● 劉福水 陳 輝 游建宇 方 婷 陳 梅 謝金梅 廖安庭 唐娜娜

痛風性關節(jié)炎(gouty arthritis，GA)是一種因尿酸鹽結晶體沉積在關節(jié)或軟組織內導致的以關節(jié)紅腫熱痛為主要臨床表現(xiàn)的代謝性疾病[1]。臨床表現(xiàn)包括血尿酸升高和關節(jié)的炎癥反應等癥狀[2]。急性關節(jié)炎會產生嚴重的疼痛感，給患者帶來了巨大痛苦，而反復發(fā)作的關節(jié)炎可使關節(jié)畸形，最終可能導致殘疾[3]。經流行病學研究統(tǒng)計表明，痛風的發(fā)病率逐年增高，全球的痛風患病率約為0.08%[4]，而我國居民的患病率為1%～3%，且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[5]。目前，GA的臨床治療尚沒有取得理想的療效。雖然抗痛風西藥可以短期內控制癥狀，但長期療效差，且停藥后易復發(fā)，而GA又被稱為“可治愈性關節(jié)炎”[6]，中醫(yī)外治法中的針刀療法在治療GA上取得了良好的療效，可有效降低西藥的不良反應且自身無毒副作用[7]。隨著近年來中醫(yī)微創(chuàng)療法的飛速發(fā)展，在中醫(yī)基礎理論指導下，針刀療法將現(xiàn)代科學技術和西醫(yī)學產生的新成果有機結合，形成一種針與刀結合的閉合性微創(chuàng)手術療法[8]。臨床上采用針刀治療GA的臨床報道呈現(xiàn)上升趨勢，臨床療效多為滿意，是臨床上治療痛風性關節(jié)炎的一種常規(guī)中醫(yī)療法，但尚缺乏針刀治療GA療效的系統(tǒng)評價，故本研究采用循證醫(yī)學方法評價針刀治療GA的臨床療效，以期為臨床治療方法提供科學依據。

1 資料和方法

1.1檢索策略通過在中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫(WANFANG DATA)、重慶維普中文科技期刊數據庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、PubMed、Cochrane library中系統(tǒng)檢索有關針刀治療GA的臨床隨機對照試驗。中文檢索詞為針刀、小針刀、關節(jié)炎、痛風、高尿酸血癥、痹證等；英文檢索詞為“acupotomy”“small needle knife”“arthritis”“gout”“hyperuricemia”“arthralgia syndrome”等；檢索時間為各數據庫建庫至2018年11月1日。檢索中英文文獻都采用主題詞和自由詞進行相應的邏輯搭配后檢索全文，以盡可能檢索出更全面完整的文獻數據。

1.2文獻納入標準①研究類型：納入的文獻均為針刀治療GA相關的RCT試驗，不論其研究中是否用了盲法，文種限中、英文；②研究對象：有明確公認的診斷標準和治療評價標準，且均確診為痛風性關節(jié)炎，患者的性別、年齡、病程長短、病例來源不限；③干預措施：試驗組以針刀療法為主，可輔以中藥、西藥、放血、拔罐等治療，對照組采用針刀療法外的其它療法；④主要結局指標為總有效率、治愈率，次要結局指標為尿酸值、VAS評分和不良反應等。

1.3文獻排除標準①文獻中未提及“隨機”字樣或未對照分組的非臨床隨機對照試驗；②重復發(fā)表的文獻；③動物實驗；④理論及綜述性文獻；⑤個案報道、專家經驗總結或護理體會；⑥非相關文獻。

1.4數據提取及質量評價首先瀏覽檢索出的文獻標題、摘要，初步排除不相關文獻，針對可能符合納入標準的RCT，下載全文閱讀，按照擬定的納入標準確定文獻是否納入，提取相關數據并填入Excel。兩名評價員對納入文獻行質量評價時，選用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版RCT偏倚風險評估工具獨立進行，并評估其偏倚風險，內容包括：①隨機序列的產生方法；②分配隱藏；③對研究對象和治療方案實施者是否實施盲法；④對評價者是否實施盲法；⑤結果數據完整性；⑥選擇性報告結果；⑦其它偏倚。針對符合納入標準文獻的每一項研究結果，依據上述7項，客觀判斷每項是高風險或低風險或不清楚(文獻中未提到相關信息或偏倚情況不確定)并說明原因。以上質量評價和數據提取過程若有分歧，則兩人討論解決或咨詢第三名評審人員協(xié)商處理。

1.5統(tǒng)計學分析選用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料中的總有效率和治愈率是二分類變量，采用比值比(odds ratio，OR)以及95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)進行分析，計量資料中的尿酸值和VAS評分為連續(xù)性變量，采用加權均數差(WMD)或標準均數差(SMD)以及95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)表示。所有納入文獻行異質性檢驗，用I2檢驗異質性程度，以P<0.1為檢驗標準，如P>0.1且I2<50%時，認為異質性比較小故采取固定效應模型，反之表示異質性較大，采取隨機效應模型。行倒漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索結果按照上述檢索方法初得185篇文獻，全部文獻題目導入Endnote X7并去重后，得109篇。按照上述制定的排除標準，瀏覽文題、摘要及全文，篩選符合納入標準的文獻，最終14篇文獻被納入，合計922例GA患者。納入的文獻均采用了國內外公認的診斷標準及療效標準，均采用了信效度較高的工具評定結局指標，均描述基線具有一致性。納入文獻流程如圖1所示，納入研究文獻基本特征如表1所示。

圖1 文獻檢索結果流程

納入文獻樣本量T/C干預措施針刀組對照組療程(天)T/C結局指標脫落退出張春艷2008[9]30/30激光針刀+中藥口服中藥口服30/30總有效率、VAS無何明奎2010[10]74/22針刀+中藥內服中藥外敷7/7總有效率無王德軍2012[11]30/30針刀痛風婷28/28總有效率、治愈率、VAS、BUA無張大鵬2012[12]30/30針刀+拔罐洛索洛芬鈉7/7總有效率無劉吉琴2014[13]36/28針刀+美洛昔康+秋水仙堿美洛昔康+秋水仙堿20/20BUA無張玉梅2014[14]20/20針刀+局部放血秋水仙堿21/21總有效率、治愈率、VAS無李學勇2014[15]36/36針刀鏡+美洛昔康+碳酸氫鈉+秋水仙堿美洛昔康+碳酸氫鈉+秋水仙堿14/14總有效率、治愈率、BUA無陳曉英2015[16]45/45針刀秋水仙堿+洛索洛芬鈉10/10總有效率、BUA無姜 昆2016[17]39/39針刀+祛濕化瘀解毒定痛湯秋水仙堿+塞來昔布14/14總有效率、VAS、BUA無潘羽生2016[18]30/30針刀鏡+塞來昔布+碳酸氫鈉+別嘌呤醇塞來昔布+碳酸氫鈉+別嘌呤醇7/7總有效率、治愈率、VAS、BUA無徐 強2016[19]21/21針刀鏡+依托考昔依托考昔14/14VAS、BUA無何東初2017[20]32/30針刀鏡+塞來昔布+碳酸氫鈉+秋水仙堿+別嘌呤醇塞來昔布+碳酸氫鈉+秋水仙堿+別嘌呤醇14/14總有效率、治愈率、VAS、BUA無袁 建2017[21]30/30針刀+滋陰軟堅通絡方秋水仙堿+依托考昔14/14總有效率、治愈率、BUA無洪 強2018[22]39/39針刀+祛濕化瘀解毒定痛湯秋水仙堿+塞來昔布14/14總有效率、VAS、BUA無

注：T：實驗組；C：對照組；VAS：視覺模擬評分；BUA：血尿酸

2.2納入研究的方法學質量評價①隨機：1項試驗[18]采取拋硬幣法隨機分組，2項試驗[13，15]采取就診次序隨機分組，2項試驗[12，19]采取隨機數字表分組，余項僅提到隨機字樣，并未交代方法；②隱蔽分組：1項試驗[12]采取了密閉信封進行隱蔽分組；③盲法：全部納入文獻均未提到；④隨訪、脫落：2項試驗[18，19]報道了隨訪病例數并記錄了復發(fā)率；⑤選擇性報告：所有納入文獻均報道了預設結局指標。被納入的文獻方法學質量評價如表2、圖2、圖3所示。

表2 針刀組與對照組治療GA納入研究的方法學質量評價

圖2 偏倚風險分析

圖3 偏倚風險總結

2.3Meta分析

2.3.1 針刀組和對照組治療痛風性關節(jié)炎總有效率的Meta分析 針刀組與對照組總有效率相比，異質性檢驗為P=0.89，I2=0%，使用固定效應模型，Meta分析顯示為OR=4.40，95%CI(2.60，7.42)，Z=5.54，P<0.00001，表明針刀組總有效率高于對照組。見圖4。

圖4 針刀組與對照組治療痛風性關節(jié)炎總有效率的Meta分析

2.3.2 針刀組和對照組治療痛風性關節(jié)炎治愈率的Meta分析 針刀組與對照組治愈率相比，異質性檢驗為P=0.04，I2=57%，使用隨機效應模型，Meta分析顯示為OR=5.55，95%CI(2.33，13.22)，Z=3.87，P=0.0001，表明針刀組治愈率高于對照組。見圖5。

圖5 針刀組與對照組治療痛風性關節(jié)炎治愈率的Meta分析

2.3.3 針刀組和對照組治療痛風性關節(jié)炎VAS評分的Meta分析 針刀組與對照組視覺模擬評分比較，異質性檢驗結果為P<0.00001，I2=92%，使用隨機效應模型，Meta分析結果為MD=-1.15，95%CI(-1.54，-0.76)，Z=5.85，P<0.00001，提示針刀組治療后VAS評分低于對照組。見圖6。

圖6 針刀組和對照組治療痛風性關節(jié)炎VAS評分的Meta分析

2.3.4 針刀組和對照組治療痛風性關節(jié)炎血尿酸的Meta分析 針刀組與對照組血尿酸比較，異質性檢驗結果為P<0.00001，I2=97%，使用隨機效應模型，Meta分析結果為MD=-70.41，95%CI(-97.05，-43.76)，Z=5.18，P<0.00001，提示針刀組治療后血尿酸低于對照組。見圖7。

圖7 針刀組和對照組治療痛風性關節(jié)炎尿酸值的Meta分析

2.4發(fā)表偏倚在總有效率的基礎上，利用RevMan5.3軟件對發(fā)表偏倚情況采取倒漏斗圖分析，結果表明：圖形左右呈不對稱偏態(tài)分布，提示發(fā)表偏倚。見圖8。

圖 8 基于總有效率發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.5安全性評價納入的文獻中有2項研究[12，21]提及不良反應發(fā)生情況，針刀組有1例暈針患者，經靜躺休息后恢復，繼續(xù)予針刀治療，未見不良反應；對照組有12例患者發(fā)生不良反應，其中有10例患者僅描述出現(xiàn)不良反應，未提及具體發(fā)生情況，有2例患者在服藥后出現(xiàn)胃腸道反應，暫停其它治療1天后好轉。1項研究[19]報道無不良反應發(fā)生。

3 討論

痛風性關節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹病”范疇，中醫(yī)認為其病機為脾腎虧虛為本，濕熱、痰瘀痹阻為標，屬本虛標實之證，乃濕熱濁瘀侵襲于機體導致經絡痹阻而發(fā)為痛痹[23]?，F(xiàn)代臨床研究表明，痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制復雜，主要是因為產生的尿酸過多，而過多的尿酸經體循環(huán)后沉積在關節(jié)腔、軟組織及腎臟等形成尿酸鹽結晶無法排出體內，從而引發(fā)急性痛風性關節(jié)炎[24]。目前痛風性關節(jié)炎治療方法有藥物內服、中藥外敷、刺絡放血、針灸、針刀等[25，26]。西醫(yī)的藥物治療通常需要聯(lián)合使用抗炎和降低尿酸鹽的藥物，包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質激素(抗炎)，以及丙磺舒和別嘌呤醇(降低尿酸鹽)[27]，但有研究表明，痛風性關節(jié)炎的西藥治療效果往往不太理想，與藥物有關的副作用限制了它們的長期使用[28]。相關研究表明，痛風性關節(jié)炎采用針灸及刺絡放血療法治療與單獨使用西藥治療相比具有更好的臨床療效[29，30]。但是，針灸、刺絡放血以及中藥外敷都存在不足之處，如放血療法如何控制血量的多少，針刺療法存在的感染風險，中藥外敷的皮膚過敏反應[31]。針刀是有效結合了針灸針和手術刀雙重作用的一種新型療法，不僅能夠發(fā)揮針灸針刺的作用，還能起到切割體內的病變組織、分解粘連等手術刀的作用[32]。痛風性關節(jié)炎的炎癥反應主要是尿酸鹽結晶激活機體產生IL-1、IL-6、TNF-α、IL-1β等炎癥因子[33]，而有關實驗證實，針刀松解法可有效降低上述炎癥因子水平[34]。針刀可改善痛風性關節(jié)炎患者關節(jié)內的組織代謝，在前期有效改善臨床癥狀，針刀還可通過松解腫脹關節(jié)囊，擠出部分組織液，疏通受損關節(jié)部位的循環(huán)沉積，改善血液循環(huán)，促進炎癥的消退和吸收，也可有效防止和解除尿酸沉積在關節(jié)腔[35]，提高針刀治療痛風性關節(jié)炎的長期療效。大量的臨床報道證實，針刀治療痛風性關節(jié)炎療效顯著，安全性較高，復發(fā)率低，病人易接受，在臨床具有推廣價值[17，19，21，22]。

本研究主要是對針刀治療痛風性關節(jié)炎的有效性和安全性進行系統(tǒng)評價，結果表明，在總有效率、治愈率、血尿酸、VAS評分上，針刀組均優(yōu)于對照組，因此，建議治療痛風性關節(jié)炎時可優(yōu)先考慮采用針刀療法。有文獻表明針刀在臨床上應用廣泛，其優(yōu)勢病種和適應癥在不斷擴大更新，在臨床上均取得了較好的療效[36]。但是，本研究納入的14篇文獻質量普遍不高，樣本量較少，建議臨床應開展更嚴格設計的大樣本、多中心、高質量的RCT試驗進行進一步驗證，為針刀治療痛風性關節(jié)炎提供客觀、可靠的循證醫(yī)學證據。