● 臧鐳鐳 盧世秀

盧世秀老師是“全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，為國醫(yī)大師路志正教授和晁恩祥教授的親傳弟子，是北京市中醫(yī)藥傳承指導(dǎo)老師。盧老師臨床診治辨證準(zhǔn)確，立法嚴(yán)謹(jǐn)，組方靈活，遣藥精當(dāng)，特別是善用、活用半夏瀉心湯治療臨床多種疾病，取得了良好的臨床療效。

半夏瀉心湯見于《傷寒論》149條：“傷寒五、六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”以及《金匱要略》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。

方中半夏辛溫可燥濕化痰；干姜辛熱溫運脾陽，恢復(fù)脾主升清的功能；黃連、黃芩苦寒，可清胃熱，降胃氣，恢復(fù)胃主降濁的功能；人參、大棗、甘草三藥補(bǔ)脾胃之氣。

盧老師認(rèn)為此方一可升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)；二可健脾化濕，通暢三焦；三可調(diào)和寒熱，攻補(bǔ)兼施。臨床各科疾病只要病機(jī)符合寒熱錯雜，虛實互見，氣機(jī)升降失常，濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證，均可辨證應(yīng)用[1]。盧老師應(yīng)用此方除治療脾胃病外，還廣泛應(yīng)用于治療內(nèi)科各種疾病，尤其是一些疑難雜病。

1 眩暈案

尹某某，女，29歲，2016年12月18日初診。主訴：反復(fù)頭暈?zāi)垦?年，再發(fā)17天。現(xiàn)病史：患者6年前開始出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，間斷發(fā)作，勞累后多發(fā)并加重，17天前再發(fā)，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，左耳鳴，到同仁醫(yī)院診治，診為“美尼爾綜合癥”，西醫(yī)治療后癥狀減輕?？滔掳Y：頭暈?zāi)垦＃p度視物旋轉(zhuǎn)，左耳鳴，如蟬聲，睡眠差，大便日一行，質(zhì)黏溏稀，腹脹，矢氣頻，月經(jīng)錯后，4～5天/30～60天，量中等，腹痛輕，末次月經(jīng)為2016年12月1日，經(jīng)前煩躁易怒。舌暗紅，苔黃少津，脈細(xì)滑稍數(shù)。診斷：眩暈(肝氣上逆，痰瘀互阻)。治法：清熱平肝，化痰祛瘀。處方上予半夏瀉心湯合澤瀉湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。藥用：清半夏12g，生白術(shù)15g，竹茹10g，枳實15g，膽南星9g，澤瀉15g，白芍15g，黃連10g，黃芩15g，知母15g，白僵蠶15g，鉤藤15g，太子參15g，生姜3g，茯苓30g，甘草6g。7劑，水煎服。

2016年12月23日二診：藥后頭暈?zāi)垦p輕，仍耳鳴，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，大便日一行，暢利，腹脹矢氣減，身體燥熱，舌暗紅，苔淡黃厚膩，脈細(xì)滑稍數(shù)。前方去竹茹、茯苓，加天麻10g，茯神30g。7劑，水煎服。

2016年12月30日三診：近1周頭暈未作，仍耳鳴，時惡心，口苦，睡眠可，大便溏，日一行，腹脹矢氣，末次月經(jīng)為12月26日，舌紅苔薄淡黃膩，脈細(xì)滑。前方去天麻加茵陳30g。7劑，水煎服。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按痰飲是眩暈病的重要致病因素，《金匱要略》中有“心下有支飲，其人苦冒?！敝涊d，《丹溪心法》中也有“無痰則不作?！敝f。痰飲又易阻滯氣機(jī)，影響氣機(jī)的升降出入，久則造成血瘀，痰瘀互阻發(fā)為眩暈。此例患者脾虛生濕，肝郁化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯經(jīng)絡(luò)而致血瘀，痰瘀互阻，肝氣挾痰熱上擾清竅而眩暈，治以清熱平肝，化痰祛瘀。方用半夏白術(shù)天麻湯、澤瀉湯降濁化痰而止眩暈，半夏瀉心湯調(diào)暢氣機(jī)升降，健脾化痰。方中半夏、茯苓、白術(shù)、太子參健脾化痰；鉤藤清肝熄風(fēng)；黃連、黃芩清熱燥濕；澤瀉利水泄熱；竹茹、膽南星清熱化痰；僵蠶疏風(fēng)解痙。全方共奏清熱平肝，化痰祛瘀之功。二診加入天麻以加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之功效，去茯苓加入茯神，加強(qiáng)寧心安神的作用。三診去天麻加入茵陳以清利濕熱。

2 胸痹案

刁某某，女，83歲，2018年5月14日初診。主訴：反復(fù)胸悶胸痛2個月。現(xiàn)病史：患者2個月來反復(fù)出現(xiàn)胸悶胸痛，每次發(fā)作2～3分鐘，口服速效救心丸可緩解，3～4天發(fā)作1次。心臟CTA提示：冠狀動脈硬化、管腔多發(fā)狹窄；動態(tài)心電圖提示：竇性心律，陣發(fā)性竇性心動過速，偶發(fā)室性異位搏動，偶發(fā)室上性異位搏動，陣發(fā)性室上速，ST段輕度改變?？滔掳Y：胸悶、氣短、心慌，全身乏力，眠差，大便基本正常。舌胖，質(zhì)暗紅，苔黃中部膩，脈沉滑數(shù)。診斷：胸痹(痰瘀閉阻)。治法：通陽化痰，理氣活血。處方上予半夏瀉心湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。藥用：瓜蔞20g，薤白10g，黃連10g，半夏10g，黃芩15g，炮姜5g，太子參15g，丹參15g，茯苓30g，白術(shù)15g，降香8g，郁金10g，遠(yuǎn)志10g，生地15g，茵陳30g。7劑，水煎服。

2018年5月21日二診：胸痛未作，胸悶氣短減輕，心慌減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，乏力減輕，雙手顫抖，舌胖，質(zhì)紅，苔黃干，脈弦滑數(shù)。前方加知母15g，淡竹葉10g。14劑，水煎服。

2018年6月2日三診：胸痛未再作，偶有心慌，胸悶減輕，眠可，大便時干時溏，舌胖，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩少津，脈弦滑數(shù)。前方去淡竹葉、遠(yuǎn)志，加麥冬15g，五味子10g，酸棗仁30g，地龍12g。14劑，水煎服。隨訪2個月未復(fù)發(fā)。

按胸痹的病因病機(jī)在《金匱要略》中歸為“陽微陰弦”，即上焦陽氣虛，下焦陰寒盛，中焦氣機(jī)阻滯。此例病人是痰瘀互阻型胸痹，其素體脾胃虛弱，氣機(jī)阻滯，升降失常，而致心腎不交，在上心陽氣虛弱，在下腎陰寒內(nèi)盛，氣滯則血瘀痰阻發(fā)為胸痹。治療上以瓜蔞薤白半夏湯通陽泄?jié)幔敌?；半夏瀉心湯辛開苦降，調(diào)理氣機(jī)升降，交通心腎，再加入活血藥，共奏化痰行氣活血之功效。二診考慮患者津液虧虛，加入淡竹葉、知母清熱生津。三診加入麥冬、五味子合太子參組方生脈飲補(bǔ)氣生津，加入酸棗仁養(yǎng)心安神，地龍活血通絡(luò)。

3 汗證案

杜某某，男，40歲，2017年4月27日初診。主訴：出汗多2年?，F(xiàn)病史：患者2年來出汗多，動則尤甚。耳鳴時作，如機(jī)器聲，睡眠可，大便時溏，日一行，脘腹脹滿，陽痿早泄，舌有齒痕，質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦緩。既往有慢性前列腺炎病史。診斷：汗證(濕熱內(nèi)蘊(yùn))。治法：清熱化濕。處方上予半夏瀉心湯合四君子湯加減。藥用：枳實15g，白術(shù)15g，茯苓30g，清半夏10g，黃連10g，黃芩15g，黃柏12g，干姜3g，太子參15g，僵蠶15g，蜂房9g，車前子15g，澤瀉15g，白芍15g，甘草6g。7劑，水煎服。

2017年5月5日二診：出汗減輕，耳鳴發(fā)作次數(shù)減少，反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，口臭，大便溏，日一行，腹脹減輕，早泄減輕，舌胖、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑。前方去澤瀉、干姜，加入炮姜5g，生薏苡仁30g，茵陳20g，蒲公英15g。7劑，水煎服。藥后諸癥消失，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按汗證分為虛實兩端，虛證多為氣虛、陰虛，而實證多為熱邪熏蒸，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。此例病人為濕熱汗證，脾胃運化失常，蘊(yùn)熱生濕，氣機(jī)升降紊亂，清者不升、濁者不降，使其濕熱蘊(yùn)結(jié)上、中、下三焦，在上表現(xiàn)為汗出、耳鳴，在中表現(xiàn)為脘脹、便溏，在下則為陽痿早泄，故治療上用黃芩、黃連、黃柏分清三焦?jié)駸帷７接冒胂臑a心湯調(diào)理中焦氣機(jī)，升清降濁，四君子湯健脾益氣，治其根本，則濕熱去，汗自止，諸證皆愈。

4 消渴案

李某某，女，54歲，2016年8月29日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高3年余。現(xiàn)病史：患者3年前發(fā)現(xiàn)高血糖、高血脂、高血壓，西醫(yī)給予二甲雙胍、瑞舒伐他汀、倍他樂克治療，血糖控制較差，空腹血糖7～8mmol/L，餐后血糖9～10mmol/L。血脂、血壓控制尚可?？滔掳Y：乏力、氣短、時作心慌，睡眠差，大便日一行，質(zhì)黏，腹脹，矢氣頻，口干苦，雙腿無力，潮熱汗出，舌胖，質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。已絕經(jīng)3年。診斷：消渴病(脾虛濕熱)。治法：健脾化濕，升清降濁。處方上予半夏瀉心湯、四君子丸、枳術(shù)丸合方加減。藥用：清半夏12g，黃芩15g，黃連10g，太子參15g，茯苓30g，生地15g，僵蠶15g，萊菔子30g，生白術(shù)15g，金蕎麥20g，枳實15g，干姜3g，遠(yuǎn)志10g，茵陳30g，炙甘草6g。7劑，水煎服。

2016年9月5日二診：現(xiàn)空腹血糖6.3mmol/L，餐后血糖7.3mmol/L，乏力、氣短減輕，腹脹矢氣減輕，口苦緩解，心慌減，睡眠差，多夢，大便1～2日一行，質(zhì)黏，潮熱汗出不減，舌胖，質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈細(xì)。上方加入首烏藤15g，知母15g。7劑，水煎服。隨訪1年血糖穩(wěn)定。

按消渴病一般以陰虛內(nèi)熱為主要病機(jī)，但隨著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的改變，脾虛濕熱型消渴病也很常見。長期肥甘厚味飲食損傷脾胃，脾胃氣虛，運化失常則濕熱內(nèi)蘊(yùn)，進(jìn)而氣血津液代謝紊亂，發(fā)為消渴。此例病人就為脾虛濕熱型消渴病，脾氣虛弱，痰濁濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)升降紊亂，導(dǎo)致其血壓、血脂、血糖均不正常。方用半夏瀉心湯辛開苦降，升清降濁，調(diào)理氣機(jī)升降，通暢三焦，以化痰濁，清濕熱；枳術(shù)丸以健脾化濕、行氣導(dǎo)滯；四君子丸以健脾益氣；方中加入萊菔子加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯化痰之功用；茵陳、金蕎麥以清熱化濕；遠(yuǎn)志以安神定志；知母、地黃以養(yǎng)陰清熱。全方共奏健脾益氣，祛濕清熱，化痰降濁之功。患者睡眠差，二診加入首烏藤養(yǎng)血安神；濕熱日久傷陰，故加知母清熱養(yǎng)陰。

5 總結(jié)

以上病例雖然病癥各異，但病機(jī)相同，故均選用半夏瀉心湯治療。因中焦是上下兩焦的樞紐，中焦氣機(jī)不暢，則使清陽不升，濁陰不降，氣化失常，進(jìn)一步導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，百病叢生，而半夏瀉心湯用辛開苦降法調(diào)暢中焦氣機(jī)，恢復(fù)三焦氣化功能，使氣機(jī)行，痰濕化，通暢三焦，故只要屬于三焦氣化失常、氣機(jī)紊亂、濕邪阻滯之病均可辨證應(yīng)用[1]。