15g，桔梗顆粒9g，炒枳殼顆粒10g，麻黃顆粒10g，干姜顆粒9g，桂枝顆粒12g，白芷顆粒9g，共7劑，每天1劑，早晚飯后開水沖服。并囑咐作息規(guī)律，飲食清淡，適度運(yùn)動，舒暢心情。2017年9月26日復(fù)診：服中藥后無明顯不適，頭身困重感減輕，胃口改善，大便次數(shù)減少至每日1～2次，自覺陰道分泌物稍有增多，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而有力略滑。繼續(xù)守方14劑，并囑其每周同房2～3次。2017年10月3日三診：患者告知自測尿妊娠試驗陽性，自覺無明顯不適，故予壽胎丸加減安胎治療。

按：該患者因多囊卵巢綜合征而致排卵障礙型不孕，經(jīng)西醫(yī)輔助生殖技術(shù)仍未助孕成功，實屬疑難雜癥。根據(jù)臨床中醫(yī)對多囊卵巢綜合征病位、病性、病因病機(jī)、病證的診治經(jīng)驗，結(jié)合對患者形體、體質(zhì)、體態(tài)、舌脈、納寐、二便等的中醫(yī)四診采集，通過辨證分析該患者屬五積散適應(yīng)證型，運(yùn)用五積散加減方施治，先后三診共守方21劑后，患者成功受孕。此例患者除運(yùn)用藥物治療外，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其調(diào)暢精神情志，適調(diào)飲食起居，也有助于提高療效。