上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

乳腺癌是危害居民生命健康的最主要的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居城鄉(xiāng)女性首位[1]。乳腺癌發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今其發(fā)病原因仍待探究。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[2]認(rèn)為 ，攝入過量雌激素、遺傳因素、未生育者、飲食習(xí)慣、年齡、環(huán)境等是導(dǎo)致乳腺癌發(fā)病的主要因素。西醫(yī)治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療等[3]。近年來，中醫(yī)藥在治療乳腺癌方面取得了較好的成績：可以提高機(jī)體免疫力，減少手術(shù)后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；減輕放化療及內(nèi)分泌治療的毒反應(yīng)及副反應(yīng)；減輕患者治療期間出現(xiàn)的乏力、食欲不佳、惡心嘔吐、寐差、便秘或腹瀉等不適，使患者的生存質(zhì)量明顯改善；延長患者的生存時間[4]。中醫(yī)藥在乳腺癌綜合治療中的作用和優(yōu)勢越來越受到關(guān)注。

王中奇老師是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤二科主任，從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤近20年，臨床經(jīng)驗豐富，善于靈活應(yīng)用經(jīng)方，屢獲良效?，F(xiàn)將王中奇老師運(yùn)用小柴胡湯加減治療乳腺癌經(jīng)驗總結(jié)如下。

理論基礎(chǔ)

乳腺癌屬于中醫(yī)學(xué)“乳巖”、“乳石癰”、“乳栗”等范疇。最早記載乳腺癌的中醫(yī)文獻(xiàn)是東晉時期葛洪所著的《肘后備急方》，其中“石癰結(jié)腫堅硬如石，或如大核，色大變，或做石癰不消”、“若發(fā)腫至堅而有根者，名曰石癰”，描述了乳腺癌的癥狀特點。古代醫(yī)家對乳腺癌病因病機(jī)的認(rèn)識主要圍繞在肝氣郁結(jié)、氣血虧虛、沖任失調(diào)、臟腑失調(diào)、正氣虧虛、陰陽失調(diào)和熱毒痰凝等幾個方面，其中尤以肝氣郁結(jié)和沖任失調(diào)的認(rèn)可度為高[5]。

王中奇老師通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者常見精神抑郁或急躁易怒，同時胸脅、脘腹脹滿，口干口苦，胃納不佳甚或不思飲食，大便多不成形。因此認(rèn)為乳腺癌是由于少陽樞機(jī)不暢，肝氣郁而乘脾，郁久化生火熱毒邪所導(dǎo)致。少陽為氣機(jī)升降之樞紐，肝主疏泄，兩者與人一身之氣機(jī)運(yùn)行密不可分。少陽樞機(jī)不利、肝失疏泄所導(dǎo)致的氣機(jī)郁滯與情志失常互為因果。故乳腺癌患者臨床常有精神抑郁，并伴有胸脅、脘腹脹滿，乳房脹痛等癥狀。肝木旺則乘脾土，故出現(xiàn)胃納差、不思飲食，大便不成形的臨床癥狀。氣本屬陽，若氣機(jī)郁滯日久則可化生火熱之邪，表現(xiàn)出口干口苦，急躁易怒。肝郁脾虛又可釀生痰濕，并與氣機(jī)郁化之火熱毒邪相互交結(jié)，形成乳腺癌腫塊。

用藥規(guī)律

基于上述病機(jī)認(rèn)識，王中奇老師認(rèn)為乳腺癌治當(dāng)和解少陽樞機(jī)，疏肝健脾，同時清熱解毒，化痰散結(jié)，方選小柴胡湯。該方由柴胡、黃芩、半夏、炙甘草、人參、生姜、大棗七味藥組成。其中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，能疏肝行氣并配合黃芩清泄火熱毒邪，柴升芩降，和解少陽樞機(jī)；半夏、生姜降逆化痰，散結(jié)消痞；人參、炙甘草、大棗益氣健脾，與柴胡配合，共奏疏肝健脾，抑木扶土之功?！秱摗吩?“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！庇衷唬骸坝胁窈C，但見一證便是，不必悉具?！敝赋鲂〔窈鷾珜τ谏訇柦?jīng)病變的治療不必諸癥均見，這就為小柴胡湯在臨床的廣泛應(yīng)用提供了依據(jù)，該方應(yīng)用于乳腺癌的治療有著顯著的療效。

驗案舉隅

案一：楊某，女，45歲，初診于2018年9月6日。

患者2017年12月體檢發(fā)現(xiàn)左乳外側(cè)1.2×0.8cm大小結(jié)節(jié)，于12月20日行保乳手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為左乳分泌型癌，免疫組化：ER(+)，PR(+),HER2(+)。2017年12月28日起至2018年8月止行EC方案(法瑪新130mg+CTX800mg，D1)化療4次，序貫P方案(紫杉醇270mg，D1)化療4次。期間于2018年6、7月行放療25FX。并予法樂通60mg，每日1次維持治療，為求中醫(yī)藥治療至王師處就診?？滔拢荷袂殁缛唬睙?、口干口苦、兩脅脹滿，晨起喜嘔，不欲飲食，大便調(diào)，夜尿頻數(shù)。舌淡胖，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：左乳分泌型癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：乳癌病。辨證：肝郁脾虛證。治法：和解少陽，疏肝健脾，清熱解毒。方用：小柴胡湯加減。處方：太子參15g，黃芪15g，白術(shù)12g，茯苓15g，柴胡12g，郁金15g，半夏12g，白芍15g，黃芩12g，甘草6g，關(guān)黃柏9g，梔子9g，雞內(nèi)金12g，炒谷芽30g，炒麥芽30g。14劑，每日1劑，水煎服。

二診(2018年9月20日)：患者神情自然，訴潮熱好轉(zhuǎn)明顯，口干口苦已除，胃納一般，厭食油膩，二便自調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。予原方加蛇莓30g，六神曲15g，山楂15g。14劑，每日1劑，水煎服。

三診(2018年11月20日)：患者來診時喜笑顏開，一般情況可，舌暗，苔薄白，脈細(xì)。予原方加丹參30g。后患者于門診隨訪，無明顯不適主訴，病情穩(wěn)定。

案二：陸某，女，47歲，初診于2018年7月5日。

患者2017年6月30日行左乳腺保乳根治術(shù)，術(shù)后診斷為左乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ-Ⅲ級。腫塊大小1.8×1.5×1.3cm；免疫組化：ER(-)，PR(-)，HER2(-)。術(shù)后行化療AC方案4次，序貫P方案化療4次。2017年10月12日復(fù)查胸部CT示：右肺上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑3mm，左側(cè)斜裂胸膜結(jié)節(jié)狀增厚。至王師處求治。刻下：性情急躁，現(xiàn)心煩喜嘔，乏力，時有潮熱，汗出，夜寐差，胃納可，大便質(zhì)稀，每日二至三次，小便調(diào)，舌淡苔薄黃，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：左乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ-Ⅲ級術(shù)后。中醫(yī)診斷：乳癌病。辨證：肝郁脾虛證。治法：和解少陽，疏肝健脾，清熱解毒，養(yǎng)陰生津。方用：小柴胡湯加減。處方：太子參15g ，生黃芪30g，南北沙參各15g，柴胡12g，甘草9g ，制半夏12g，赤芍15g，郁金15g，黃芩12g ，土茯苓30g ，蛇六谷30g ，蛇莓30g，丹皮12g，梔子9g ，五味子6g，酸棗仁15g，火麻仁30g，炒谷麥芽各30g。14劑，每日1劑，水煎服。

二診(2018年7月19日)：心煩好轉(zhuǎn)，無嘔惡，潮熱、睡眠明顯改善，時有干咳，晨起明顯，納可，大便每日一次，較前成形，小便調(diào)，舌淡苔薄，脈細(xì)。予原方加射干9g，桔梗9g。14劑，每日1劑。

三診(2018年9月24日)：患者諸癥悉平，唯偶有腹部脹滿。予原方去射干、桔梗，加枳殼15g，木香9g?；颊叽撕蟛∏榉€(wěn)定，無明顯不適主訴。

按：乳腺癌患者常見精神抑郁或急躁易怒，以及胸脅、乳房、脘腹脹滿、口苦、嘔惡等肝氣郁結(jié)，氣郁化火，少陽樞機(jī)不利之證候，并可見納差、便溏、乏力的脾虛表現(xiàn)。因此王中奇老師認(rèn)為乳腺癌以少陽樞機(jī)不利，情志失調(diào)，肝郁乘脾為本；氣機(jī)郁滯所化生之火毒熱邪，以及脾虛運(yùn)化失常所釀生之痰濕為標(biāo)。故上述兩例乳腺癌患者均投以小柴胡湯加減。脾虛較重者加生黃芪、白術(shù)助原方之太子參益氣健脾，并配合雞內(nèi)金、炒谷麥芽開胃助運(yùn)。氣滯與火毒、痰濕交結(jié)，形成癌腫，并可影響血液正常運(yùn)行，出現(xiàn)瘀血?？紤]柴胡疏肝行氣活血力單，故加郁金，或可改白芍為赤芍以助柴胡活血行氣，再以梔子、黃柏、丹皮、蛇莓等諸多藥物結(jié)合原方之黃芩清熱解毒。在健脾化痰的同時，以蛇六谷等助原方之半夏化痰散結(jié)。郁熱熾盛，耗傷津液則加南北沙參、五味子等清熱生津。如此少陽樞機(jī)得利，肝氣調(diào)達(dá)，脾胃運(yùn)化及氣血運(yùn)行如常，則火毒、痰濕、瘀血皆無處可聚，乳腺癌腫無處可生，為術(shù)后患者健康保駕護(hù)航。