● 李安祥 謝 冉 王 付

王付教授乃博士研究生導(dǎo)師、河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人、河南省高校優(yōu)秀骨干教師、國家科學(xué)技術(shù)獎勵評審專家，現(xiàn)任河南經(jīng)方研究所所長，兼任國內(nèi)外多個經(jīng)方專業(yè)委員會會長、主任委員。王教授兢兢業(yè)業(yè)、廢寢忘食、著作等身、患者盈門，長期忙碌于教學(xué)、科研、臨床第一線，尤對仲景學(xué)說情有獨鐘，長期致力于經(jīng)方的配伍與臨床應(yīng)用研究，擅長運用經(jīng)方或經(jīng)方合方治療常見病、多發(fā)病及疑難雜癥，方少藥專，效專力宏，受益者眾。筆者有幸在王教授門下學(xué)習(xí)，茲整理王教授運用半夏配伍附子(烏頭)辨治雜病的醫(yī)案3則，供同道參閱。

1 胸痹案

李某，男，45歲，2017年1月30日初診?；颊哂?5天前勞累后出現(xiàn)急性廣泛前壁心肌梗死，及時診治后脫離危險，但胸悶、胸痛、心慌等癥狀時有反復(fù)。現(xiàn)癥：胸悶，心及胃脘部位有痞塞不通之感，輕微咳嗽，易怒，寐差，夢多，敏感多疑，體胖，平素貪食冷飲，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，雙脈弦硬。西醫(yī)診斷：冠心??；中醫(yī)診斷：胸痹。辨為少陽郁熱，胸脈痹阻。治當(dāng)和解少陽，解郁安神，開胸宣痹。予小柴胡湯合枳實薤白桂枝湯加減。藥用：柴胡24g，黃芩10g，清半夏12g，紅參2.5g，炙甘草10g，茯苓10g，干姜10g，附子5g，桂枝9g，枳實15g，全瓜蔞24g，薤白24g，生姜10g，大棗15g，蜀漆10g。6劑。

2017年2月5日二診：上方服用2劑后睡眠明顯改善，服完6劑后胸悶、咳嗽、寐差明顯好轉(zhuǎn)，仍易怒。效不更方，繼予上方14劑。

藥后患者胸悶、寐差、易怒等癥狀消失，改用較為平和的溫陽益氣之法調(diào)理月余，一切尚好。2017年11月因勞累及驚嚇后胸悶癥狀反復(fù)，仍按首診方服用10劑，癥狀消失，后改為附子理中丸長期服用善后。配合清淡飲食，注意情緒調(diào)節(jié)，避免生冷。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按仲景在胸痹論述中高度概括為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下部陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽。本例患者素體肥胖多痰，胸悶當(dāng)屬為陽氣虛弱，痰凝阻滯。針對“陰弦”，用枳實薤白桂枝湯宣痹通陽，泄?jié)M降逆。心煩、易怒、多疑、舌紅、脈弦辨為少陽郁熱證，合用小柴胡湯清膽和胃解郁；針對“陽微”，加附子、干姜、茯苓，有茯苓四逆湯之意，用其溫陽救逆，寧神補虛；蜀漆祛痰開竅安神。方藥合拍，起效快捷，屬霸道之法。心為五臟之大主，主明則下安，此類心臟病人保證睡眠顯得尤為重要。首診以驅(qū)邪為主，后改用平和溫補之法，正是王道無近功，久用必有效。特別是針對一些疑難雜病、慢性病，王教授臨床特別推崇經(jīng)方合方，少有加減，效不更方，是其應(yīng)用經(jīng)方的一大特色。

2 內(nèi)傷發(fā)熱案

劉某，女，31歲，2013年9月2日初診?；颊咴V反復(fù)低熱2年余，平素易感冒，感冒即出現(xiàn)咳嗽咯痰，多次多地檢查排除器質(zhì)性病變，經(jīng)中西醫(yī)治療乏效，經(jīng)人介紹前來診治?？淘\：發(fā)熱(體溫37.5℃)，倦怠乏力，不喜言語，情緒低落，手足不溫，口淡不渴，咳嗽咯痰，舌淡，苔薄白，脈虛弱。西醫(yī)診斷：功能性低熱；中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。辨為寒郁挾虛證。治當(dāng)益氣溫陽，宣通除熱。予小柴胡湯與麻杏石甘湯合方加味。藥用：北柴胡12g，生姜10g，生半夏12g，黃芩5g，紅參10g，大棗12枚，麻黃12g，苦杏仁10g，石膏12g，干姜6g，附片6g，炙甘草10g。6劑，每日1劑，水煎分早、中、晚3次口服。

2013年9月9日二診：倦怠乏力明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽咯痰基本消除，發(fā)熱緩解，最高體溫37℃。效不更方繼服6劑。

2013年9月16日三診：未出現(xiàn)感冒癥狀，倦怠乏力不明顯，精神轉(zhuǎn)佳，無發(fā)熱。繼予上方10劑。

藥后患者手足溫和，體溫正常，情緒樂觀，自覺無明顯不適停藥。隨訪1年，除偶爾感冒出現(xiàn)發(fā)熱外，未再出現(xiàn)低熱。

按長期低熱的治療較為棘手，病機(jī)多有兼雜，中醫(yī)辨證論治具有較大優(yōu)勢。本例據(jù)手足不溫、口淡不渴提示有寒證；因倦怠乏力、脈弱辨為氣虛；因不喜言語、情緒低落提示為氣郁；總而歸結(jié)為寒郁挾虛證。方中用生姜、麻黃宣透兼以散寒；柴胡疏泄宣通；杏仁、半夏兼以降逆燥濕；人參、甘草、大棗益氣補虛；柴胡、黃芩、石膏透郁瀉熱兼防溫藥化燥；干姜、附子增強半夏、生姜、麻黃溫陽散寒之功。臨床中選用小柴胡湯與麻杏石甘湯合方，既可增強治療作用又可相互減輕用藥副作用，為王教授常用經(jīng)方合方組合。兩者合方辨治風(fēng)濕病、慢性炎癥、貧血、肝炎、結(jié)核病、腫瘤以及甲狀腺功能亢進(jìn)癥、鏈球菌感染等，臨床效果滿意。

3 痹證案

王某，男，37歲，2013年4月5日初診。訴患強直性脊柱炎10年余，查出冠心病心肌缺血、紅斑性胃炎2個月?，F(xiàn)癥：全身關(guān)節(jié)疼痛僵硬，對天氣異常變化敏感；心痛，呈針刺樣，受涼及活動加重；胃脘灼熱脹痛，喜熱飲；舌質(zhì)淡紅，舌質(zhì)暗紫，苔黃略膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：(1)強直性脊柱炎，(2)冠心病心肌缺血，(3)慢性紅斑性胃炎；中醫(yī)診斷：(1)痹證，(2)心痛，(3)胃痛。此為寒熱挾虛瘀證。治當(dāng)溫補散寒，化瘀止痛，佐以瀉熱。給予烏頭湯、失笑散、半夏瀉心湯合方。藥用：制川烏5g，麻黃10g，白芍10g，黃芪10g，生半夏12g，紅參10g，大棗12枚，黃連3g，干姜10g，黃芩10g，生蒲黃10g，五靈脂10g，炙甘草10g。6劑，每天1劑，早、中、晚溫服。

2013年4月12日二診：心痛、胃痛及全身關(guān)節(jié)疼痛減輕，仍有食則胃脘脹滿。繼上方加砂仁6g，炒山楂24g，6劑。

2013年4月19日三診：心痛及胃痛基本消除，全身關(guān)節(jié)疼痛繼續(xù)減輕，胃脘脹滿基本消除，去山楂，繼服6劑。之后以三診方加減服用百余劑，諸癥消失。

按患者有強直性脊柱炎、冠心病心肌缺血、慢性紅斑性胃炎，此3種病同時并見，其癥狀表現(xiàn)各異，但從經(jīng)方辨治思維角度分析，異中有同，如根據(jù)針刺樣心痛、因寒及活動加重、舌暗紫辨為虛寒瘀血，根據(jù)胃脘灼熱、喜食熱、苔黃膩辨為脾胃寒熱夾雜，以此辨為寒熱夾虛瘀證，屬中醫(yī)“異病同治”。方以治療寒痹基礎(chǔ)方烏頭湯溫陽散寒，益氣通絡(luò)；以脾胃寒熱錯雜基礎(chǔ)方半夏瀉心湯清熱散寒，益氣和中；再配合失笑散活血化瘀止痛；加砂仁、山楂消食和胃。王教授臨床發(fā)現(xiàn)“紅參最愛五靈脂”，兩者配伍能有效止痛。該合方中主要有以下四點配伍特點：用烏頭配干姜既可增強烏頭溫陽散寒之效，又可減弱烏頭峻烈之毒性；用烏頭溫陽散寒的同時又有溫燥傷胃之弊，大棗助甘草既可溫益胃氣，又可削弱烏頭毒性；用烏頭易溫?zé)峄?，黃連、黃芩既可制約烏頭之溫?zé)嵩锪?，又可兼清郁?有郁熱則以清郁熱，若無郁熱則可制約溫?zé)崴幓飩?；病變寒凝陽傷津不化，寒痰內(nèi)生，用半夏既可助烏頭降泄散寒，又可燥濕化痰。

4 關(guān)于半夏配附子(烏頭)應(yīng)用體會

烏頭為治療風(fēng)濕痹痛要藥，側(cè)根(子根)入藥為附子，有回陽、逐冷、祛風(fēng)濕的功效。兩者同出一物，其所含成分也大致相同。中藥“十八反”中半夏反烏頭，故多認(rèn)為半夏亦反附子。歷代《中華人民共和國藥典》在附子、草烏、制草烏、川烏、制川烏條下均指出不宜與半夏同用。古今醫(yī)家對此仁者見仁智者見智，目前臨床中兩者相互配伍者并不少見。附子配半夏見于《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病篇中的附子粳米湯，用于治療腹中雷鳴疼痛，胸脅逆滿嘔吐之證；張仲景在赤丸中應(yīng)用烏頭與半夏配伍治療“寒氣厥逆”腹痛；另，仲師小青龍湯加減中附子配半夏治咽中阻噎，苓甘五味姜辛半夏杏仁湯加附子主治支飲，臨床應(yīng)用較廣，后代醫(yī)家及其著作對此種配伍多有發(fā)揮。

導(dǎo)師王付教授多年來致力于經(jīng)方的配伍與臨床應(yīng)用研究，重視經(jīng)方的配伍與劑量調(diào)配關(guān)系，推崇經(jīng)方合方治療疑難雜癥，提出“以基礎(chǔ)方辨治疑難雜病為切入點，以代表方辨治為主導(dǎo)，以經(jīng)方合方辨治為核心，以經(jīng)方衍生方辨治為癥結(jié)，進(jìn)而引導(dǎo)運用經(jīng)方辨治疑難雜病”[1]。王教授堅持一切理論均需要在臨床實踐中檢驗，臨床療效是中醫(yī)最強大的生命力，遵“大毒治病十去其六，小毒治病十去其七”及“有故無隕，亦無隕也”之旨，法崇仲景“知犯何逆，隨證治之”之論，通過多年臨床實踐、文獻(xiàn)查閱及實驗研究發(fā)現(xiàn)“十八反”的理論是不存在的[2]，是一種人為因素帶有偶然性，相反藥配伍得當(dāng)反而能有效辨治大病、雜病、疑難病。王教授有感于教科書中“十八反”歌訣，總結(jié)出“本草名言十八反，相反相乘妙中言，半蔞貝斂及喜烏，藻戟遂芫俱愛草，諸參辛芍盼藜蘆，辨治雜病效非凡”。其中半夏與附子(烏頭)是王教授門診最常用的配伍，但臨床應(yīng)用中應(yīng)注重兩者用量及比例的調(diào)配，特別是附子(烏頭)本身應(yīng)用不合理易出現(xiàn)毒副作用。通常情況下，王教授臨床應(yīng)用半夏與附子(烏頭)的比例近2：1。筆者在臨床中遵師教導(dǎo)聯(lián)合應(yīng)用，目前并未發(fā)現(xiàn)毒副作用，鑒于篇幅有限，選取臨床醫(yī)案3則，僅供同道臨床參考?！袄碚撌腔疑模ㄉ畼溟L青”，期待中醫(yī)同道進(jìn)一步臨床研究、驗證。