白明輝，劉海潮，蘇寶威，詹勇，和華，王小亮

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 肝膽?zhàn)尥饪贫^(qū)，河南 洛陽 471009）

胰腺癌是一種惡性程度比較高的消化道腫瘤，其中約有20%為胰體尾癌[1]。胰體尾切除聯(lián)合脾臟切除術(shù)一直被認(rèn)為是治療胰體尾癌的“經(jīng)典”手術(shù)方式[2-7]。但是隨著人們對于脾臟功能的進(jìn)一步認(rèn)識及腹腔鏡技術(shù)的提高，尤其是腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）已經(jīng)成功的應(yīng)用于胰體尾良性及交界性腫瘤的治療[8-11]。因此，有學(xué)者[12-13]嘗試行LSPDP治療胰體尾癌，但是目前這方面的報(bào)道仍比較少。筆者選取鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院2017年2月—2018年10月的9例胰體尾癌嘗試進(jìn)行了LSPDP，并取得了成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例患者，其中男3例，女6例；年齡35～68歲，平均（38.7±9.8）歲。本組患者均為體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀。術(shù)前檢查彩超，CT及MR均證實(shí)腫瘤位于胰體尾部，其中實(shí)性腫瘤7例，囊實(shí)性腫瘤2例，腫瘤直徑1.8～3.2 cm，CTA示腫瘤未侵犯脾血管。所有患者查CA19-9、CA125、CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物均為陰性。伴膽囊結(jié)石1例，伴有糖尿病2例，伴有高血壓病1例。本研究獲得鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，同時(shí)均征得患者及家屬同意，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位氣管插管全身麻醉成功后，患者取分腿頭高足低位，主刀站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間，助手站于患者右側(cè)，取臍下橫弧形切口長約1 cm，氣腹針穿刺建立CO2人工氣腹，維持腹內(nèi)壓12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar及30°腹腔鏡。直視下于右肋緣下鎖骨中線平臍上置入12 mm一次性Trocar，右側(cè)腋前線肋緣下5 mm置人一次性Trocar，分別于左側(cè)肋緣下鎖骨中線平臍上置入10 mm一次性Trocar，做側(cè)腋前線肋緣下5 mm置人一次性Trocar。探查腹腔，未見肝臟轉(zhuǎn)移及腹盆腔轉(zhuǎn)移。用超聲刀從無血管區(qū)開始離斷胃結(jié)腸韌帶，游離脾胃韌帶及脾結(jié)腸韌帶，注意保留胃短血管。顯露胰腺及胰腺上緣。于胰腺上緣解剖出脾動脈，并用血管帶予以懸吊。探查腫瘤，從胰腺頸部下緣開始游離，向上分離，顯露腸系膜上靜脈和脾靜脈，打通胰后隧道，并用血管吊帶將胰腺提起。用直線切割閉合器從胰腺頸部離斷胰腺，近端斷面用3-0 Prolene線縫合加固，提起遠(yuǎn)端胰腺，用超聲刀仔細(xì)分離，如遇到分支血管分別用hem-o-lock或可吸收夾夾閉，如脾血管破裂則可以用5-0 Prolene予以縫合，較小的脾靜脈的破口可與予以壓迫止血。用超聲刀清掃8、9、10、11、18組淋巴結(jié)，切除Gerota筋膜及Toldt筋膜與標(biāo)本整塊切除。其中有1例伴有膽囊結(jié)石的患者同時(shí)行膽囊切除術(shù)。觀察脾臟顏色正常,如脾臟出現(xiàn)缺血情況則行脾臟切除術(shù)。將標(biāo)本裝于標(biāo)本袋后經(jīng)恥骨聯(lián)合上橫切口取出。胰腺斷面置引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后5例患者入重癥監(jiān)護(hù)室24～48 h，其他4例回普通病房。術(shù)后予以抗感染，抑制胃酸分泌、抑制胰腺分泌、靜脈營養(yǎng)等，術(shù)后密切觀察腹腔引流液的顏色、性狀及量。注意復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，引流液淀粉酶及腹部CT或彩超等。當(dāng)患者無發(fā)熱、引流量每天小于30 mL且引流液淀粉酶值小于血淀粉酶正常值上限的3倍時(shí)拔除引流管。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

本組9例患者術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間140～320 min，出血量150～550 mL，無非計(jì)劃二次手術(shù)，術(shù)后住院時(shí)間5～14 d。術(shù)后病理結(jié)果：實(shí)性假乳頭狀瘤7例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤2例；患者手術(shù)切緣均為陰性，清掃淋巴結(jié)檢出數(shù)為18～22枚，淋巴結(jié)為陰性。

2.2 并發(fā)癥處理及隨訪

術(shù)后發(fā)生A級胰瘺1例，B級胰瘺1例，予以腹腔引流管通暢引流，抑制胰腺分泌等治療，帶引流管出院，分別于出院后20、36 d順利拔管，拔管后患者無不適。本組所有患者均無術(shù)后大出血、脾壞死、C級胰瘺等重大并發(fā)癥。隨訪1～20個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

胰體尾癌最有效的治療方法是手術(shù)切除，研究[14-17]證實(shí)通過根治性手術(shù)可以明顯的提高胰體尾癌患者的生存率；但遺憾的是胰體尾癌發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已是晚期[18-20]。隨著人們健康意識的提高及檢查技術(shù)水平的提高，早期發(fā)現(xiàn)胰體尾癌已成為可能，本組9例患者均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

目前對于腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）用于胰體尾癌的治療尚處于探索階段[21]。有報(bào)道顯示，胰體尾癌患者行LDP術(shù)后效果比較滿意，5年生存率達(dá)到了33%[22]。但是在對于是否保留脾臟方面目前仍存在爭議。不過目前也并沒有任何的指南及共識上指出行胰體尾切除時(shí)必須行脾臟切除[23]。有學(xué)者[24]認(rèn)為，在胰體尾切除術(shù)中保留脾臟，可延長患者生存期。保留脾臟可以減少手術(shù)后感染的發(fā)生率[25]，可以減少脾切除術(shù)后心血管疾病及兇險(xiǎn)行并發(fā)癥的發(fā)生[26]。因此在胰體尾切除術(shù)中人們越來越注重脾臟的保留。通過本組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為由于腹腔鏡有放大作用，術(shù)中更有利于保留脾臟。Rehman等[27]通過研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡與開放胰體尾切除術(shù)組患者R0切除率、淋巴結(jié)檢出數(shù)上無顯著性差異。本組患者均達(dá)到了R0切除，淋巴結(jié)檢出數(shù)為18～22枚。目前有研究[20，28]表明，淋巴結(jié)檢出數(shù)＞12枚者的中位生存率大于淋巴結(jié)檢出數(shù)＜12枚者，胰體尾癌患者的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位無明顯的相關(guān)性，但與轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目密切相關(guān)。因此筆者認(rèn)為LSPDP完全可以達(dá)到根治性切除術(shù)。況且研究[22]已經(jīng)表明，腹腔鏡比影像學(xué)更容易發(fā)現(xiàn)腹膜及臟器表明的轉(zhuǎn)移灶，并可以探查腹腔以進(jìn)一步明確腫瘤分期，腹腔有無微小轉(zhuǎn)移灶等，減少了“開關(guān)腹”的發(fā)生。當(dāng)然對于擬行LSPDP的患者術(shù)前要充分的評估腫瘤的大小及腫瘤與脾血管的關(guān)系，評估遠(yuǎn)端胰腺與左腎及左側(cè)腎上腺之間筋膜的完整性。筆者認(rèn)為，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合也是非常重要的，術(shù)中主刀與助手默契配合，動作輕柔，有出血時(shí)充分暴露出血部位，先鉗夾出血部位，再用鈦夾夾閉，夾閉后用5-0 Prolene線縫合，然后再小心取出鈦夾。對于比較小的出血尤其是脾靜脈的出血可以用紗布予以壓迫止血，再用醫(yī)用膠噴灑可以取得比較滿意的效果。對于脾動脈的分支血管用hem-o-lock夾閉而脾靜脈的分支血管用可吸收夾夾閉效果更好。筆者認(rèn)為先解剖出脾血管并予以懸吊可能會更安全，當(dāng)出血時(shí)更有利于出血的控制，當(dāng)脾血管不容易尋找時(shí)可借助術(shù)中超聲進(jìn)行定位。

胰瘺是胰體尾切除術(shù)后主要的、也是最常見的并發(fā)癥[29]。對于胰瘺的發(fā)生重要的在于預(yù)防，因此在用直線切割閉合器離斷胰腺時(shí)采用“預(yù)壓胰腺技術(shù)”[8]，持續(xù)緩慢閉合等均有利于降低胰瘺的發(fā)生率[30]。筆者在用直線切割閉合器離斷胰腺后再在近端斷面用3-0 Prolene線鎖邊縫合，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長抑素等措施來減少胰瘺的發(fā)生。一旦發(fā)生胰瘺予以通暢引流、抑制胰腺分泌、抗感染、營養(yǎng)支持治療等，必要時(shí)可以在超聲或CT的引導(dǎo)下行穿刺引流，對于C級以下胰瘺一般都可以治愈。本組1例胰瘺通過上述治療后痊愈。但對于胰瘺一定要重視，因?yàn)橐券浛梢詫?dǎo)致出血等更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，筆者認(rèn)為由于胰體尾癌手術(shù)不需要復(fù)雜的重建可能更適合于LSPDP。熟練的腔鏡技術(shù)以及默契配合的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，加上完備的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前評估，LSPDP用于治療胰體尾癌是安全，可行的。但是由于本資料樣本量比較小，且本組胰體尾癌均為早期及低惡性，對于惡性程度高的胰體尾癌及更遠(yuǎn)期的效果需要進(jìn)一步的研究及隨訪。