據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，冠心病(coronary heart disease，CHD)持續(xù)居于全球死亡原因首位[1]，我國居民冠心病死亡率亦呈上升趨勢[2]。冠心病嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量和壽命，龐大的冠心病人群給國民經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)，冠心病病人的健康管理彌足重要。多項大型薈萃分析顯示焦慮、抑郁與冠心病的發(fā)病和死亡風(fēng)險密切相關(guān)[3-4]，可見心理因素在其中的作用不容忽視。冠心病“雙心”異常的病理機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)和自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的改變、血小板功能異常、炎癥、應(yīng)激、遺傳等有關(guān)；治療方面，《在心血管科就診病人的心理處方中國專家共識》[5]建議使用心血管藥物聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物，但精神科藥物的不良反應(yīng)和藥物間相互作用影響病人依從性，且多項試驗表明精神類藥物雖然能緩解冠心病病人的精神癥狀，但對死亡等硬終點事件并無顯著改善，探索更合適的治療方案成為亟待解決的問題[6-7]。國際心身醫(yī)學(xué)會曾宣告：“世界心身醫(yī)學(xué)應(yīng)向中醫(yī)學(xué)尋找智慧”。中醫(yī)學(xué)的基本特點是“整體觀念”和“辨證論治”，本身包涵豐富的“心身一體”的醫(yī)學(xué)思想，完善和拓寬了“雙心”醫(yī)學(xué)的治療思路，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的“社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式”不謀而合，在治療冠心病“雙心”異常方面顯示出獨特的優(yōu)勢。

1 冠心病“雙心”異常概述

1818年，德國精神病學(xué)家Heinroth提出“心身”概念，強調(diào)人體作為一個整體，軀體疾患與心理問題不可分離認(rèn)知；1995年，胡大一教授率先在我國提出“雙心”醫(yī)學(xué)?！半p心”醫(yī)學(xué)是心身醫(yī)學(xué)的一個重要分支，主要研究心理障礙與心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)、相互影響和轉(zhuǎn)歸，強調(diào)在心臟病的治療中加入心理疾病的診治。“雙心”異常的冠心病病人常以心悸、胸痛、胸悶、短氣為主訴，但癥狀不典型或與病史、檢查不符，伴有自主神經(jīng)和情緒異常癥狀，多由情緒因素誘發(fā)或加重，服用常規(guī)心血管藥物不能得到很好緩解。負(fù)性情緒使病人依從性變差、更少接受健康管理及隨診，導(dǎo)致心臟疾病加重。

中醫(yī)古籍無“雙心”記載，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出心具有“主神明”“主血脈”等生理功能，且“心藏脈，脈舍神”，二者是一個有機(jī)的整體。若情志暢達(dá)，氣血調(diào)和，則“血脈和利，精神乃居”(《靈樞·平人絕谷》)；反之，心失血脈則神傷，神失清明則心損，形成“雙心”疾病。

2 中醫(yī)辨證論治

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識和治療疾病的特色，隨著冠心病“雙心”異常中醫(yī)診療優(yōu)勢的顯現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家對本病的辨證論治各有心得，現(xiàn)根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)整理歸納如下。

2.1 活血安神，“雙心”同調(diào) “血脈之心”和“神明之心”為心生理功能的兩個方面，“雙心”疾病為心病理狀態(tài)的兩個體現(xiàn)，持此觀點的學(xué)者從 “氣血-神”的角度出發(fā)，理氣活血調(diào)“血脈之心”、養(yǎng)心安神治“神明之心”，“雙心”同調(diào)。翁維良教授認(rèn)為，老年“雙心”異常的核心病機(jī)為心脈瘀阻、心神不安，老年冠心病病人多存在虛的一面，虛、瘀、郁互見，故應(yīng)心血與心神同治、安神與化瘀兼顧，自擬解郁活血方(郁金、柴胡、香附、川芎、丹參、赤芍、紅花、合歡皮、五味子、生黃芪)，理氣活血、解郁安神[8]。趙海濱教授認(rèn)為，應(yīng)將“血脈之心”和“神明之心”視為一體，將冠心病和情志異常作為心臟疾患的兩個表現(xiàn)方面來研究整體的發(fā)病規(guī)律和證候特征，運用“祛瘀法”治“血脈之心”，“調(diào)神法”治“神明之心”，“祛瘀調(diào)神”治“雙心”[9]，代表方為柴胡加龍骨牡蠣湯，臨床觀察療效良好[10]。袁蓉等[11]亦提倡“活血安神”治“雙心”，常用藥對有桃仁-當(dāng)歸、龍骨-牡蠣、川芎-酸棗仁、丹參-百合。

2.2 疏肝解郁，調(diào)理“氣血” 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，持此觀點的學(xué)者認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵是肝氣郁結(jié)、氣血失和，導(dǎo)致氣血瘀滯、神志異常，治宜“木郁達(dá)之”。姚祖培教授認(rèn)為，肝主一身之里，協(xié)調(diào)五臟氣機(jī)的升降出入，為暢達(dá)全身氣血的樞紐，其生理功能失調(diào)乃“雙心”疾病之根本，故本病的主要病機(jī)為肝氣郁滯、血行失暢，并以柴胡疏肝散組方原理融合冠心2號方加減化載，創(chuàng)擬雙心湯(柴胡、枳殼、香附、郁金、合歡皮、甘松、川芎、降香、丹參、赤芍、白芍、甘草)，疏肝解郁、調(diào)氣活血，臨床療效確切[12-13]。段文慧等[14]認(rèn)為本病當(dāng)從疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理氣血入手，臨床以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，根據(jù)病程長短、病性虛實加減化裁，其中疏肝理氣之品不可過量，當(dāng)配伍滋陰養(yǎng)血、柔肝斂肝之品。宋旸等[15]亦提倡本病從肝論治，以“疏肝解郁”為基礎(chǔ)治療原則，根據(jù)肝郁、肝火、血瘀、陰虛的不同加以辨證論治。中成藥方面，臨床試驗表明心可舒片[16]、逍遙散[17]等對本病確有療效。

2.3 調(diào)和陰陽，寧心安神 “不寐”常是冠心病伴焦慮病人的一個癥狀，但其危害不容小覷。一項薈萃分析顯示，失眠與心血管疾病的發(fā)展和死亡風(fēng)險的增加有關(guān)[18]。持此觀點的學(xué)者認(rèn)為：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，化火傷陰，心失所養(yǎng)；或思慮傷脾，氣血乏源，心神失養(yǎng)，均可引起失眠伴胸痹心痛，病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，治當(dāng)調(diào)和陰陽，寧心安神。如王階教授提倡理氣活血、養(yǎng)心安神，常用酸棗仁湯、天王補心丹等[19]；徐鳳芹教授治以交通上下、兼以調(diào)中，常用交泰丸、阿膠雞子黃湯[20]；馮而標(biāo)等[21]用歸脾湯加減治療抑郁相關(guān)性失眠，與唑吡坦片加氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)相比，可顯著改善病人睡眠質(zhì)量。

2.4 理氣布陽，調(diào)和“營衛(wèi)” 《傷寒論·辨脈法》曰：“營衛(wèi)不通，血凝不流?！背执擞^點的學(xué)者認(rèn)為心為陽中之太陽，其生理特點是以陽氣為先[22]；營衛(wèi)氣血周流不息是維持血脈正常功能的先決條件，既往主張“調(diào)營活血”，隨著血管外膜在動脈粥樣硬化發(fā)病中的作用日益受到關(guān)注[23]，“主外”之衛(wèi)氣在血脈運行中發(fā)揮的作用亦受到重視，故提倡“營衛(wèi)同治”。治療方面遵循理氣布陽、“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，多用柴胡劑合桂枝劑。袁慎洋等[24]認(rèn)為，“雙心”異常為脈外衛(wèi)氣壅遏，脈絡(luò)絀急，營血不能“如水之流”而濡養(yǎng)無權(quán)，故以疏肝解郁、布散衛(wèi)氣為諸法之先導(dǎo)，“理氣”“布陽”為要，代表方為柴胡桂枝干姜湯，臨床觀察確有療效。張軍平教授認(rèn)為本病應(yīng)從肝論治，冠心病的本質(zhì)是血脈病變，血脈作為營衛(wèi)功能施展的載體，其所表現(xiàn)出來的“壅”“凝”“塞”“閉”等病理狀態(tài)往往是營衛(wèi)失和、失代償后的具體表現(xiàn)，故宜疏肝氣、調(diào)營衛(wèi)，注重理氣布陽，方選柴胡桂枝湯[25]，臨床療效亦多有效驗[26]。

2.5 補虛瀉實，權(quán)衡“通”“補” 本病病性為本虛標(biāo)實，治宜補虛瀉實，在以上各位學(xué)者經(jīng)驗中皆有體現(xiàn)。根據(jù)對病機(jī)認(rèn)識的差異、證型不同，治療方面對“通”與“補”各有側(cè)重。

2.5.1 通補兼施 持此觀點的學(xué)者認(rèn)為本病虛實并見，虛者表現(xiàn)為氣血虧虛、心神失養(yǎng)，實者為血瘀、氣滯、痰濁、痰火等，治宜通補兼施。黃世敬教授認(rèn)為，雙心疾病病機(jī)以“虛氣”為本，“留滯”為標(biāo)，提出“培元補虛，開郁通滯”法：益氣、養(yǎng)血、固本以“培元”，常用養(yǎng)心湯合歸脾湯、參附湯合右歸丸加減；活血、化瘀、暢氣機(jī)以“通滯”，常用柴胡疏肝散、血府逐瘀湯[27]。鄧悅教授認(rèn)為，氣血虧虛、痰瘀阻滯是本病的病機(jī)關(guān)鍵，常以養(yǎng)心湯加減，益氣化瘀、豁痰通絡(luò)[28]。

2.5.2 以“通”為主 病人病程長短、體質(zhì)不同，病性虛實偏重亦有差異，持此觀點的學(xué)者認(rèn)為本病因肝主疏泄功能失常，影響脾之運化、三焦之通調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)“清”“濁”之品不能各歸其位，有形病理產(chǎn)物聚積，發(fā)為本病，應(yīng)以通為主。王鳳榮教授認(rèn)為脾土壅滯是本病發(fā)病的關(guān)鍵，中焦氣機(jī)斡旋與肝主疏泄密切相關(guān)，氣機(jī)不暢，膏濁內(nèi)生，“土壅”“木郁”互為因果，發(fā)為本病，治療方面以大柴胡湯化裁，自擬通脈降濁方(柴胡、枳實、白芍、茯苓、陳皮、黃芩、大黃、半夏、丹參、三七粉、甘草)[29]。劉江亮[30]用溫膽片寬胸散結(jié)、理氣化痰治療本病痰濁內(nèi)阻證，臨床療效優(yōu)于單純使用黛力新。

2.6 證分陰陽，以“和”為本 蔡光先教授及其傳承人肖長江教授將本病總括為陽證和陰證，提出以“和法”為核心進(jìn)行治療，用藥不可偏頗，應(yīng)緩而求之[31]。陽證側(cè)重疏肝理氣，活血安神，多用柴胡劑；陰證側(cè)重溫養(yǎng)氣血，補而和之，常用歸脾湯、百合地黃湯等。

3 中醫(yī)非藥物特色療法

對冠心病“雙心”異常的治療，在循證規(guī)律用藥基礎(chǔ)上，中醫(yī)特色非藥物療法的效果得到越來越多證實。①五音療法：五音即角、徵、宮、商、羽五種音階，與五臟相應(yīng)，臨床研究表明五音法配合穴位按摩治療效果優(yōu)于單純西藥組[32]；②運動療法[33]：太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)運動方式，動靜相宜，可使心神安和、形神舒暢；③情志相勝療法：《素問·陰陽應(yīng)象大論》提到“喜傷心，恐勝喜……思傷脾，怒勝思……憂傷肺，喜勝憂”，即應(yīng)用五行生克原理以一種情志來糾正所勝的另一種情志，但臨床鮮有報道；④針灸療法：針灸治療本身就是一種心身調(diào)節(jié)過程，可以將“治神”的理論貫穿于針灸治療的整個過程[34]，對于心身疾病的治療有其獨特的優(yōu)勢，孫靜[35]研究針刺五臟俞加膈俞治療本病療效確切。還有文獻(xiàn)提到穴位貼敷膻中和心俞[36]、穴位按壓膻中及內(nèi)關(guān)[37]等。

4 總結(jié)與展望

冠心病“雙心”異常首先具有心血瘀阻這一冠心病的基本病機(jī)規(guī)律。氣機(jī)不暢、血脈瘀阻可致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)胸痛心悸、心煩失眠、焦慮抑郁等不適，心神失養(yǎng)又會加重冠心病本身的癥狀，治療當(dāng)權(quán)衡虛實補瀉，將活血化瘀貫穿始終，以理氣活血為基礎(chǔ)，加養(yǎng)心安神之品，并配合非藥物療法進(jìn)行輔助治療。雖然冠心病“雙心”異常日益受到重視，臨床醫(yī)生也有了“雙心”篩查的意識，但國內(nèi)外尚無符合循證醫(yī)學(xué)要求的冠心病“雙心”診療指南，如何提高療效、改善病人的生活質(zhì)量和長期預(yù)后仍需要不斷探索。①中醫(yī)在本病的治療方面顯出獨特優(yōu)勢，但中醫(yī)藥物及非藥物特色療法的探索多為單中心、小樣本、缺乏長程隨訪的研究，建議未來在規(guī)范證候的基礎(chǔ)上，開展多中心、大樣本、以臨床終點事件為療效指標(biāo)的研究，以提供更多循證證據(jù)；②中醫(yī)藥多成分、多靶點、整體調(diào)節(jié)的治療確有療效，臨床試驗也做了很多有益探索，但多數(shù)臨床研究仍停留在對療效簡單觀察的層面，尚缺乏療效機(jī)制的深入探索；③“雙心”醫(yī)學(xué)為新興學(xué)科，中醫(yī)古籍并無記載，加強名老中醫(yī)辨治經(jīng)驗的梳理及有效方藥的傳承研究，對本病的規(guī)范治療有重要意義；④重視非藥物治療，將心理疏導(dǎo)貫穿始終，指導(dǎo)病人進(jìn)行生活方式干預(yù)，響應(yīng)當(dāng)今“社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式”。中醫(yī)學(xué)在治療冠心病“雙心”異常方面存在很大空間，其安全性、性價比、療效正得到越來越多證實，未來需在此基礎(chǔ)上做更多有益探索，讓中醫(yī)學(xué)“治患病之人，而非治人患之病”的整體觀念和“個體化”辨證論治的優(yōu)勢得以充分發(fā)揮。