指導韓政

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院(上海，200437)

海派丁氏內科傳人韓哲仙，對肝炎、肝硬化、肝癌、腹水、膽道疾病等有其獨到見解與治療手段。繼發(fā)于肝硬化、肝炎、肝癌等疾病之后的出血性疾病又可稱之為肝病血證?，F(xiàn)將韓氏治療肝病血證經(jīng)驗介紹如下。

對肝病血證的認識

1.病因病機分析

韓老認為肝病血證與熱、瘀、虛三者有關，且三者互為因果，層層遞進，相互纏繞。血液穩(wěn)固于脈絡之內離不開五臟和調，氣血平和。肝病早期往往由于濕熱內蘊或肝郁化火導致血熱迫血妄行，血溢脈外而出血。隨著病程的進展出現(xiàn)瘀血內停，或形成痞塊于脅下，阻礙血絡，血不行經(jīng)，改道溢出而出血。最終出血量過多，血去氣傷，以致氣虛固攝乏權而再次血溢，加重出血。其中氣虛行血無力，正虛血滯加重瘀血的形成；出血后氣陰兩傷，陰液不足，無以制陽，虛火上炎又可再次迫血妄行?？梢姛?、瘀、虛三者循環(huán)交替致病，故肝病血證反復發(fā)作，纏綿難愈。治療時必當緊扣三者關系，辨清熱、瘀、虛孰輕孰重，孰先孰后，分層解析后下藥。

2.現(xiàn)代醫(yī)學認識

肝病血證相當于繼發(fā)于肝炎、肝硬化、肝癌后的出血性疾病。常見的有上消化道出血，痔瘡出血，牙齦出血，皮膚黏膜出血等疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學認為肝病后期肝硬化脾功能亢進，導致血小板破壞增多，血小板減少為出血的首要病因。加之肝硬化后門靜脈高壓，食道胃底靜脈曲張，痔靜脈曲張容易發(fā)生上消化道出血及痔瘡出血[1]，此為其解剖特點。其次肝病患者肝功能損傷，影響雌激素滅活，在體表形成蜘蛛痣，中醫(yī)學仍舊歸為血證論治。此外肝病患者體內蛋白質凝血因子生成不足，亦可加重其出血傾向。

3.辨證分型及表現(xiàn)

血熱妄行證 起病急，常有情緒激動、過食辛辣等誘發(fā)因素。出血量多，色鮮紅?？诳视?，面紅目赤，便干臭穢，煩躁易怒。舌紅苔黃，脈數(shù)。

瘀血阻絡證 起病較緩，因勞誘發(fā)多見，出血量少，色暗，脅下脹痛，夜間尤甚，或腹部包塊固定，推之不移，面色黧黑，肌膚甲錯，口唇暗紫，腹部青筋外露，或下肢青筋脹痛。舌紫暗，脈細澀結代。

正虛不固證 出血隱匿，時輕時重，出血色淡，量少質稀，病患神疲乏力，氣短聲低，面色蒼白，頭暈，心悸。舌淡，脈細無力。

治療經(jīng)驗

韓老治療該病緊扣肝病在先為因、出血在后為果的特點。勿忘肝病乃其因，并非一謂止血，也并非一謂治肝。其診治經(jīng)驗體現(xiàn)在如下三方面。

1.立足肝、脾、腎三臟

肝為罷極之本，藏血，主疏泄。飲食辛辣，或外邪入侵，或久病內傷陰血，或七情不節(jié)導致疏泄太過，肝氣肝陽失制，化熱化火，煽動血液妄流而出血。治當清肝瀉火，涼血止血。藥用寒涼，味用酸苦，法用清和。另腎為先天之本，脾為后天之本。韓老認為在治療肝病血證時必當滋補脾腎二臟。脾為氣血生化之源，脾氣充足，一可衛(wèi)外有力，抵御外邪入肝，二有充足正氣，固攝血液之意，三能化生血液，以補不足。故當補脾益氣。同樣，腎為先天之本，內藏元陰元陽。腎水腎氣充沛可以制約肝氣肝陽亢盛太過，乃滋水涵木之意。腎主骨，骨生髓，補腎尚能補骨生髓，化生血液。肝腎同源，補腎即是補肝，補肝亦是養(yǎng)肝，養(yǎng)肝從治療肝病血證的角度來說就是從根源入手，調整肝臟功能，治本之意。

2.注重氣、血、精調治

肝病血證的起病、進展與轉歸與氣、血、精三者密不可分。氣是構成人體和維持人體生命活動的基礎物質。氣的充沛與否全賴脾腎二臟的充養(yǎng)。氣具有推動、防御、固攝、氣化作用，有氣能行血、氣能固表、氣能攝血、氣能化血之說。在肝病血證的不同階段對氣的調治不同。急性出血期當降氣平?jīng)_，益氣固脫；恢復期當發(fā)揮其防御作用，培補正氣，以防外邪入侵；平穩(wěn)期當行氣化瘀。肝具有調節(jié)血量的生理功能。肝不藏血則肝血不足，升泄太過致出血，又血得熱則行，得寒則凝，而熱太過則血熱出血，寒太甚則凝結成瘀。如何在治療過程中把握寒熱之度乃是要點。急性出血期當止血涼血；恢復期當和血養(yǎng)血；平穩(wěn)期當補血行血。腎藏精，精是人體各種功能的基礎。韓老治療肝病血證重視精的培補，精能化氣，精能化血，切不可忘。

3.活用清、和、補三法

韓老根據(jù)肝病血證不同病程選取不同治法。在急性出血期邪熱亢盛，迫血妄行之時選用清法，涼血止血，清熱瀉火，直擊病機要害，控制出血。選用清熱藥時，顧及肝體陰而用陽，往往不選用苦寒傷陰之黃連、黃芩、黃柏，而選用有育陰之效的茅根、蘆根、生地、竹茹、玄參等，謂“養(yǎng)陰即是降火”。和法乃言通過調和臟腑、氣血使之平復。故在恢復期、平穩(wěn)期運用和法。和其氣血，和其營衛(wèi)，和其臟腑。氣亂則血亦隨之舞，取香附、郁金、枳實來行氣解郁。衛(wèi)虛則營不自守，以甘草、白術、沙參、白芍最宜，益衛(wèi)和營使營血自守于脈內。后期以預防復發(fā)為要務，調和肝脾，調和營衛(wèi)，一貫煎加減少佐柿蒂。補法是通過補益滋養(yǎng)人體氣血、陰陽來增強臟腑功能的一種治法。運用補法一則強肝，二則益氣，三則養(yǎng)血。強肝者，枸杞、肉蓯蓉、巴戟天、肉桂，配伍時涼藥為先少佐熱藥。益氣者，白術、茯苓、黃芪、沙參。養(yǎng)血者，當歸、熟地、白芍。清、和、補三法靈活運用，多管齊下，把握各個環(huán)節(jié)，可見韓老機圓法活。

用藥特色

韓老處方時喜用藥對，從配伍中凸顯其用藥之巧妙。治療肝病血證，止血、育陰、消癖、調氣是其常用四法。并根據(jù)不同病理選用不同手段進行治療。在急性期以止血為主，血止之后進入平穩(wěn)期，以育陰、消癖從根源入手治療其本?；謴推趧t調氣，預防復發(fā)為其主要目的。

1.止血—清熱與涼血并行

蘆根，甘、寒，有清熱生津，除煩止嘔之效；藕節(jié)，澀、平，有止血散瘀之功，《藥性論》言藕節(jié)“主吐血不止及口鼻并皆治之”。二藥相伍清熱涼血，散瘀止血，對于肝病血證急性出血期邪熱迫血妄行者尤佳。竹茹能清胃止嘔，善治胃熱嘔吐，《名醫(yī)別錄》稱其“主治嘔啘，溫氣寒熱，吐血崩中，溢筋”，可見其尚能止吐血；地榆酸寒，長于涼血止血，《本草求真》稱其“性主收斂，即能清降，又能收澀，則清不慮其過泄，澀亦不慮其或滯，實為解毒止血藥也”。二藥相伍清熱涼血，收斂止血，常治吐血、便血等諸癥。敗醬草，清熱解毒，祛瘀止痛；茜草涼血止血。二者相用清熱涼血，活血止血，通經(jīng)止痛，可用于熱入營血，煉血為瘀者。清熱治其本，止血醫(yī)其標，祛瘀療其果。

2.育陰—養(yǎng)陰與滋腎相伍

沙參，益氣養(yǎng)陰；杜仲，補肝腎，強筋骨。二藥相伍，養(yǎng)陰滋腎，強肝補內，為滋水涵木之常用藥對。石斛養(yǎng)陰清熱，益胃生津，尚有養(yǎng)肝明目功效；制首烏補益精血，固腎強肝，《本草綱目》稱“此物氣溫味苦澀?？嘌a腎，溫補肝，澀能收斂精氣，所以能養(yǎng)血益肝”。二藥相伍養(yǎng)陰清熱，補益精血，固腎強肝，在肝病血證恢復期常用其滋補。枸杞子能補肝腎，明目，為滋補肝腎養(yǎng)血補精良藥；補骨脂，補腎助陽。二藥相伍一陰一陽，陰陽互根為用，滋補肝腎。韓老指出，此類藥運用時陰藥劑量往往多于陽藥，因顧及肝為剛臟，熱為病因，故水必多于火也。

3.消癖—活血與軟堅合用

丹參涼血活血，《重慶堂隨筆》稱：“丹參，降而行血，血熱而滯者宜之。”鱉甲，滋陰軟堅散結為治癥瘕痞塊要藥。二藥相伍活血化瘀，軟堅散結，對于肝病血證脅下痞塊，兩脅脹痛者尤為適宜，又兩藥皆寒，用于陰虛內熱者可謂直中要害。紅花辛溫，活血通經(jīng)，祛瘀止痛，能活血消癥止痛；牡蠣軟堅散結，收斂固澀，《本草備要》稱“咸以軟堅化痰，消瘰疬結核，老血疝癥”。二藥相伍活血化瘀，軟堅消癥，善治腹中痞塊，腹痛便血者。當歸活血止痛，《日華子本草》稱“破惡血，養(yǎng)新血及主癥瘕，腸胃冷”；地鱉蟲破血逐瘀消癥，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱“主心腹寒熱洗洗，血積癥瘕，破堅下血閉”。二者相伍，善治腹中寒凝血瘀之腹痛癥瘕。

4.調氣—益氣與行氣協(xié)同

黃芪具補氣升陽，益衛(wèi)固表功效，為治脾不統(tǒng)血之要藥；枳殼理氣消脹，《本草綱目》云枳殼：“大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消，氣通則痛刺止，氣利則后重除?！倍幭辔椋谎a一利，可防氣補太過，氣滯于內，又可下氣行氣，推行血液。黨參補中益氣，生津養(yǎng)血；香附疏肝理氣，《本草正義》稱“香附辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結為病”，又《本草綱目》云其“乃氣病之總司”。二藥相伍，補氣養(yǎng)血，生津利氣，補中有消，疏中有補，一補一行通利氣機。山藥益氣養(yǎng)陰，補脾益腎，本藥甘平，無溫燥之弊；佛手疏肝解郁，理氣和中，《滇南本草》稱其“補肝暖衛(wèi)，止嘔吐……利中行氣”。二藥相伍益氣行氣生津，對于陰虛內熱，中氣不足者尤為適宜，且能長服。

典型病案

蔡某，男，30歲。1985年7月4日就診。“牙齦出血半年余”，春節(jié)期間飲食不當，牙齦出血。半年間齒齦出血綿綿不絕，夜臥尤多。面色萎黃無華，頭暈目眩，神疲乏力。追問病史，1980年8月患病毒性肝炎，1982年10月因斗毆，脾臟破裂行脾切除術，術中發(fā)現(xiàn)肝硬化，少量腹水，術后經(jīng)治已愈。目前丙氨酸氨基轉移酶(ALT)正常，乙肝表面抗原(HbsAg)(+)，血小板(PLT)34×109/L。西醫(yī)診斷：肝硬化。中醫(yī)診斷：肝病血證——正虛不固，營血失斂證。治則：益氣攝血。處方：太子參12g，北沙參12g，黨參12g，麥冬9g，川石斛9g，生地12g，當歸9g，茜草15g，赤芍9g，白芍9g，丹皮9g，丹參9g，墨旱蓮9g，女貞子9g，藕節(jié)30g，白茅根30g。每日一帖，經(jīng)治療一月牙齦出血明顯減少，精神轉振。調治近年，PLT保持在70～80×109/L，齦血止。

按：患者雖正值而立之年，本應氣血充盛。肝炎，肝硬化，脾破裂手術導致正氣虧虛，固攝乏權，營血失守。處方以太子參、沙參、黨參三參益氣，當歸、生地、赤白芍乃四物湯之意以補血養(yǎng)血。丹皮、丹參涼血活血和血，佐以二至丸滋陰養(yǎng)血止血。藕節(jié)、白茅根涼血止血。全方補益氣血為大法，為顧及肝體陰而用陽，以麥冬、石斛來體現(xiàn)柔肝之意，可謂巧妙。