● 張 蕾 陳少東 賴鵬斌

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，影響患者生活質(zhì)量和血糖控制情況，西醫(yī)除飲食治療外，以改善胃動(dòng)力藥和止吐藥對(duì)癥治療為主，顯效快，但停藥易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期服藥作用能否持續(xù)尚未確定[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有糖尿病胃輕癱的直接對(duì)應(yīng)病名，但歷代醫(yī)家對(duì)消渴伴見(jiàn)胃腸癥狀卻有頗多論述，故筆者在研究經(jīng)典的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床，采用附子理中湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：糖尿病癥狀加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L或葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中葡萄糖負(fù)荷后2 h 血糖≥11.1mmol/L。無(wú)典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。

1.1.2 胃輕癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷需要符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有胃輕癱癥狀(包括餐后飽脹感、惡心、嘔吐、早飽、上腹痛等)；(2)排除幽門(mén)部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的出口梗阻；(3)確診胃排空延遲。

1.1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病胃腸病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[4]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]制定脾腎陽(yáng)虛兼氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胃脘痞悶，喜溫喜按，胃脘刺痛且痛處不移，惡心欲吐，納呆，噯氣；次癥：身倦乏力，畏寒肢冷，腰膝或少腹冷痛，大便時(shí)干時(shí)溏；舌脈：舌淡紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白，脈沉細(xì)澀。凡具備主癥3項(xiàng)和次癥1項(xiàng)或以上者，結(jié)合舌脈，即可確診。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病病程>5年，胃排空遲緩癥狀持續(xù)≥3個(gè)月；年齡在35～65歲之間；近30d未服用胃動(dòng)力藥物；知情同意加入本研究。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)合并器質(zhì)性消化系統(tǒng)疾病者；血糖控制不佳且/或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，如腎病、心腦血管疾病等；有其它嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者；肥胖以致不能攝取完整胃彩超圖像者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；妊娠及哺乳期婦女；精神病患者。

1.4一般資料64名患者均來(lái)自2016年6月-2017年6月期間漳州市醫(yī)院內(nèi)分泌科和中醫(yī)科門(mén)診。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各32例。對(duì)照組男18例，女14例，年齡(54.06±7.99)歲，糖尿病病程(7.95±2.24)年，空腹血糖(FBG)水平(6.4±0.2)mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平(6.4±0.2)%；治療組男15例，女17例，年齡(53.59±8.36)歲，糖尿病病程(8.15±2.60)年，F(xiàn)BG水平(6.5±0.2)mmol/L，HbA1c水平(6.4±0.4)%。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.5治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均予教育、糖尿病飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，口服降糖藥或胰島素治療，使血糖控制于空腹4.4～7.0 mmol/L、餐后2 h低于10mmol/L。

1.5.2 分組治療 治療組給予附子理中湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯(組成：黨參10g，白術(shù)10g，干姜10g，炮附子10g，炙甘草10g，黃芪50g，陳皮10g，歸尾5g，赤芍5g，地龍5g，川芎5g，桃仁3g，紅花3g)，每日1劑，分2次服。對(duì)照組予莫沙必利分散片(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；批號(hào)160523)，10mg/次，3次/日，餐前30min溫開(kāi)水送服。2組療程均為4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 胃輕癱癥狀嚴(yán)重指數(shù)(gastroparesis cardinal symptom index，GCSI)[6]此表下設(shè)惡心嘔吐、餐后腹脹/早飽、腹脹3個(gè)子量表，分為無(wú)(0分)、非常輕微(1分)、輕微(2分)、中等(3分)、嚴(yán)重(4分)、非常嚴(yán)重(5分)，3個(gè)子量表的平均分為最后得分，分?jǐn)?shù)高低與胃輕癱嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。治療前后各評(píng)估一次。

1.6.2 胃半排空時(shí)間 采用口服超聲助顯劑檢測(cè)胃排空功能的方法，應(yīng)用西門(mén)子Antares彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，在治療前后各測(cè)一次，所有檢查均由同一個(gè)人操作。檢測(cè)前5min用37℃溫開(kāi)水將1袋速溶胃腸超聲助顯劑(成分為蛋白質(zhì)18.6%、脂肪5.5%、纖維1.6%、水1.5%、碳水化合物72.8%；天下牌；50g/袋)沖泡為500mL溶液后口服，隨后分別于第0、15、30、45、60、75、90、105min檢測(cè)一次胃竇最大面積，以胃竇面積縮小一半的時(shí)間為胃半排空時(shí)間。

1.6.3 臨床療效 將本研究采用的“中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)”中6個(gè)主癥和4個(gè)次癥按無(wú)、輕度、中度和重度程度分別記0、1、2、3分，所有證候積分相加得分為總證候積分。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少<70%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

2 結(jié)果

2.1兩組GCSI得分比較治療前兩組之間比較，癥狀嚴(yán)重程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組治療后惡心嘔吐、餐后腹脹/早飽、腹脹和平均分得分均低于治療前，癥狀均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后，治療組的腹脹和GCSI平均分得分均較對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而兩組的惡心嘔吐、餐后腹脹/早飽癥狀得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組 GCSI 得分比較表(分，

注：與治療前比較，★P<0.01；與對(duì)照組比較，△P<0.01

2.2兩組胃半排空時(shí)間比較治療前兩組的胃排空時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.5)；治療后兩組胃半排空時(shí)間均較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療組較對(duì)照組減少更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃半排空時(shí)間比較

注：與治療前比較，★P<0.01；與對(duì)照組比較，△P<0.01

2.3兩組臨床療效比較兩組臨床療效統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組顯效率為21.9%，總有效率為68.8%；治療組顯效率為43.8%，總有效率為90.6%。兩組療效比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較(例·%)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 討論

胃輕癱歸屬于中醫(yī)“胃痞”“反胃/胃反”“嘔逆”“納呆”等范疇，病機(jī)有寒熱虛實(shí)之分，但脾虛生寒，不能溫運(yùn)致痞一直被歷代醫(yī)家重視，如《素問(wèn)·異法方宜論》言：“臟寒生滿病?！薄毒霸廊珪?shū)》則指出：“蓋脾胃屬土，土虛者多因無(wú)火，土寒則氣化無(wú)權(quán)，故多痞滿，此則寒生于中也?！碧悄虿∥篙p癱多數(shù)病程較長(zhǎng)，已達(dá)下消階段，病位在中下二焦，有別于普通胃輕癱病在中焦，因此在治療過(guò)程中不可忽視其病程久遠(yuǎn)導(dǎo)致“久病必虛”的這一病理基礎(chǔ)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖沒(méi)有糖尿病胃輕癱的直接對(duì)應(yīng)病名，但卻已有消渴伴見(jiàn)脘痞、納差等記載。如張景岳《景岳全書(shū)·雜證讀·三消二渴》提及“不能食而渴”；又如在《孫文垣醫(yī)案》中載一例消渴伴納差病案：“一書(shū)辦年過(guò)五十，糟酒縱欲無(wú)憚，忽患下消之癥……治半年不驗(yàn)……飲食減半，神色大瘁”[8]，提示其病程、臨床表現(xiàn)與糖尿病胃輕癱無(wú)二，而“法當(dāng)溫補(bǔ)下焦……或曰：凡云消者皆熱癥也……今果以溫補(bǔ)成功，此何故哉？予曰：病由下元不足，無(wú)氣升騰于上……”[8]則明確指出消渴多為熱證，此例卻以附子、肉桂、熟地、鹿角霜等溫補(bǔ)獲效乃因病久致陽(yáng)虛不能蒸騰氣化。筆者在臨床中亦發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱患者多見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛兼氣虛血瘀證，細(xì)閱古籍，擬附子理中湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療，屢獲良效，具體分析如下。

3.1溫陽(yáng)為主雖消渴病早期多為陰虛燥熱證，但若出現(xiàn)胃輕癱的嘔吐、納呆、腹脹等癥時(shí)，多病程較長(zhǎng)，陰陽(yáng)互生，陰損及陽(yáng)，如多尿陰津外泄，陽(yáng)氣亦隨之外泄，終致陰陽(yáng)兩虛；或因陰虛燥熱多用寒涼之品，重傷陽(yáng)氣，而致陽(yáng)虛脾胃運(yùn)化無(wú)力，則見(jiàn)脘痞、納差、惡心、嘔吐等癥。另有部分糖尿病患者早期即呈肥胖、面色白光白、易倦怕冷等陽(yáng)虛體質(zhì)，脾虛不能運(yùn)轉(zhuǎn)水液則渴，陽(yáng)虛不能蒸騰氣化則尿多，脾寒失運(yùn)則脘痞、納呆、腹痛喜溫喜按。因此，溫陽(yáng)法當(dāng)為糖尿病胃輕癱的基本治法。

3.2非獨(dú)健脾，注重溫腎理中湯為治療脾胃虛寒代表方，所用人參、白術(shù)、干姜溫中為主。本病臨床表現(xiàn)為中焦脾胃之證，選方不獨(dú)取理中湯，而取附子理中湯，加用附子辛溫大熱，以此一味可大大增強(qiáng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣作用，補(bǔ)火生土，助脾健運(yùn)。糖尿病胃輕癱患者其病程多較久遠(yuǎn)，下消多見(jiàn)，下消及腎，腎主命火，腎陽(yáng)虛致脾陽(yáng)虛，反之脾陽(yáng)虧虛，日久易致脾腎兩虛，命門(mén)火衰，如釜底無(wú)薪，火不暖土，脾寒不運(yùn)，則胃痞、納呆、腹痛喜溫喜按?！侗静輦湟费愿阶印把a(bǔ)腎命火”，善補(bǔ)命門(mén)之火。在《金匱要略》中亦有以腎氣丸治療消渴的記載：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！毕鄬?duì)六味地黃丸而言，腎氣丸多了附子、桂枝，意在“從陰中溫養(yǎng)其陽(yáng)，使腎陰攝水則不直趨下源，腎氣上蒸則能化生津液，何消渴之有耶!”唐代孫思邈《千金翼方·消渴第一》在“主消渴方”葛根丸中亦選用附子。在糖尿病胃輕癱治療中，附子大辛大熱，既可蒸騰氣化水液，水液正常分布，則口渴、多尿除，又可助脾健運(yùn)，有一舉兩得之效。

3.3補(bǔ)氣活血化瘀消渴病早期多陰虛燥熱，陰液內(nèi)耗，且持續(xù)多尿，津液耗損而致血液黏滯；因津液為氣的載體，氣隨津泄，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，營(yíng)血瘀滯。加之糖尿病胃輕癱多病程較長(zhǎng)，氣虛之甚則為陽(yáng)虛，陽(yáng)虛不能溫運(yùn)，故伴血瘀者更為多見(jiàn)。胃痞、納呆等雖多歸結(jié)于氣虛不運(yùn)，然“久病入絡(luò)”，脾胃虧虛則氣血生化不足，脈道不充，推動(dòng)無(wú)力，氣行則血行，氣滯則血瘀，而氣滯血瘀阻滯胃絡(luò)則加重胃痞、納呆，甚則引起腹痛。李東垣《脾胃論》言：“脾無(wú)積血不痞?！焙螇?mèng)瑤《醫(yī)碥》中亦云：“痞者，皆由中氣不運(yùn)……或血瘀不行皆能致之?！币虼?，糖尿病胃輕癱治當(dāng)補(bǔ)氣活血，選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯。

本研究結(jié)果顯示，附子理中湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯可明顯改善糖尿病胃輕癱患者的臨床癥狀、加快胃排空，說(shuō)明溫陽(yáng)補(bǔ)氣活血法治療糖尿病胃輕癱療效顯著，值得進(jìn)一步推廣。