李冬泉

近年來,跟骨骨折占跗骨骨折的60.0%,跟骨骨折占全身骨折的2.8%［1］。隨著現(xiàn)代交通業(yè)以及建筑業(yè)的發(fā)展,跟骨骨折發(fā)生率有逐步增加的趨勢［2］,跟骨骨折多因高處墜落時,直接著地壓縮所致,足跟在足部整體功能上具有重要作用,跟骨承受自距骨傳導(dǎo)的力量,為足內(nèi)外弓的共同后臂,以滿足推行需要,為小腿三頭肌提供較長的力臂,骨折后其結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變對承重與行走影響極大［3-5］。本文研究跟骨骨折的手術(shù)方法及治療效果,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月～2018 年3 月本院收治的40 例跟骨骨折患者的臨床資料,患者均采用手術(shù)治療。其中男26 例,女14 例；年齡18～71 歲,平 均年齡(40.5±10.2)歲；其中左側(cè)骨折18 例,右側(cè)骨折22 例；開放性5 例,其中2 例院外已行清創(chuàng)縫合,3 例入院后行急診處理開放性創(chuàng)口；所有患者均于7～14 d 后經(jīng)手術(shù)治療。40 例患者骨折按Saneders 分型［6］：Ⅱ型8 例,Ⅲ型26 例,Ⅳ型6 例。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用手術(shù)治療,患者取側(cè)臥位,患足在上,應(yīng)用硬外麻醉,采取足跟上外“L”形切口,注意保護腓腸神經(jīng)以及腓骨長短肌腱［7］,切開皮膚、皮下至跟骨骨膜,自跟骨表面緊貼跟骨外側(cè)壁直接向下剝離,直至距骨下關(guān)節(jié)外、后緣,應(yīng)用3 枚2.0 mm 克氏針分別釘入外踝、距骨頭、舟狀骨,充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙外、后側(cè),向上牽開皮瓣、腓骨長短肌腱,將關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊進行復(fù)位,將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起,用一枚粗克氏針足跖屈復(fù)位；恢復(fù)Bohler’s 和Gissane’s 角［8］,恢復(fù)跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置,并恢復(fù)跟骨高度,對于骨缺損明顯者,行跟骨內(nèi)外側(cè)對向擠壓復(fù)位。骨折復(fù)位后,應(yīng)用克氏針臨時固定,術(shù)中攝片檢查復(fù)位情況,緊貼跟骨外側(cè)面,選擇預(yù)定Y 型或T 型跟骨鋼板塑形,行螺釘固定。置橡皮片引流,全層縫合,局部加壓包扎,術(shù)后抬高患肢,2～3 周后拆線,3 周后去除外固定石膏,患者術(shù)后12～14 周逐步負重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪10～24 個月,觀察患者足外形情況、Bohler’s 角、有無跟骨外翻并發(fā)癥及手術(shù)治療效果。手術(shù)治療效果按照Maryland 足部評分標(biāo)準(zhǔn)評定,優(yōu)：評分90～100 分；良：評分75～89 分；可：評分50～74 分；差：評分＜50 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

40 例患者足外形均正常,跟骨寬度雙側(cè)基本一致,Bohler’s 角為35°,無一例跟骨外翻并發(fā)癥發(fā)生；患者中優(yōu)18 例,良19 例,可2 例,差1 例,優(yōu)良率為92.5%(37/40)。

3 討論

跟骨骨折損傷的分型及機制復(fù)雜,是一種較難處理的骨折,隨著臨床復(fù)位固定技術(shù)的不斷提高,對跟骨的損傷機制及生物力學(xué)的深入研究,對跟骨骨折進行有效地固定,最大限度地恢復(fù)跟骨的幾何形態(tài),減少并發(fā)癥,進行早期功能鍛煉,恢復(fù)患者跟骨的功能。手術(shù)治療跟骨骨折患者有以下幾點體會。①把握好手術(shù)時機：軟組織外層損傷是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的最主要因素,一般選擇傷后7～14 d 進行手術(shù),此時局部組織腫脹消退,不易造成局部皮膚壞死［9］。跟骨以下的位置及跟骨外側(cè)僅靠跟外側(cè)動脈供血,當(dāng)其受到高能量損傷后極易缺氧。②骨折創(chuàng)傷愈合后發(fā)生關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,一般發(fā)生在跟距關(guān)節(jié),發(fā)生時間在術(shù)后3～5 年內(nèi),發(fā)生原因為內(nèi)固定放置不正確,距跟下關(guān)節(jié)整復(fù)不理想,關(guān)節(jié)軟骨損傷并小范圍關(guān)節(jié)面缺失。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時,起初發(fā)生在距下關(guān)節(jié),后波及其他關(guān)節(jié),距下關(guān)節(jié)痛、瘢痕及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可造成距下關(guān)節(jié)運動限制,波及關(guān)節(jié)面時疼痛加劇,先行藥物、理療、穿矯形鞋等非手術(shù)治療,癥狀嚴(yán)重患者跟骰關(guān)節(jié)受侵犯,可行三關(guān)節(jié)融合固定術(shù)。③骨折復(fù)位技巧：預(yù)防畸形愈合,手術(shù)要解剖復(fù)位,L 形切口的水平臂位于足背和足底皮膚之間,縱臂位于跟腱前緣,撬拔起跟骨塌陷骨塊,充分顯露手術(shù)視野,暴露足距舟關(guān)節(jié)間隙、塌陷后的關(guān)節(jié)面,首先整復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的跟骨面,為使關(guān)節(jié)面平整,恢復(fù)Bohle 角及Gissane 角,臨時固定塌陷的跟距關(guān)節(jié)跟骨面,自跟骨結(jié)節(jié)處縱形打入克氏針,以免安裝內(nèi)固定時再次塌陷［10,11］。骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔需植入松質(zhì)骨或人工骨填充空缺,支撐關(guān)節(jié)面,可起到防止塌陷,促進骨折愈合作用［12-14］。④手術(shù)治療：首先要重建Bohler 角和Gissane 角,恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。選擇塑形好、厚度薄的內(nèi)固定材料。術(shù)中植骨避免晚期并發(fā)癥發(fā)生,對于骨量缺損大、塌陷嚴(yán)重,復(fù)位后均給予植入同種異體骨或者自體髂骨,使塌陷骨折盡量形成骨性愈合,有利于Gissane 角、距下關(guān)節(jié)面、跟骨高度、Bohler 角的恢復(fù)。⑤預(yù)防感染和皮瓣壞死：跟骨外側(cè)軟組織較薄,抗感染能力差,跟骨表面致密結(jié)締組織以及皮膚血運差,術(shù)后易并發(fā)皮瓣壞死、感染［15］。傷后抬高患肢,選擇正確的手術(shù)時機,軟組織腫脹消退后再行手術(shù),降低皮瓣壞死的機會,避免過分牽拉皮膚,切口要足夠長,骨膜下銳性剝離皮瓣,將皮膚與皮下組織、骨膜間斷縫合,術(shù)畢傷口要放置引流條,防止血腫形成。

本次研究結(jié)果顯示,40 例患者足外形均正常,跟骨寬度雙側(cè)基本一致,Bohler’s 角為35°,無一例跟骨外翻并發(fā)癥發(fā)生；40 例患者中優(yōu)18 例,良19 例,可2 例,差1 例,優(yōu)良率為92.5%(37/40)。

總之,手術(shù)治療跟骨骨折,復(fù)位效果較滿意,固定可靠,是治療跟骨骨折的有效方法。