指導(dǎo)張劍華張重華

上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海,201499)

臨床上很多腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、喉源性咳嗽、分泌性中耳炎、鼻-鼻竇炎等疾病，在兒童患者群體往往以兩種以上合并發(fā)作，有的采取手術(shù)治療方案。我們?cè)谂R床發(fā)現(xiàn)，此類疾病其實(shí)不用手術(shù)，因?yàn)殡S著兒童年齡增大、免疫力逐漸增強(qiáng)，這類疾病癥狀會(huì)逐漸減輕或消失。老師把這類疾病稱為“兒童上氣道綜合癥”。老師還說，腺樣體肥大和過敏性鼻炎、鼻竇炎與兒童多動(dòng)癥似乎存在著某種關(guān)聯(lián)。我個(gè)人的臨床診療也印證了老師這一說法。這些兒童患者中有相當(dāng)部分是手術(shù)后復(fù)發(fā)求治中醫(yī)治療的[1]，采用扶正固本法治療效果頗佳。

病案舉隅

1.腺樣體肥大合并扁桃體炎、過敏性鼻炎案一

凌某某， 4歲半，患兒睡覺時(shí)打鼾4個(gè)月。曾到過4家正規(guī)醫(yī)院就診，診斷為兒童腺樣體重度肥大，分別應(yīng)用抗生素、霧化吸入、免疫調(diào)節(jié)劑等多種治療，療效不佳，反復(fù)發(fā)作并逐步加重，建議手術(shù)治療，但家長(zhǎng)擔(dān)心全麻副作用，希望保守治療，遂來求治中醫(yī)。詢問既往史：孩子幼兒時(shí)有慢性濕疹，現(xiàn)在基本上恢復(fù)，但近2年經(jīng)常有“感冒”，而且每次輸液、用抗生素等療效都不好，每次發(fā)作要持續(xù)半月以上，有時(shí)還合并有咳嗽。查體：鼻腔黏膜和下鼻甲蒼白水腫，鼻腔內(nèi)大量水樣分泌物，咽扁桃體II度腫大，符合典型過敏性鼻炎和扁桃體肥大表現(xiàn)。腺樣體CT顯示腺樣體腫大90%。血常規(guī)檢查：無異常。過敏原檢查，總IgE：>200，粉塵螨抗體：1.7。舌淡苔薄白，脈細(xì)緩無力。西醫(yī)診斷：上氣道綜合癥(腺樣體肥大，合并扁桃體肥大，過敏性鼻炎)。中醫(yī)診斷：鼻窒病。辨證屬表虛不固，肺脾氣虛，痰濁凝結(jié)，治以固表益衛(wèi)，益肺健脾，化痰散結(jié)。處方：炙黃芪10g，太子參6g，白術(shù)6g，防風(fēng)3g,辛夷3g，白芷3g，茯苓6g,甘草3g,陳皮6g,法夏6g,玉米須6g，浙貝母6g，僵蠶3g。7劑，每日1劑，400mL水煎濃縮取汁100mL，每次50mL,分早晚2次溫服。治療1周后復(fù)診,打鼾癥狀明顯減輕。以上方為基礎(chǔ)加減治療1個(gè)月后，癥狀完全緩解，用補(bǔ)中益氣顆?；蛴衿溜L(fēng)顆粒，每次半包，每日2次，鞏固治療。在第2個(gè)月感冒后有輕微反復(fù)，隨著感冒的控制，癥狀很快消失。治療3個(gè)月后復(fù)查腺樣體肥大縮小到60%，無打鼾癥狀，繼續(xù)鞏固治療中，病情穩(wěn)定無反復(fù)。

2.腺樣體肥大合并過敏性鼻炎-鼻竇炎案二

鄧某某, 6歲，睡眠打鼾，呼吸不暢3個(gè)月?；純?年前因睡眠打鼾，呼吸不暢，診斷為腺樣體肥大，經(jīng)藥物治療無效，在某醫(yī)院行腺樣體切除。術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)反復(fù)睡眠打鼾，呼吸不暢“感冒”癥狀，輸液、口服藥物一直不能完全緩解。近1個(gè)月出現(xiàn)夜間打鼾加重，鼻塞，頭痛，在藥物治療無效的情況下，醫(yī)生建議二次手術(shù)，家長(zhǎng)拒絕，尋求中醫(yī)治療。查體：鼻中隔略偏曲，鼻腔通氣差，鼻黏膜鼻甲充血腫脹明顯，分泌物粘稠色偏黃；咽扁桃體I度腫大。腺樣體鼻竇CT：顯示腺樣體腫大85%，雙側(cè)上頜竇、篩竇炎。血常規(guī)檢查：無異常。過敏原檢查，總IgE：>200，粉塵螨抗體：2.0。舌淡苔薄黃，脈濡細(xì)。西醫(yī)診斷：上氣道綜合癥(腺樣體肥大合并過敏性鼻炎、鼻炎-鼻竇炎)。中醫(yī)診斷：鼻淵病，辨證屬肺脾氣虛，痰熱阻竅。治以健脾益肺固衛(wèi)，清熱化痰開竅。處方：生黃芪10g，白術(shù)6g，防風(fēng)3g,辛夷3g，白芷3g，茯苓6g,甘草3g,陳皮6 g,法夏6g,天花粉10g，黃芩6g,炙百部9g，炙枇杷葉9g，浙貝母6g，炙雞內(nèi)金6g。14劑，每日1劑，400mL水煎濃縮取汁100mL，每次50mL,分早晚2次溫服。治療1個(gè)月，復(fù)診病情明顯減輕，第3個(gè)月，有發(fā)熱、流黃涕后病情有輕度反復(fù)，加入蒲公英、金銀花、連翹后，打鼾癥很快緩解，以上方為基礎(chǔ)加減治療治療6個(gè)月，腺樣體縮小至45%，孩子無不適癥狀，予以鞏固治療，病情穩(wěn)定。

3.過敏性鼻炎合并喉源性咳嗽案三

高某某，男，11歲，反復(fù)雙側(cè)交替性鼻塞5年，伴鼻癢，噴嚏，流清水涕，咽癢咳嗽，早晚發(fā)作甚，有明顯季節(jié)性，秋冬多發(fā)。家長(zhǎng)訴因噴嚏咳嗽劇烈，常常小便失禁。檢查示雙鼻黏膜淡紫，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：上氣道綜合癥(過敏性鼻炎合并喉源性咳嗽)。中醫(yī)診斷：鼻窒，證屬肺氣虛弱，風(fēng)邪上犯，瘀阻鼻竅。治擬益氣固表，祛風(fēng)通絡(luò)，利咽開竅。處方：黃芪15g,炒白術(shù)12g,防風(fēng)9g,蟬衣9g,仙靈脾12g，山萸肉9g， 丹皮9g，煅牡蠣15 g,當(dāng)歸6 g,桔梗4.5g, 生甘草3g，化橘紅6g。14劑，每日1劑，400mL水煎濃縮取汁100mL，每次50mL,分早晚2次溫服。二診：上方連服2周，癥狀好轉(zhuǎn)，上方生甘草改為炙甘草，用量不變，14劑，用法同前。加減共治療2個(gè)月，未見反復(fù)。

4.急性化膿性鼻竇炎合并支氣管肺炎案四

李某某，男，11歲，自小體質(zhì)差，經(jīng)常感冒發(fā)熱。本次感冒后反復(fù)發(fā)熱(37℃～38℃)、咳嗽20多天，伴鼻塞流黃清涕，頭重頭脹感，舌淡紅、苔白厚，脈細(xì)略數(shù)。在某醫(yī)院曾用青霉素、慶大霉素肌注，并服清熱止咳中藥，效果欠佳。檢查：雙下鼻甲明顯紅腫，用鹽酸賽洛唑啉棉條收縮鼻甲后見雙中鼻道有膿性分泌物，左鼻底部有黃清色黏涕，雙上頜竇投影區(qū)壓痛，口咽部無明顯充血，雙側(cè)扁桃體無紅腫。血分析：WBC 11．6×109/L。胸片提示：肺紋理增深。西醫(yī)診斷：上氣道綜合癥(急性化膿性上鼻竇炎合并支氣管肺炎)，中醫(yī)診斷：鼻淵，證屬肺脾氣虛，肺失宣降，痰濕壅積。治宜益肺健脾，清熱宣肺，祛濕化痰。處方：炙黃芪15g，炒白術(shù)12g，炒荊芥10g,牡丹皮9g，紅藤10g,魚腥草10g 天竺黃、茯苓、雞內(nèi)金各10g，炙枇杷葉10g、炙百部10g，化橘紅10g,生石膏10g。5劑，每日1劑，400mL水煎濃縮取汁100mL，每次50mL,分早晚2次溫服。二診：鼻塞減輕，仍流涕較多，咳嗽，偶有低熱，舌脈同前。在前診基礎(chǔ)上加強(qiáng)宣肺化痰。處方：加紫菀10g，法半夏10,苦杏仁6g，太子參15g。5劑，用法同前。三診：熱退，咳嗽基本消失，仍鼻塞流黃清涕，舌尖紅、苔白，脈細(xì)。風(fēng)邪已散，肺脾之氣初復(fù)，宜補(bǔ)益肺脾、化痰祛濕。處方：炙黃芪15g，炒白術(shù)12g，牡丹皮9g，紅藤10g,魚腥草10g，天花粉10g，麥冬、白芍各9g，苦杏仁6g，葦莖10g。7劑，用法同前。四診：仍有少許鼻塞流涕，舌淡紅、苔白，脈細(xì)。檢查：雙下鼻甲稍大及充血，未見明顯膿性分泌物。正氣充實(shí)，邪氣漸退，續(xù)以托里排膿、化痰通竅法。處方：黃芪15g，太子參12g，白術(shù)、皂角刺12g、雞內(nèi)金6g，辛夷花6g，白芷6g，紅藤10g，魚腥草10g，天花粉10g，麥冬、白芍各9g， 7劑，用法同前。后續(xù)以補(bǔ)中益氣顆粒調(diào)理，每次1袋，每天2次，口服1個(gè)月，穩(wěn)定未再?gòu)?fù)發(fā)。

病案分析

上述案例一、二中兩個(gè)患兒都是因?yàn)橐归g打鼾，睡眠不好，張口呼吸，診斷為腺樣體肥大，在多家醫(yī)院都主張手術(shù)治療。實(shí)際上兩個(gè)患兒的病因都是過敏導(dǎo)致的。第一個(gè)患兒沒有手術(shù)治療，通過中藥調(diào)理，恢復(fù)得很快，也很穩(wěn)定。第二個(gè)患兒，做了腺樣體切除術(shù)，沒有進(jìn)行有效病因干預(yù)，很快又復(fù)發(fā)了，而且感染控制也不理想，提示患兒的免疫功能低下。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兒童腺樣體肥大與肺脾氣虛，痰濁凝結(jié)有關(guān)。鼻咽為清空之竅，為肺所主。肺主氣，主衛(wèi)外，肺氣充沛，氣機(jī)宣暢，則清竅利。脾為氣血生化之源，后天之本，脾氣健旺，升清降濁，則清竅通利。若肺脾氣虛，則痰濕內(nèi)生，凝結(jié)成塊，阻滯清竅，引起腺樣體肥大為主的種種病癥。因此，在治療方面，老師主張以中醫(yī)辨證論治為主，一般以益氣健脾，化痰散結(jié)為要，常用玉屏風(fēng)散(黃芪、白術(shù)、防風(fēng))合六君子湯(太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、法夏)合貝母瓜蔞散(瓜蔞皮、浙貝母、天花粉、茯苓、桔梗、甘草)扶正固本為基礎(chǔ)方，并根據(jù)伴并發(fā)病癥加減，一般在服藥10劑以上時(shí)就能取得減輕癥狀的明顯效果，堅(jiān)持2個(gè)月左右的治療，往往可以取得更佳的療效，?？墒勾蝼?、磨牙、睡眠不寧、食欲差、鼻塞、耳悶、聽力、鼓室積液、咽癢咳嗽、容易感冒等諸多癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消除，從而免于手術(shù)之創(chuàng)。

病案三患者過敏性鼻炎合并喉源性咳嗽，都屬于過敏性疾病，老師常用扶正止鼽湯治療。檢查見雙鼻黏膜淡紫，有血瘀，在扶正止鼽湯基礎(chǔ)上加用活血藥物當(dāng)歸。生甘草性平，偏于補(bǔ)氣祛痰，炙甘草性溫，補(bǔ)脾和胃作用更好，二診后改為炙甘草。本例連服中藥1個(gè)月，癥狀基本控制，鼻甲縮小，咳嗽、小便失禁止，舌脈平，予玉屏風(fēng)沖劑每日2次，每次1包，以鞏固療效。

病案四急性化膿性鼻竇炎合并支氣管肺炎，多見肺經(jīng)風(fēng)熱及膽腑郁熱證，大量應(yīng)用清熱解毒宣肺化痰之品應(yīng)該完全正確。但本例患者體質(zhì)較差，病初曾用大量抗生素仍未退熱，結(jié)合其面色、胃納、舌脈及鼻涕色澤等全身與局部癥狀， 已非肺經(jīng)風(fēng)熱或膽腑郁熱， 正虛邪實(shí)之候顯見，氣虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。故初診即用太子參、黃芪以鼓舞正氣，甘溫除熱；配合石膏、紫菀、法半夏、苦杏仁、百部宣肺清熱、止咳化痰，以扶正祛邪。時(shí)值初春，加之病程較久、病勢(shì)纏綿，舌苔色白質(zhì)厚，此為濕濁為患，故以天竺黃、白術(shù)化痰祛濕。小兒為純陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，治療后期酌加白芍、麥冬柔肝養(yǎng)肝，助正氣恢復(fù)，從而避免了虛虛實(shí)實(shí)之錯(cuò)，使患者邪去不傷正。

心得體會(huì)

基于以上案例，老師歸納該類疾病特點(diǎn)。

(1)兒童是一個(gè)特殊群體，其發(fā)病有自身特點(diǎn)。兒童上氣道綜合癥包括腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、過敏性鼻炎、喉源性咳嗽、分泌性中耳炎、鼻-鼻竇炎等一系列疾病，這些疾病往往兩種以上同時(shí)發(fā)作[2- 4]。

(2)只有腺樣體肥大(咽扁桃體肥大)而沒有腭扁桃體肥大，就一定存在鼻病，是鼻病引起了腺樣體肥大。腺樣體肥大與腭扁桃體肥大同時(shí)存在，有二種可能，生理性肥大或合并感染因素(鼻病，或上呼吸炎癥反復(fù)發(fā)生)。如果有鼻病，治好鼻病腺樣體肥大才可能治愈。腺樣體肥大容易導(dǎo)致兒童的分泌性中耳炎。6歲前，盡可能考慮不要采用手術(shù)切除腺樣體肥大[5]。

(3)大多有明確的藥物或食物過敏史，家族史陽(yáng)性，如濕疹、蕁麻疹、哮喘、過敏性鼻炎等等，過敏原檢查，總IgE和粉塵螨抗體多為陽(yáng)性。

(4)此類患者大多具有體質(zhì)差，發(fā)育不良，多汗，容易感冒，挑食，多動(dòng)(抽鼻、眨眼、吭喀發(fā)聲等等)特征，個(gè)別有脫發(fā)、記憶力減退、耳鳴耳聾等早衰癥狀。

(5)發(fā)病頻繁，遷延難愈。主訴較多，涉及多個(gè)五官孔竅。手術(shù)能夠短期緩解部分癥狀，很快恢復(fù)至原來發(fā)病狀態(tài)。

老師認(rèn)為這類患兒由于先天稟賦不足，后天脾胃失養(yǎng)所致，肺氣虛而表衛(wèi)不固，脾氣虛而運(yùn)化失司，腎氣虛則發(fā)育遲緩，以反復(fù)感冒，反復(fù)誘發(fā)哮喘，濕疹，氣短自汗，咳嗽無力，神疲懶言，形瘦納呆，面白少華，大便溏瀉，夜尿頻多，舌淡，苔薄白，脈細(xì)軟為常見癥狀。因此，扶正固本為主治療以腺樣體肥大為代表的兒童上氣道綜合癥有充分依據(jù)。至于補(bǔ)肺、健脾、固腎在治療中的占比，根據(jù)實(shí)際情況而定。老師常用扶正固本的基礎(chǔ)方劑，補(bǔ)肺常用玉屏風(fēng)散，健脾常用四君子湯，固腎常用腎氣丸。隨證加減如下：鼻塞、清涕(鼻炎)，加川芎、白芷、石菖蒲；流濁涕(鼻竇炎)，加皂角刺、敗醬草、魚腥草、冬瓜子；耳內(nèi)脹悶閉塞、聽力差(非化膿性中耳炎)，加柴胡、澤瀉、車前子、石菖蒲；咽癢而咳(咽炎)，加蟬蛻、僵蠶、桔梗、訶子；咽喉疼痛(咽炎或扁桃體)，加牛蒡子、射干、桔梗、薄荷；食欲差，加砂仁、雞內(nèi)金、神曲、炒麥芽；大便溏薄，改用炒白術(shù)，重用茯苓，酌加薏苡仁；大便秘結(jié)，加瓜蔞仁、火麻仁、柏子仁；小便多或遺尿，加益智仁、山藥；長(zhǎng)期低熱，加丹皮、地骨皮；郁熱證加桑白皮、地骨皮；氣滯血瘀證，加郁金、丹參、川芎等；睡眠差，心情煩躁，加夜交藤、合歡米、佛手、淮小麥等。

老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，兒童上氣道綜合癥完全能夠通過保守方法治愈，但他絕不排斥手術(shù)療法，一旦患兒短期內(nèi)免疫力無法得到根本改善，而病情發(fā)展迅速嚴(yán)重影響發(fā)育、生活，急則治其標(biāo)，可以手術(shù)方法延緩或推遲病情進(jìn)展，同時(shí)繼續(xù)中藥調(diào)節(jié)免疫力。免疫力調(diào)節(jié)并非是一朝一夕的事，因此指望中藥短時(shí)間內(nèi)增強(qiáng)患兒免疫力是不現(xiàn)實(shí)的。比如治療腺樣體肥大，中藥在很大程度上只是將肥大的腺樣體有所縮小，從而減輕或消除各類癥狀(有效的最重要指征是必須解決打鼾的問題，只要不打鼾，其他癥狀也就容易解決了)，最終由于兒童身體免疫功能的增強(qiáng)，平時(shí)注意預(yù)防感冒，以及隨著年齡的增大與腺樣體的自然萎縮，免于手術(shù)切除之苦。如果期間由于感冒等原因使癥狀有所復(fù)發(fā)，則再予繼續(xù)治療，仍將再次取得很好的療效，慢性扁桃體炎、鼻炎-鼻竇炎、喉源性咳嗽和分泌性中耳炎的治療也是如此。個(gè)人認(rèn)為，這就是中醫(yī)異病同治的精髓所在。