智亞偉 張敏 李梅 張?jiān)坪?/p>

干眼癥是眼科常見病,病因繁多,病理過(guò)程復(fù)雜,目前認(rèn)為,炎癥是引起干眼病理?yè)p害的重要機(jī)制[1],但詳細(xì)的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,西醫(yī)仍以緩解癥狀為主要治療目標(biāo),中醫(yī)重視辯證論治與整體調(diào)節(jié),治療干眼癥歷史悠久,方法多樣,中西醫(yī)結(jié)合治療干眼癥具有一定優(yōu)勢(shì)。

1 目前西醫(yī)治療干眼癥的主要臨床措施

隨著對(duì)干眼癥認(rèn)識(shí)的不斷深入,其治療方法也由單純補(bǔ)充人工淚液向針對(duì)病因的多因素、個(gè)體化方向轉(zhuǎn)變,但依然存在較多局限與不足。

1.1 藥物治療

1.1.1淚液成分替代治療

人工淚液種類繁多,成分接近人體淚液,具有較高的黏度和親和力,能在角膜表面停留較長(zhǎng)時(shí)間,潤(rùn)滑眼表,延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間,緩解干眼癥狀,其中,多數(shù)人工淚液還可以修復(fù)受損角膜上皮。但人工淚液無(wú)法增加淚液分泌,在使用過(guò)程中易受到細(xì)菌的污染,多數(shù)人工淚液含有防腐劑[2,3]。

自體血清是理想的人工淚液,含有較多的生物活性成分、抗菌因子及蛋白質(zhì),促進(jìn)眼表上皮細(xì)胞的增殖、分化、成熟,抑制細(xì)菌,增強(qiáng)受損眼表的抗感染能力,防止重要細(xì)胞因子降解,且不易致敏,對(duì)頑固性干眼癥有較好效果[4-6],但其來(lái)源有很大局限性,制備保存不方便,無(wú)法在臨床廣泛應(yīng)用。

1.1.2抗炎治療

抗炎是治療干眼癥的重要方法,皮質(zhì)類固醇激素通過(guò)抑制炎癥因子的生成、減少基質(zhì)降解酶的合成、減少細(xì)胞粘附分子的表達(dá)、刺激淋巴細(xì)胞的凋亡等多重生物活性作用,引起一系列抗炎癥反應(yīng)[7]。局部應(yīng)用該類藥物可明顯改善中、重度干眼癥患者的臨床癥狀,長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致眼壓升高、藥物依賴、角膜愈合能力下降及感染風(fēng)險(xiǎn)增加等不良反應(yīng),必須在短期內(nèi)優(yōu)先使用[8]。環(huán)孢霉素A通過(guò)抑制胞質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)錄過(guò)程,從而抑制T-淋巴細(xì)胞的活性和炎癥介質(zhì)的合成,并通過(guò)改變線粒體的通透性而抑制細(xì)胞凋亡[9],0.05%環(huán)孢霉素A被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于治療中重度干眼癥,但對(duì)其安全性研究國(guó)內(nèi)尚有爭(zhēng)議[10]。非甾體類抗炎藥對(duì)局部組織有細(xì)胞毒性作用,雖有研究報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用人工淚液,可降低其眼表毒性,但尚缺乏更長(zhǎng)期的臨床觀察[11-13]。

1.1.3促進(jìn)淚液分泌

研究發(fā)現(xiàn)結(jié)膜細(xì)胞表面存在一種P2Y2嘌呤能受體,刺激結(jié)膜細(xì)胞表面此類嘌呤能受體,可促進(jìn)黏蛋白分泌和增加Cl-在結(jié)膜細(xì)胞上皮的轉(zhuǎn)運(yùn),刺激淚液的分泌,但目前關(guān)于P2Y2受體激動(dòng)劑類藥物治療干眼的研究尚面臨許多問(wèn)題,未在臨床廣泛應(yīng)用[14]。

淚腺和瞼板腺是雄激素作用的靶器官,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),雄激素能夠通過(guò)影響皮脂腺細(xì)胞早期的分化及成熟階段腺泡細(xì)胞的分泌,促進(jìn)脂質(zhì)的分泌[15]。雄激素水平高低與淚液分泌的量和淚膜穩(wěn)定性關(guān)系密切[16],有臨床研究表明,雄激素替代治療絕經(jīng)后期女性干眼癥有確切療效,但存在多毛癥及男性化等副作用[17]。雄激素可能為干眼的研究和臨床治療開辟新的方向,但目前尚處于基礎(chǔ)研究階段。

1.2 手術(shù)治療

中重度干眼癥患者采用保守治療效果不佳時(shí),可考慮手術(shù)治療,包括淚道栓塞、唾液腺移植、自體下頜下腺移植等,其中淚道塞栓塞淚道是目前臨床最常用的手術(shù)方式,可明顯改善干眼癥狀,效果良好,但手術(shù)適應(yīng)癥狹窄,存在溢淚、化膿性肉芽腫、淚小管炎、淚囊炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[18,19]。自體下頜下腺移植手術(shù)是治療重度干眼癥的新手段,但僅適用于唾液腺功能正?；蝾M下腺分泌及排泄功能不低于60%,且該移植手術(shù)涉及顯微血管吻合技術(shù),手術(shù)過(guò)程繁瑣,風(fēng)險(xiǎn)較高,有術(shù)后發(fā)生靜脈回流障礙,腺體壞死的臨床報(bào)道[20]。

2 中醫(yī)對(duì)干眼癥的認(rèn)識(shí)及治療

2.1 病因病機(jī)

干眼癥屬中醫(yī)“白澀癥”范疇,病名首見于《審視瑤函》,并對(duì)其病因進(jìn)行了描述 “氣分隱伏之火,脾肺絡(luò)濕熱,秋天多患此”。干眼癥與五臟六腑相關(guān),與肝、腎、肺、脾聯(lián)系尤為緊密?！吨T病源候論》專設(shè)“目澀候”分析其致病原因,強(qiáng)調(diào)目與肝關(guān)系密切,《銀海精微》指出:“淚乃肝之液”,淚液的分泌和排泄與肝的疏泄功能密切相關(guān),又肝藏血,血養(yǎng)目竅,肝血虧虛,津液不足,發(fā)生干眼;腎為水臟,主津液,主一身之陰陽(yáng),腎臟虧虛,蒸騰氣化作用減弱,一身之津液精微無(wú)法輸送至目竅,發(fā)為干眼;肺為嬌臟,在體合皮,最易為燥邪侵襲,耗損津液,宣發(fā)肅降失職,無(wú)以通利目竅;脾主運(yùn)化水谷,上輸精微,濡養(yǎng)目竅,脾臟病變“則五臟六腑之精皆失所司,不能歸明于目?！笨梢?干眼癥的發(fā)生發(fā)展與臟腑關(guān)系密切,又以肝腎為本。

2.2 辯證論治

中醫(yī)辨證論治,是在整體觀念的指導(dǎo)下,四診并重,諸法參用,針對(duì)患者具體病情的個(gè)體化治療,但對(duì)于干眼癥的辯證分型目前各家認(rèn)識(shí)尚不完全相同,未形成統(tǒng)一的證型分類及證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。我們通過(guò)手工檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù),選擇逐篇檢閱2000年以后國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥治療干眼臨床研究中涉及中醫(yī)辨證分型的文獻(xiàn),排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和有辨證分型但無(wú)具體病例數(shù)的文獻(xiàn),納入符合要求的文獻(xiàn)共14篇,1238例,涉及證型18種。其中超過(guò)100例的證型主要包括肺陰不足型365例(29.5%),肝腎陰虛型217例(17.5%),氣陰兩虛型199例(16.1%),肝腎虧虛型120例(9.7%),陰虛濕熱型99例(8.0%)亦較常見,各證型出現(xiàn)的頻率從多到少依次為肺陰不足證(11次)>氣陰兩虛證(8次)>肝腎陰虛證、陰虛濕熱證(各6次)>肝腎虧虛證(4次),與樊小青等[21]所做臨床調(diào)查結(jié)果相近。中醫(yī)治病講究“方從法出,法隨證立”,①肺陰不足型,予以養(yǎng)陰清肺湯②肝腎陰虛型,予以六味地黃丸③氣陰兩虛型,予以沙參麥冬湯④陰虛濕熱型,予以三仁湯合二至丸[22]。李惠麗[23]采用人工淚液聯(lián)合辨證論治治療干眼癥23例(46眼),顯效19眼,有效23眼,無(wú)效4眼,總有效率91.3%,明顯優(yōu)于對(duì)照組(單純?nèi)斯I液局部點(diǎn)眼)的67.4%。劉春姿[24]亦采用辯證論治結(jié)合局部點(diǎn)眼方法治療干眼癥45例,結(jié)果有效25例,顯效13例,無(wú)效7例,總有效率84.44%。

2.3 常用方藥

中醫(yī)前輩在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)立了很多行之有效的臨床驗(yàn)方,但種類繁多,樣本量偏少。針對(duì)這一問(wèn)題,我們檢索了2000年以后國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥治療干眼臨床研究中涉及臨床經(jīng)驗(yàn)方的相關(guān)文獻(xiàn)27篇,涉及滋陰潤(rùn)目的經(jīng)驗(yàn)方共27種,涉及藥物78味。其中每方前四味藥物使用頻率由多到少依次為熟地、當(dāng)歸(各10次)、生地、枸杞子(各9次),涉及藥物使用頻率由多到少依次為菊花>枸杞子>生地>麥冬。上述六味藥重在滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥以明目,符合干眼常見證型的藥物治則。熟地黃:甘溫質(zhì)潤(rùn),補(bǔ)養(yǎng)肝腎陰血,填精益髓;生地黃:甘寒養(yǎng)陰,入心肝腎經(jīng),滋陰降火,生津潤(rùn)燥;枸杞子:性味甘平,滋補(bǔ)肝腎之陰,益精明目;當(dāng)歸:甘溫質(zhì)潤(rùn),補(bǔ)血以濡養(yǎng)目竅;麥冬:味甘柔潤(rùn),性偏苦寒,長(zhǎng)于養(yǎng)陰潤(rùn)肺,清熱生津;菊花:辛散苦泄,微寒清熱,既可疏散肺肝二經(jīng)風(fēng)熱,又長(zhǎng)于清肝明目,為治目病要藥[25]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,中藥有效成分復(fù)雜,作用靶點(diǎn)多樣,上述六味中藥均有一定的抗炎、抗菌及免疫促進(jìn)作用,在治療干眼癥炎癥反應(yīng)方面有確切療效[26-30]。

2.4 中醫(yī)外治療法

中醫(yī)治療干眼癥方法多樣,除上述藥物治療外,還有針刺、中藥熏蒸、耳穴貼壓、穴位注射及按摩、撳針治療等。周蓓等[31]自擬銀耳霧化液予眼部超聲霧化治療,疏風(fēng)清熱、滋陰潤(rùn)燥,患者眼睛干澀、異物感、分泌物增加癥狀明顯改善,熒光素活體染色(FL)積分下降、淚膜破裂時(shí)間(BUT)延長(zhǎng),與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.01)。宋陽(yáng)光[32]采用針刺治療本病81例,治愈32例,好轉(zhuǎn)47例,無(wú)效2例,有效率97.5%。周陽(yáng)[33]聯(lián)合應(yīng)用中藥熏蒸配合耳穴貼壓治療本病,治愈9例,好轉(zhuǎn)18例,無(wú)效3例,總有效率90%。金蘭等[34]報(bào)道中醫(yī)“五聯(lián)療法”(穴位注射、針刺治療、中藥離子導(dǎo)入、中藥眼部熏蒸、中藥口服)治療干眼癥180例,治愈102例,有效71例,無(wú)效7例,總有效率96.11%。高輝等[35]報(bào)道將88例干眼癥患者隨機(jī)分為兩組,一組予眼周針刺,一組予眼周針刺聯(lián)合撳針治療,兩個(gè)療程后,兩組患者治療后眼部癥狀積分(8.36±2.54 vs.5.36±2.65)、淚膜破裂時(shí)間(5.92±2.03 vs.6.78±2.46)、淚液分泌試驗(yàn)(5.82±4.61 vs.8.33±4.24)均有明顯改善,聯(lián)合治療組總有效率(86.3%)明顯優(yōu)于單純眼周針刺組(63.6%),P均<0.05。

3 小結(jié)

干眼癥病因復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,西醫(yī)通過(guò)增加角膜表面水液存留和對(duì)抗炎癥反應(yīng),緩解眼部不適癥狀,但療效不持久,病情易反復(fù),難以從根本上改善淚液的質(zhì)和量,臨床用于治療干眼的滴眼液均有一定的藥物依賴性和毒副作用。手術(shù)治療適應(yīng)癥狹窄,費(fèi)用高、難度大、存在多種手術(shù)并發(fā)癥。中醫(yī)治療干眼癥方式多樣,中醫(yī)藥可能通過(guò)多環(huán)節(jié)的干預(yù)作用,對(duì)抗炎癥反應(yīng)、刺激淚液分泌,已有較多臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究顯示了中醫(yī)藥治療干眼的優(yōu)勢(shì),但對(duì)其作用機(jī)制的研究尚較膚淺,應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,取長(zhǎng)補(bǔ)短,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療干眼癥的優(yōu)勢(shì)。