區(qū)浩林

廣東省江門市中心醫(yī)院麻醉科(江門529000)

尿路結(jié)石是臨床就診率較高的泌尿系統(tǒng)疾病之一，臨床常表現(xiàn)為腎臟積水、感染、疼痛等，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)腎絞痛，給患者的工作和生活造成嚴(yán)重影響[1]。尿路結(jié)石的治療措施很多，以往多選取開放手術(shù)治療，雖然可以取得一定的治療效果，但是創(chuàng)傷較大、失血量較大、恢復(fù)速度較慢，并不適合所有患者[2]。近年來伴隨輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，尿路結(jié)石治療日益趨于微創(chuàng)化，而輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)則是現(xiàn)階段較為理想并且有效的一種腔內(nèi)碎石技術(shù)[3]。為了提高輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療效果和安全性，我院隨機從2017年5月1日至2018年4月30日治療的輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者中選取60例作為研究對象分組后分別給予L2-3間隙行硬膜外麻醉、瑞芬太尼血漿靶控、右美托咪定-瑞芬太尼血漿靶控三組麻醉方式，取得一定研究結(jié)果。

資料與方法

1 一般資料 根據(jù)隨機原則相關(guān)要求從2017年5月1日至2018年4月30日在我院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的患者中選取60例作為研究對象并根據(jù)麻醉方式的不同將其平均分為A(L2-3間隙行硬膜外麻醉)、B(瑞芬太尼血漿靶控)、C(右美托咪定-瑞芬太尼血漿靶控)三組，入組患者均借助超聲、腹部平片、尿路造影等方式明確診斷；本次研究征得本院倫理委員會討論通過且患者及家屬表對治療方案無異議并簽訂知情同意書。A組20例患者中男、女性患者分別為12例和8例；患者年齡18～80歲，平均(45.1±7.2)歲；BMI18～30 kg/m2，平均(22.1±6.1)kg/m2。B組20例患者中男、女性患者分別為11例和9例；患者年齡20～79歲，平均(45.3±7.1)歲；BMI 18～29kg/m2，平均(22.0±6.2)kg/m2。C組20例患者中男、女性患者分別為13例和7例；患者年齡19～79歲，平均(44.9±7.4)歲；BMI 20～30kg/m2，平均(22.3±6.3)kg/m2。三組患者一般資料相似，差異比較無統(tǒng)計學(xué)無意義(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 入組患者均為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)擇期手術(shù)患者，手術(shù)前 1 d均囑其禁食禁飲8 h，進(jìn)入手術(shù)室之前均未用術(shù)前藥。進(jìn)入手術(shù)室后接監(jiān)護(hù)儀同時開放上肢靜脈通道，麻醉前先給予乳酸鈉林格注射液(500 ml/袋 國藥準(zhǔn)字H20063423)按照 8 ml/kg靜脈滴入，然后按照4 ml/(kg·h)維持補液。其中A組患者從L2-3間隙行硬膜外腔穿刺成功后，置管，先注入2%利多卡因注射液(5 ml/支，國藥準(zhǔn)字H11022388)3 ml作為試驗劑量,5 min后確保未出現(xiàn)全脊髓麻醉、局麻藥中毒等征象后再分次予0.5%注射用鹽酸羅哌卡因(100 mg/10 ml),總量控制在6～12 ml，調(diào)整阻滯平面至T8后進(jìn)鏡。B組待患者擺好截石位后，連接 TCI注射泵，設(shè)置瑞芬太尼(0.5 mg/支，國藥準(zhǔn)字H42022076)血漿靶控至1.0～2.0 ng/ml給藥后2 min,0AA/S評分達(dá)3 min后開始進(jìn)鏡，手術(shù)過程中視患者的反應(yīng)和刺激程度調(diào)節(jié)藥物靶濃度，維持0AA/S在3～4分，VAS0～1分，保留患者自主呼吸，碎石完成后停藥。C組待患者開通外周血管和監(jiān)護(hù)后，泵注鹽酸右美托咪定注射液(2 ml/支，國藥準(zhǔn)字H20090248)0.5 μg/kg(10min)，患者擺好截石位后，連接TCI注射泵，設(shè)置瑞芬太尼血漿靶控至1.0～2 ng/ml給藥后2 min,0AA/S評分達(dá)3 min后開始進(jìn)鏡，手術(shù)過程中視患者的反應(yīng)和刺激程度調(diào)節(jié)藥物靶濃度，維持0AA/S在3～4分，VAS0～1分，保留患者自主呼吸，碎石完成后停藥。所有患者手術(shù)期間如果出現(xiàn)心率在50次/min以下則考慮心動過緩，則需給予阿托品靜脈注射；如果患者血壓低于術(shù)前水平30%或收縮壓低于80 mmHg則考慮為低血壓，則給予麻黃堿靜脈注射。SPO2不足94%，則囑患者自主主動呼吸。

3 觀察指標(biāo)[4]詳細(xì)記錄三組患者在手術(shù)期間不同時間點 (T0、T1、T2、T3、T4)的HR、MAP、RR、SPO2，借助統(tǒng)計學(xué)軟件比較差異.同時記錄三組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況、術(shù)后不同時間點的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分以及開臺時間、喚醒次數(shù)、氣囊輔助呼吸次數(shù)，通過統(tǒng)計學(xué)軟件比較差異。其中0分代表無疼痛，10分代表疼痛劇烈不能耐受，VAS評分低于3分代表鎮(zhèn)痛有效；1分為患者無法安靜，煩躁；2分為患者安靜、可以合作；3分為患者嗜睡并能聽從指令；4分為患者處于睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為患者呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為患者處于深睡狀態(tài)，呼喚不醒。Ramsay鎮(zhèn)靜評分超過5分為鎮(zhèn)靜過度。

結(jié) 果

1 三組患者術(shù)中不同時間點 (T0、T1、T2、T3、T4)的HR、MAP、RR、SPO2水平比較 研究顯示，和A、B兩組相比，在不同時間點(T2、T3、T4)C組患者的HR、MAP、RR、SPO2水平明顯占優(yōu)勢 (P<0.05),見表1。

2 三組患者術(shù)后不同時間點的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 研究表明，和B組相比，術(shù)后1 hA、C兩組患者VAS評分明顯降低，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組患者不同時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),見表2。

表1 三組患者術(shù)中不同時間點 (T0、T1、T2、T3、T4)的HR、MAP、RR、SPO2水平比較

3 三組患者開臺時間、喚醒次數(shù)、氣囊輔助呼吸次數(shù)比較 研究表明，B、C兩組患者開臺時間、喚醒時間較A組均明顯縮短且以C組更占優(yōu)勢，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究表明，和A、B兩組相比，C組的不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表2 三組患者術(shù)后不同時間點的 VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分)

表3 三組患者開臺時間、喚醒次數(shù)、 氣囊輔助呼吸次數(shù)比較

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

近年來伴隨輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，通過微創(chuàng)成功成功尿路結(jié)石的案例越來越多，而輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)已逐步成為當(dāng)下較為理想和有效腔內(nèi)碎石技術(shù)之一[5]。本次研究顯示，和A、B兩組相比，在不同時間點(T2、T3、T4)C組患者的HR、MAP、RR、SPO2水平明顯占優(yōu)勢，且C組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低; B、C兩組患者開臺時間、喚醒時間以及自主呼吸恢復(fù)時間較A組均明顯縮短且以C組縮短更顯著，這和多數(shù)研究報道相一致[6-7]。右美托咪定屬于臨床常用的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，在中樞性抗交感和抗焦慮方面效果顯著，可以產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用[8]；同時還可以起到一定的鎮(zhèn)痛、利尿作用，對呼吸無明顯抑制，同時從一定程度上對心、腎和腦等重要組織器官的功能可進(jìn)行保護(hù)[9]；而且和其他鎮(zhèn)靜催眠藥不同的是，右美托咪定產(chǎn)生自然非動眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)，機體仍存在喚醒系統(tǒng)功能[10]。鹽酸瑞芬太尼屬于新型的阿片u受體激動劑，具有起效快，消除快，時效半衰期短的優(yōu)勢，重復(fù)用藥不會產(chǎn)生蓄積作用，術(shù)后易恢復(fù)[11-12]。TCI是藥代-藥效動力學(xué)理論和計算機相結(jié)合的一種給藥方法，借助計算機幫助能夠快速達(dá)到并穩(wěn)定于靶濃度，并根據(jù)臨床需要隨時調(diào)整以控制麻醉深度，和以往的給藥方式相比其產(chǎn)生的血藥濃度更加穩(wěn)定，可控性更高，利于及時進(jìn)行濃度調(diào)整[13]。輸尿管鏡通常需要在2 h內(nèi)完成，右美托咪定消除半衰期在2 h左右，因此僅需一次誘導(dǎo)給藥。右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼,既降低了瑞芬太尼的用量，又防止了呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制的產(chǎn)生，且與注藥速度、劑量呈正相關(guān)，提高了手術(shù)麻醉的安全性。本研究結(jié)果表明，和B組相比，術(shù)后1 hA、C兩組患者VAS評分明顯降低，提示B組患者在蘇醒期間可引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)，隨著藥物藥物消除，患者會發(fā)生痛覺過敏，增強術(shù)后插尿管的不適感?？傊斈蚬茜R鈥激光碎石術(shù)中采用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼TCI清醒鎮(zhèn)痛，有助于提高麻醉效果，維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，手術(shù)安全性較高。