趙云

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中的發(fā)生率約為23.2%~48.3%，可導(dǎo)致患者視力急性或慢性減退，甚至失明[1-2]。在美國和西歐國家已占致盲原因的第一位或第二位[3]，目前我國糖尿病合并視網(wǎng)膜病變也有不斷增高的趨勢，西醫(yī)雖然有一定的療效，但未能阻斷其病程，因此應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢提高其療效率，改善患者生活質(zhì)量。

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“視惑”“青盲”“暴盲”等范疇，近代醫(yī)家為了更好的與其他疾病相區(qū)別，將其命名為“消渴目病”，是消渴病后期病理產(chǎn)物，正如《河間六書·宣明倫·消渴總論》篇說：“消渴一證，故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”[4]，因此消渴目病與消渴病病機(jī)密切相關(guān)，消渴病雖然病機(jī)復(fù)雜，大多古今中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為：其病位在肺脾腎，病機(jī)為陰虛燥熱、氣陰兩虛（脾失升清）、陰陽兩虛，瘀血伴隨全程[5-6]。消渴患者陰陽、氣血、津液、氣機(jī)升降均失調(diào)，日久影響眼的生理功能，出現(xiàn)視物不清等癥狀，即消渴目病。因此消渴目病的病機(jī)辨識需要結(jié)合眼的生理與消渴的病機(jī)，具體論述如下。

1 津液學(xué)說

消渴患者陰虛燥熱，主要病位在腎，《龍樹菩提眼論》指出：“黑花亂眼，肝腎俱勞，久視用精，須知?dú)庋邸盵7]?！睹貍餮劭讫埬菊摗吩诳傉撝兄赋觯骸把垭m屬五臟，而五臟之中腎為最貴，乃出納之司，精神之府，為水之源，為氣之主，上應(yīng)于眼，眼為水晶之宮，眼中之珠借水以養(yǎng)，水清則萬物見，水濁則萬物沉，通于命門，傳于腎府，左眼為太陽之精魂，右眼為太陰之精魂，腎氣和則五臟則安，腎氣衰則五臟皆病，攻于眼目之病，其系首重”，又說“腎水為母，肝屬木為子，子損則母虛。根枯則葉落，腎虛則肝衰，肝衰則眼病”[7]?！秾徱暚幒?nèi)外二障論》說“視瞻昏渺，視瞻有色……，主要由于精液虧虛所致”[8]，《一草亭目科全書·內(nèi)障治法》對內(nèi)障病變亦從水火立論，并強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎[9]。消渴患者陰虛燥熱，以腎為主，日久出現(xiàn)視物模糊，因此消渴目病應(yīng)注重從腎陰虛論治。

2 氣陽學(xué)說

氣與眼的關(guān)系，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代已有論述，《靈樞·決氣》曰：“氣脫者，目不明”[10]，《靈樞·脈度》曰：“氣不榮，則目不合”[10]，《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之?！盵10]?！吨嗅t(yī)眼科學(xué)全書》在論述氣與眼科的關(guān)系時(shí)說，“凡能往來出入于眼之經(jīng)絡(luò)脈道，具有生養(yǎng)作用之氣，特名之為真氣，有別于體內(nèi)一般之氣，目之所以能視萬物，別顏色，精明微巧”[7]，真氣濡養(yǎng)是重要條件之一，真氣濡養(yǎng)必須具備3個條件：⑴是在脈道中循行，要調(diào)達(dá)和暢，⑵脾胃升清功能要正常，⑶真氣本身要充盛，才能使二目神光外發(fā)[7]。消渴患者氣陰兩虛，脾氣升清失司，易出現(xiàn)糖尿病眼底病變，故補(bǔ)氣健脾是治療糖尿病眼底病變一個重要思路。

陽氣對耳聽目視特別重要，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅......天不足西北，故西北陰也，故人右耳目不如左明也……，東方陽也，陽者其精并于上，并于上則上明而下虛，故使耳目聰明而足不便也，西方陰也，陰者其精并與下，并與下則上盛而下虛，故其耳目不聰明而手足便也[10]。此時(shí)的陽氣是機(jī)體的清輕之氣，是真氣的上升外達(dá)”。雖加以“陽氣”之名，但實(shí)屬于氣的范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家陳明舉[11]認(rèn)為，眼居高位，位于諸陽之會的頭部，清陽入目才能有視功能，通氣相求，以升散藥上升外達(dá)，而達(dá)病所上清陽以明目，他主張?jiān)诮∑⒁鏆獾幕A(chǔ)上加以蔓荊子、羌活、防風(fēng)等輕清升陽之品，并認(rèn)為李東垣的“益氣升明湯”就是其代表方劑。消渴患者氣陰兩虛、脾失升清，導(dǎo)致眼睛視物不清，因此消渴目病的治療要注重健脾升陽益氣。

3 玄府閉塞

玄府是“汗孔的組成部分、是氣出入升降的道路和門戶，人之眼耳鼻舌身意神能為之用者，皆由升降出入之通利也。若玄府閉塞則目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭”[12]。如《證治準(zhǔn)繩》中論述目昏花的病機(jī)時(shí)，引用劉河間的玄府學(xué)說，并認(rèn)為云霧移睛、神光自現(xiàn)、青盲，皆因玄府閉塞?，F(xiàn)代許多眼科名老中醫(yī)予以同樣的說法，如上海的姚和清[13]在《眼科證治經(jīng)驗(yàn)》中指出：“高熱、熱甚傷陰……，以致玄府閉塞，臟腑精氣不能上升”是引起青盲的主要原因，陳達(dá)夫[14]《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中對玄府學(xué)說深表贊同。玄府閉塞的原因一般分為虛實(shí)2種情況，“一是由實(shí)所致，熱氣弗郁、肝氣郁、熱邪傷絡(luò)、痰火阻滯而致脈道瘀塞，進(jìn)而導(dǎo)致玄府閉塞；二是由虛所致，目主氣血，氣血盛而玄府得通利，出入升降而明，氣血虛則玄府不能出入升降而昏”[15]。消渴患者陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾失升清致瘀血痰濁阻絡(luò)，可因虛而致玄府閉塞，亦可因瘀血痰濁致玄府閉塞而引發(fā)消渴目病，因此消渴目病的治療要注重開玄府治療。

4 血瘀證

瘀血與消渴的關(guān)系在《靈樞·五變篇》就有論述：“血清逆留，脆皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”[10]。唐容川在“血證論”中論述“瘀血在里則口渴，所以然者血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，故為血渴”[16]。然而近30年，瘀血才逐漸成為消渴目病的病機(jī)之一[17-19]，由于歷史條件的限制，古代醫(yī)家在認(rèn)識眼科疾病時(shí)，對內(nèi)眼疾病很難做出正確的診斷，而現(xiàn)代醫(yī)家則可借助裂隙燈、眼底鏡、眼底血管造影等多種檢查手段，對眼內(nèi)組織的病變進(jìn)行診察，當(dāng)視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管瘤、滲出、血管閉塞、缺血、新生血管形成、纖維牽拉等，這些都是血瘀證的直接證據(jù)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家，對此病變采用活血化瘀法，多能取的明顯效果[14-15,18]。久病入絡(luò)，消渴患者日久才發(fā)目病，因此對消渴目病的治療，應(yīng)注重活血化瘀療法。

綜上所述，古代中醫(yī)文獻(xiàn)雖無論述消渴目病的專篇，但是其病因病機(jī)卻散在中醫(yī)學(xué)的各個角落。治病必求于本，消渴目病的病機(jī)，與眼睛的生理相關(guān)，與消渴的病機(jī)相關(guān)，因此對消渴目病的治療必須結(jié)合眼病的生理與消渴的病理機(jī)制。雖然前文論述的津液學(xué)說、氣陽學(xué)說、玄府閉塞、瘀血阻絡(luò)都與消渴目病的病機(jī)相關(guān)，但中醫(yī)以辨證論治為特點(diǎn)，具體病人具體分析，其病機(jī)各有側(cè)重，仍需通過望聞問切來診療。