楊高怡 徐建平 張文智 聞波平 張 瑩

頸部淋巴結結核在肺外結核中發(fā)病率居首位，以內科治療為主[1]。但耐多藥結核分枝桿菌的增多，以及淋巴結的血供特點常導致病原菌長期處于潛伏狀態(tài)，病程遷延不愈，形成竇道等并發(fā)癥[2]。當嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)時常需頸部淋巴結清掃術，面臨創(chuàng)傷面積大，瘢痕不易愈合等不足[3]。因此有必要探索一種既安全有效又可避免瘢痕的治療方式。本研究總結了7例患者12個淋巴結結核行超聲引導經皮激光消融的經驗，報道如下。

1 臨床資料

選取2014年6月—2015年12月在杭州市紅十字會醫(yī)院經病理證實的7例淋巴結核患者的12個淋巴結。入組標準：（1）內科治療12個月淋巴結未見明顯縮小，且全身狀況差不能耐受開放性手術或主觀拒絕開放性手術；（2）淋巴結的最大徑小于2.0cm；（3）超聲造影顯示淋巴結內無增強區(qū)少于10%；（4）淋巴結內無鈣化。排除嚴重的凝血功能障礙，嚴重的全身各臟器功能不全及其它可能影響消融的因素。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并符合倫理學要求，所有患者術前均在自愿狀態(tài)簽署知情同意書。

2 檢查方法

采用 Esaote Mylab90（Esaote，Genoa，Italy）彩色超聲診斷儀及ECHO LASER集成激光介入超聲系統(tǒng) （Nd：YAG laser，波長 1064nm，Elesta，F(xiàn)lorence，Italy），線陣探頭 LA523，頻率 4～13 MHz。造影劑為聲諾維（SonoVue，Bracco，Italy）?；颊叱浞直┞妒中g區(qū)域，進行常規(guī)檢查及造影，局部消毒麻醉后在超聲監(jiān)測下將穿刺套管針穿刺至目標淋巴結，拔出針芯，放置光纖，光纖尖端露出針尖部5mm，光纖尖端位置距非病變區(qū)域距離不小于5mm。設置激光光源的參數(shù)進行消融，術中采用連接注射泵的方式持續(xù)注射液體隔離帶，直至治療結束。治療后行超聲造影，以淋巴結內無增強為治療結束，如淋巴結內有增強區(qū)域，則即刻補充消融。術后 1、3、6、12個月復診行超聲造影檢查。消融前及隨訪中根據(jù)橢圓體公式計算淋巴結體積，以超聲造影圖像所測徑線為準。

3 結果

消融術前12個淋巴結中11個淋巴結內高增強或低增強，不顯示無增強區(qū)，僅1個淋巴結為蜂窩樣增強，可見局灶性無增強區(qū)散在分布。消融治療后超聲造影評估淋巴結，11個為無增強，1個淋巴結顯示局灶增強進行補充消融，所有病例無大出血、神經損傷等嚴重并發(fā)癥，無皮膚灼傷、強烈疼痛等，1例術后低熱37.8℃。術后均未應用鎮(zhèn)痛藥物。

術前頸部淋巴結平均體積（2.4±0.9）mL，術后1、3、6、12個月超聲造影復查，均顯示為無增強，同時淋巴結體積逐漸縮小，至12個月頸部淋巴結平均體積為（0.9±0.2）mL。

4 討論

超聲引導下熱消融治療是一種微創(chuàng)技術，在臨床廣泛應用，包括激光消融、射頻消融、微波消融、高強度聚焦超聲等，在肝臟、甲狀腺、子宮等器官腫瘤的治療中展現(xiàn)了其高效、安全、損傷小的優(yōu)勢，近年來更逐步應用于轉移性淋巴結治療，療效較滿意[4]。目前臨床上淋巴結結核的治療面臨一些問題，臨床迫切需要更為安全有效的新方法來治療淋巴結結核。而在熱消融技術中我們選擇激光消融的原因是其使用的光纖纖細，引導針較細，操作靈活，有助于避開重要的神經和血管精準到達靶目標，在淺表區(qū)域的應用更具優(yōu)勢，且其能量可精確控制，在頸部這一解剖結構復雜的區(qū)域能有效提高安全性，降低副損傷的風險[5]。

Papini等[6]應用激光消融對甲狀腺癌轉移性淋巴結治療，1年后隨訪顯示淋巴結平均體積減少了80%以上。本研究顯示，激光消融后的淋巴結結核在1年復查時體積減小了近80%，證明激光消融這一微創(chuàng)治療對淋巴結結核同樣有效。淋巴結受激光破壞瞬間發(fā)生蛋白變性、凝固性壞死、液化、蒸發(fā)和碳化等改變，實時圖像監(jiān)測下表現(xiàn)為淋巴結內即刻出現(xiàn)消融導致的氣泡回聲，逐漸填滿整個淋巴結，較大的淋巴結可適當向后回退光纖繼續(xù)消融。雖然激光消融惡性腫瘤有復發(fā)報道[7]，但本組病例在1年的隨訪期超聲造影均顯示無增強，并未見有復發(fā)跡象，可能與淋巴結結核屬良性病變，內部病理成分及血管結構與轉移性淋巴結不同有關。

本組病例療效滿意的原因還有一個重要因素，是入組選擇了壞死較少的淋巴結。有學者證明結節(jié)內囊性成分可影響熱凝固效果和作用的范圍，因液體會阻礙激光熱能的傳導[8]。本組有1個淋巴結單次消融后造影顯示淋巴結內部尚有增強區(qū)域，遂進行了補充消融，該淋巴結術前超聲造影呈蜂窩樣增強，可見局灶性無增強區(qū)不規(guī)則散在分布，分析單次未徹底消融的因素可能與壞死分布相關，但需大樣本進一步研究。

頸部淋巴結多沿頸血管走行分布，周邊還有神經、肌群走行。本組病例術中及術后均未有血管、神經的損傷，僅1例有術后低熱，24小時內緩解，這也再一次印證了激光消融技術的安全性。除激光消融能量控制較精準之外，可能與術中采用持續(xù)性方式注射液體隔離帶有一定關系，眾所周知，術中注射液體隔離帶，液體可向周邊及深部壓力較低的組織間隙滲透而削弱隔離作用，持續(xù)注射方式能有效地保證隔離帶的厚度，起到更穩(wěn)定的保護作用，這在動物模型中也得到了證實[9]。

綜上所述，在掌握適應癥的前提下，激光消融治理頸部淋巴結結核不失為一種安全有效的新方法，但對于較大的淋巴結以及液化壞死成分較多或伴有鈣化的淋巴結結核是否適用尚有待于大樣本進一步研究。