羌曉華，王厚明，宋 輝，金益峰

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 普外科，上海 201800)

下肢皮膚潰瘍，俗稱“老爛腳”“臁瘡”，多發(fā)于小腿下部的內(nèi)臁外臁處，發(fā)病率高，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。其發(fā)生原因有多種，可由糖尿病、下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能不全、下肢動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎等病誘發(fā)，其中靜脈高壓及靜脈回流不暢是臨床遇到的主要原因。筆者在多年臨床實踐中，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，處理一些經(jīng)久不愈的下肢靜脈淤積性皮膚潰瘍，收到較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院從2004年～2015年收治下肢巨大潰瘍患者12例，其中男7例，女5例；年齡65歲～87歲。潰瘍形成時間持續(xù)時間均大于2 a，最長2例患者患病時間達(dá)30 a～45 a。潰瘍面積最大20 cm×12 cm，最小8 cm×6 cm，平均11.2 cm×7.4 cm，其中1例為內(nèi)外踝足背3處潰瘍，1例為內(nèi)踝足背2處潰瘍。所有病例均行深靜脈造影，其中4例股淺靜脈第一對瓣膜顯示重度倒流，1例顯示深靜脈血栓后遺癥。

1.2 診斷依據(jù)

①以小腿內(nèi)臁(內(nèi)側(cè))較為多見。②局部初起常先癢后痛，色紅，糜爛，迅速轉(zhuǎn)為潰瘍。潰瘍大小不等，呈灰白或暗紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞。病久潰瘍邊緣變厚高起，四周皮膚黯黑，漫腫或伴有濕疹，收口后易反復(fù)發(fā)作。③多見于下肢患有筋脈橫解(靜脈曲張)的患者。

2 治療方法

治療以中藥內(nèi)服外洗配合手術(shù)治療為原則。術(shù)前予以清熱解毒利濕的中藥外洗方加扶正托毒生肌的口服方控制潰瘍感染促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，如情況嚴(yán)重者予以潰瘍面膿性分泌物做培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素靜滴。并行下肢靜脈造影，評估下肢深靜脈瓣膜功能、觀察標(biāo)記潰瘍周圍靜脈迂曲情況。

待潰瘍面炎癥消退后，及時做大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈激光閉合術(shù)，并根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面條件選擇行交通支結(jié)扎手術(shù)或潰瘍下方多點位穿刺下激光閉合。重度深靜脈瓣膜功能不全患者，行深靜脈瓣膜功能的修復(fù)術(shù)。術(shù)后改用益氣活血化瘀外洗方浸泡創(chuàng)面，待潰瘍面肉芽組織生長良好之際，給予創(chuàng)面植皮。

術(shù)前中藥外洗方劑：清熱利濕解毒生肌。方藥組成：馬齒莧15 g、黃連15 g、黃柏15 g、大黃5 g、土茯苓5 g、明礬5 g、五倍子5 g。術(shù)后外洗方劑：活血化瘀，益氣生肌。方藥組成：黃芪30 g、黃精30 g、丹參15 g、當(dāng)歸15 g、紅花10 g。方藥濃煎后備用。使用時將藥液加入溫?zé)岬纳睇}水，浸泡潰瘍創(chuàng)面，每次20 min，每日2次，浸泡結(jié)束后用薄層無菌敷料覆蓋患處。

中藥辨證內(nèi)服方劑：扶正化瘀，和營托毒生肌。方藥組成：黃芪30 g、熟地黃15 g、玄參10 g、蒼術(shù)30 g、黃柏15 g、牛膝5 g、茯苓30 g、金銀花15 g、車前子5 g、紫花地丁10 g、赤芍10 g、丹參10 g、澤瀉15 g，水煎口服，每日2次，每次200 mL。老年慢性疾病患者虛證為主，氣血虧虛明顯者可重用黃芪、熟地黃等;陰虛者,重用玄參、麥冬;陽虛明顯者,加仙靈脾、熟附子。

手術(shù)要點：根據(jù)術(shù)前造影情況，術(shù)中應(yīng)注意利用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)將激光導(dǎo)絲引導(dǎo)至潰瘍面下方進(jìn)行燒灼曲張靜脈。如無法引導(dǎo)的，可以用8號套管針在潰瘍深部進(jìn)行多點扇形穿刺以燒灼潰瘍深部曲張的靜脈。其中2例因高齡及心肺功能欠佳而采用局麻下潰瘍周圍曲張靜脈結(jié)扎術(shù)。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]

治愈：潰瘍愈合；好轉(zhuǎn)：潰瘍縮小；未愈：潰瘍創(chuàng)面未見縮小或有擴(kuò)大。

3.2 治療結(jié)果

12例患者15處活動性潰瘍中西藥兼用，內(nèi)外合治，潰瘍?nèi)坑?，著彈力襪后出院。其中有9處1個月內(nèi)愈合，3處2個月內(nèi)愈合，3處在3個月內(nèi)愈合。隨訪1 a內(nèi)無復(fù)發(fā)。

4 典型病例

呂××，女，79歲，因左下肢外傷后皮膚潰爛10 a，加重1 a 來院就診。入院查體：左下肢可見脛前巨大皮膚潰瘍約 20 cm×12 cm，創(chuàng)面淡黃色膿性滲出，周圍皮膚紅腫，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及足踝處可見曲張的靜脈，屈氏試驗陰性，潘氏試驗陽性。入院后完善常規(guī)檢查，予以中藥口服、創(chuàng)面中藥外洗，換藥，及抗感染治療，治療2周后創(chuàng)面炎癥控制，滲出漸少，周圍皮膚紅腫消退，予以深靜脈造影提示深靜脈通暢，深靜脈瓣膜功能Ⅱ度～Ⅲ度。遂予以椎管麻醉下行下肢大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈激光閉合術(shù)，術(shù)中針對潰瘍進(jìn)行多點位穿刺下激光閉合，考慮深靜脈瓣膜功能欠佳，加做深靜脈瓣膜功能的修復(fù)術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗凝處理治療后，予以術(shù)后外洗方劑創(chuàng)面中藥浸泡。治療4周后，創(chuàng)面明顯收縮，因原有創(chuàng)面巨大，再予以局麻植皮處理，并繼續(xù)口服中藥調(diào)整病情，再治療2周后潰瘍完全收痂，治愈出院。

5 討 論

下肢靜脈性潰瘍病理生理主要是慢性靜脈高壓，靜脈反流或回流受阻造成組織瘀血，造成局部營養(yǎng)不良，組織壞死。內(nèi)踝處交通支功能異常是形成靜脈性潰瘍的主要原因[3]。潰瘍多發(fā)生在內(nèi)踝上方及外踝，即“足靴區(qū)”，經(jīng)久難愈，且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重危害患者健康和生活質(zhì)量[4]。傳統(tǒng)上，下肢靜脈手術(shù)要求宜在潰瘍愈合后進(jìn)行[5]，但因巨大潰瘍的患者一般病程長，潰瘍面經(jīng)長期炎癥刺激后，局部組織纖維化病變嚴(yán)重，僅僅通過控制感染、潰瘍清創(chuàng)換藥、抬高下肢改善局部循環(huán)等傳統(tǒng)方式并不能使得潰瘍短期愈合，目前雖然有激光腔內(nèi)閉合術(shù)及內(nèi)鏡下交通支離斷術(shù)等技術(shù)，但治療效果并不如意。所以筆者變通治療方案，以使用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)配合，改善皮膚潰瘍創(chuàng)面炎癥及生長情況，選擇最佳手術(shù)時機(jī)以達(dá)到阻斷靜脈反流，減少靜脈淤積為治療目的。

本病屬于祖國醫(yī)學(xué)中“臁瘡”“潰瘍”范疇，其特點經(jīng)久難愈，雖經(jīng)收口易因損傷而復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病由于經(jīng)久站立或負(fù)重物，致下肢脈絡(luò)瘀滯不暢，加之濕熱之邪下迫，氣滯血瘀，醞釀成瘡。老年患者且病久力衰，創(chuàng)面反復(fù)難愈，其病機(jī)為久病正虛，氣血瘀阻，營衛(wèi)肌膚失養(yǎng)，復(fù)感邪毒所致。疾病本質(zhì)為虛證，屬本虛標(biāo)實，虛瘀互參，互為因果。因此在中藥口服內(nèi)調(diào)方藥方面，筆者主要采用祛瘀生肌，內(nèi)外結(jié)合方法，遵循“瘀為有形，虛為無形”原則，祛瘀補(bǔ)虛，通補(bǔ)兼施，輔以驅(qū)邪利濕解毒。在術(shù)前術(shù)后外洗用藥上，進(jìn)行了局部辨證，因術(shù)前因多數(shù)患者伴有創(chuàng)面感染，膿性滲出及機(jī)體組織損傷等癥狀。膿的產(chǎn)生，系由火熱熬煉血肉，以至肉腐成膿，即《內(nèi)經(jīng)》所言“熱勝則腐”。因此，瘡瘍有一個化火的過程，與熱毒、火毒關(guān)系最為密切[6]，故而外洗方以清熱瀉火解毒為主。方中重用大黃、黃柏，以達(dá)到清熱燥濕、涼血解毒、活血化瘀的功效。臨床中藥藥理研究表明,大黃通過抑制菌體糖代謝以及蛋白質(zhì)和核酸的合成的方式對多種革蘭氏陽性和陰性細(xì)菌均有不同程度抑制作用，煎劑對許蘭毛癬菌、趾間毛癬菌等多種真菌有抑制作用;黃柏水煎劑在體外對葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸、枯草、綠膿等桿菌有不同程度的抑制作用。

術(shù)后患者多因術(shù)前治療潰瘍創(chuàng)面滲出已經(jīng)明顯減少，且手術(shù)后下肢靜脈及皮膚的病理基礎(chǔ)改變，因此筆者認(rèn)為本病以火邪濕毒、瘀虛為主，因此予以補(bǔ)氣活血方藥煎洗外用，為植皮創(chuàng)造積極條件。方中重用黃芪及丹參，以達(dá)到益氣養(yǎng)肌、活血化瘀的功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，黃芪能誘導(dǎo)表皮干細(xì)胞增殖,表皮干細(xì)胞可參與創(chuàng)面新生毛囊結(jié)構(gòu)的形成,促進(jìn)皮膚修復(fù)結(jié)構(gòu)和功能[7]。丹參具有改善微循環(huán)、血液流變性、促進(jìn)增生變性結(jié)締組織轉(zhuǎn)化、吸收、抑制亢進(jìn)膠原合成作用，且丹參制劑中含有隱丹參酮、二氫丹參酮，對體外的葡萄球菌、大腸桿菌、變性桿菌也有一定抑制作用。

由此可見，我科采用中藥內(nèi)治外洗結(jié)合下肢靜脈手術(shù)方法，治療下肢靜脈淤積性皮膚潰瘍療效良好，所用方法簡單易用，禁忌證少，適用于絕大多數(shù)年老體弱、合并多種疾病的患者。