浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053)

須瘡又稱羊胡瘡，是一類發(fā)生于患者胡須部位的化膿性毛囊炎和毛囊周?chē)装Y，好發(fā)于20～40歲的青壯年男性[1]。初起皮損多為輕度腫脹的片狀紅斑，隨后在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)毛囊性膿皰或丘疹，中心貫穿毛發(fā)，多孤立散在且數(shù)目不等，患者自覺(jué)灼熱瘙癢，膿皰破后干燥結(jié)痂能自愈，隨之反復(fù)出現(xiàn)新疹，纏綿難愈，呈慢性過(guò)程。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為須瘡主要由金黃色葡萄球菌感染所致，治療上可用鑷子拔除病須，內(nèi)服以及局部選用敏感的抗生素對(duì)癥治療。但因抗生素的不規(guī)范使用使得細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，頑固性須瘡皮損易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)有其獨(dú)特的辨證理論體系，對(duì)控制頑固性須瘡癥狀具有一定優(yōu)勢(shì)。

病因病機(jī)

瘡瘍之病因常為外感六淫、感染邪毒、情志內(nèi)傷等方面。目前眾多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為須瘡主要由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、毒邪侵?jǐn)_所致。但臨床上對(duì)于病程反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的頑固性尋常須瘡，單純使用除濕清熱解毒法效果欠佳。

《外科啟玄》曰：“瘡雖生于肌膚之外，而其根原集予臟腑之內(nèi)[2]。”強(qiáng)調(diào)了臟腑功能失調(diào)是瘡瘍致病的根本要素。須瘡的形成與心、腎、脾胃關(guān)系較為密切。心為陽(yáng)臟屬火，居上焦；腎為陰臟屬水，居下焦。心火下降于腎，則腎水不寒；腎水上升于心，則心火不亢[3]；脾胃屬中焦，心胃同源，心火為母，脾胃為其之子，母病及子，胃熱上炎，環(huán)繞口唇發(fā)而為瘡。

筆者認(rèn)為本病病機(jī)有虛實(shí)兩端：其虛為腎陰虧虛，若腎之水不能滋養(yǎng)，則至心火亢于上，此為因虛致亢，此為虛火；其實(shí)為心火熾盛，熱盛傷陰，此為實(shí)火。二者均可致心火偏盛，心火生胃土，母病及子，故而陽(yáng)明胃經(jīng)熾盛。循經(jīng)上炎，環(huán)口外發(fā)為須瘡。心火煉液為血，營(yíng)血熱盛，熱微則瘡癢，熱盛則瘡?fù)?。故皮損紅、熱、癢、痛。因虛致火者，常表現(xiàn)為五心煩熱，不同程度的盜汗，口干，腰膝酸軟，舌紅苔少脈細(xì)偏數(shù)等陰虛之象，此類患者皮損多為紅丘疹，易反復(fù)，皮膚干燥結(jié)痂，瘙癢較為明顯；因?qū)嵵禄鹫?，常表現(xiàn)為心煩失眠，口舌生瘡，口干喜冷飲，便秘，舌尖變紅苔黃脈數(shù)等心火旺盛之征，患者須瘡紅、熱、痛明顯，伴較多膿皰。

清火養(yǎng)陰湯方義解析

本病病位主要以心、腎、脾胃為主，以清火、養(yǎng)陰為基本治療大法。筆者自擬“清火養(yǎng)陰湯”為基礎(chǔ)方：淡竹葉10g，梔子8g，知母10g，黃柏10g，生地黃20g，白芍30g，茯苓10g，生甘草15g。知母、黃柏滋腎陰瀉虛火；生地入營(yíng)血，歸心腎之經(jīng)，長(zhǎng)于涼血清熱、養(yǎng)陰生津；白芍養(yǎng)血斂陰，以抑肝陽(yáng)，使肝疏泄有度；茯苓具健脾滲濕之功，使陰水得到滋養(yǎng)的同時(shí)而不水泛；梔子、淡竹葉清心瀉火、解毒生津；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明甘草同時(shí)具有糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素樣作用，能用于炎癥治療[4]，故大劑量生甘草不單能調(diào)和諸藥，清熱解毒之力更專。膿皰較劇、舌苔厚膩者，加用薏米仁等利濕之品；皮損瘙癢難忍者，酌情配伍苦參、連翹等以達(dá)涼血止癢之效。皮損疼痛劇烈、心火熾盛者，可加黃連、人中白等泄心火之品。臨床可隨證加減。

驗(yàn)案舉隅

1.驗(yàn)案一

患者，嚴(yán)某，男，55歲，貨車(chē)司機(jī)。反復(fù)口唇周?chē)仔郧鹫?年余，近半月來(lái)尤顯。患者自述三年前連續(xù)熬夜后出現(xiàn)須瘡，服用抗生素后好轉(zhuǎn)，停藥后癥狀反復(fù)，半月前工作勞累后須瘡再發(fā)。癥見(jiàn)口唇周?chē)⒃谒诿状笮⊙仔郧鹫罴吧倭磕摪?，上唇尤盛，中心貫穿毛發(fā)，皮損處瘙癢難忍，面部其余皮膚未見(jiàn)丘疹及紅斑。伴腰膝酸軟、口干多飲、大便偏干，二三日一解，小便尚調(diào)，偶有失眠盜汗、煩躁宜怒。刻下舌紅苔少而淡黃，脈細(xì)數(shù)。診斷：須瘡，證屬陰虛火旺型，治以滋陰降火之法。方藥：知母10g，黃柏10g，生地黃20g，茯苓10g，山藥15g，丹皮10g，肉桂3g，白芍30g，苦參5g，淡竹葉10g，生甘草15g。7劑，水煎，日一劑分二溫服。二診，口唇周?chē)t斑及丘疹減退，自覺(jué)皮損處瘙癢熱痛好轉(zhuǎn)。伴隨諸癥均有好轉(zhuǎn)。舌紅苔薄微黃，脈數(shù)。效不更方，繼服7劑。三診，患者口唇周?chē)鷥H存少量紅斑和丘疹，余癥明顯好轉(zhuǎn)，舌尖稍紅苔薄，方藥去苦參，繼服7劑。停藥后三月隨訪，須瘡未再發(fā)。

按:患者本病發(fā)作多年，且因工作時(shí)常熬夜而反復(fù)發(fā)作，耗傷陰液，致素體陰虛。先天之本虧虛，心火無(wú)以制約，脾胃之陰無(wú)以濡養(yǎng)，虛火上蒸于面口，發(fā)為瘡。腰膝酸軟、口干多飲，失眠盜汗、煩躁易怒，舌紅苔少而淡黃，脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之象，故本病辨為陰虛火旺，治療以滋陰清火，方中知母、黃柏、生地黃、山藥、丹皮、白芍滋陰清熱；淡竹葉清心養(yǎng)陰；茯苓健脾寧心；苦參祛濕瀉濁止癢，此藥中病即止；最后佐以少量大熱之品肉桂，一為以引火歸元，使上浮之虛陽(yáng)回歸故里，二可防寒涼太過(guò)而傷陽(yáng)氣，此為陰中求陽(yáng)的點(diǎn)睛之筆。

2.驗(yàn)案二

患者，于某，男，18歲，高三學(xué)生。反復(fù)唇周丘疹、膿皰一年余，再發(fā)一周?；颊哌M(jìn)入高三以來(lái)，學(xué)習(xí)壓力大，口唇周?chē)霈F(xiàn)炎性丘疹及膿皰，曾予外用藥膏治療，皮損有一定緩解，但是反復(fù)發(fā)作。一周前，須瘡再次發(fā)作。癥見(jiàn)口唇周?chē)p多為膿皰，且數(shù)目較多，紅、熱、痛明顯，部分膿皰已破潰結(jié)痂。伴心煩失眠，偶生口瘡，口燥咽干，便難尿黃。刻下舌紅苔黃膩脈數(shù)。診斷：須瘡，證屬火熱傷陰型，治以清火養(yǎng)陰之法。方藥：知母10g，黃柏10g，生地黃20g，白芍30g，山藥15g，麥冬15g，茯苓10g，薏米仁15g，黃連6g，黃芩10g，人中白10g，淡竹葉10g，梔子8g，蒼術(shù)15g，生甘草15g。二診，患者膿皰已基本消退，仍存少量紅丘疹。伴隨諸癥亦有改善。上方去人中白，繼服7劑。停藥后三月隨訪，須瘡未再發(fā)。

按：患者正處于青春期，加之繁重的學(xué)習(xí)壓力，致其陰陽(yáng)失調(diào)。瘡紅熱痛明顯，并伴心煩口燥，便秘尿黃，舌紅苔黃膩脈數(shù)為一片火熱之象，故本病辨為火熱傷陰之證，此火既有心火，又有胃熱。故用黃連、人中白、淡竹葉、梔子清心養(yǎng)陰；知母、黃柏、生地黃、白芍、山藥、麥冬養(yǎng)陰清熱；黃芩、薏苡仁、蒼術(shù)清中焦之濕熱；茯苓健脾寧心。全方“清、消、補(bǔ)”合用，標(biāo)本兼治。

金黃色葡萄球菌感染引起的尋常須瘡，較為頑固。中醫(yī)善從整體論治，調(diào)和諸臟，辨證施治，靈活用藥，標(biāo)本兼治。筆者從臟腑辨證角度，從心、腎、脾胃出發(fā)，自擬清火養(yǎng)陰湯治療頑固性尋常須瘡。除了藥物治療外，患者還應(yīng)保持心情舒暢，起居有度，正如朱丹溪所言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”另需格外注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，以避免外邪侵襲以致感染復(fù)發(fā)。