李東旭 邱曉維 徐祖才

癲癇是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，目前已成為世界公共衛(wèi)生問題，在發(fā)展中國家尤為明顯[1]。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，癲癇患者的病因越發(fā)明確，如腦外傷、顱內(nèi)感染、腦血管病、腦腫瘤等均被證實與癲癇的發(fā)病有密切關(guān)系。寄生蟲感染多發(fā)于中低收入的發(fā)展中國家，我國云貴高原西部地區(qū)，特別是在偏遠(yuǎn)山區(qū)等少數(shù)民族群居地區(qū)，因生活習(xí)性原因致使寄生蟲感染高發(fā)[2]，人類感染寄生蟲病后可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS) ，進(jìn)而導(dǎo)致癲癇發(fā)作[3]。現(xiàn)就腦寄生蟲病與癲癇的相關(guān)性研究進(jìn)行綜述。

1 囊蟲病與癲癇

CNS囊蟲感染最常見，即神經(jīng)型囊尾蚴病(neurocysticercosis，NCC)[4-5]。NCC是衛(wèi)生組織認(rèn)定的七個被忽視的人畜共患病之一，據(jù)報道全世界約有5000萬囊蟲病患者[6]，豬肉絳蟲所引起的囊尾蚴病易被忽視[7]，并且NCC是造成患者癲癇和癲癇發(fā)作的原因之一[8]。NCC是由鏈狀帶絳蟲引起的一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。人作為終宿主，在食用含幼蟲的未煮熟的豬肉或未經(jīng)處理的廢水后，幼蟲便附著在腸黏膜上發(fā)育成熟，成蟲釋放囊尾蚴可以播散到身體的不同部位，當(dāng)累及CNS時就會導(dǎo)致NCC[6]。囊尾蚴主要寄生于腸道，當(dāng)其侵犯腦和脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)時，便會引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[9-12]，但其臨床表現(xiàn)主要取決于囊腫的位置和宿主的免疫反應(yīng)，其中最常見的癥狀是癲癇發(fā)作，可發(fā)生于70%～90%的患者[13-15]。囊尾蚴感染所引起的癲癇，除與囊尾蚴直接侵犯腦組織導(dǎo)致顱內(nèi)病變有關(guān)外，還與相關(guān)抗原抗體等免疫反應(yīng)所引起的腦病有關(guān)。當(dāng)幼蟲侵入大腦實質(zhì)后不久，會經(jīng)歷囊泡期-膠質(zhì)期-顆粒期-鈣化期的演變階段。在囊泡期，其很少引起鄰近組織的炎性變化，但由于宿主的免疫攻擊，其逐漸進(jìn)入退化過程，轉(zhuǎn)化成礦化結(jié)節(jié)(鈣化階段)。膠質(zhì)囊尾蚴被厚膠原蛋白包裹并引起周圍的炎性反應(yīng)，此外，在周圍腦實質(zhì)中通?？捎^察到組織水腫，星形膠質(zhì)細(xì)胞和小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)元退行性改變以及淋巴細(xì)胞的血管套現(xiàn)象。當(dāng)寄生蟲進(jìn)入顆粒和鈣化階段時，水腫消退，但星形膠質(zhì)細(xì)胞的變化可能更加明顯，進(jìn)而上皮樣細(xì)胞出現(xiàn)聚集形成多核巨細(xì)胞[16]。鈣化是大多數(shù)腦實質(zhì)囊尾蚴病的最終結(jié)果[17]。由于對腦實質(zhì)的壓迫作用，囊尾蚴可能誘發(fā)反應(yīng)性驚厥；由于存在與宿主免疫攻擊相關(guān)的炎性反應(yīng)，膠體和粒狀囊尾蚴可能誘發(fā)反應(yīng)性癲癇發(fā)作。然而，隨著囊尾蚴鈣化，其周圍神經(jīng)膠質(zhì)的增生，以及殘留的抗原物質(zhì)遲滯于腦實質(zhì)，可能成為一個持久的致癇病灶[18]。反復(fù)產(chǎn)生的炎性反應(yīng)和隨后的反應(yīng)性癲癇發(fā)作活動可能會造成永久性的致癇病灶，導(dǎo)致獲得性癲癇的發(fā)生[19]。此外，多項研究結(jié)果顯示癲癇和囊尾蚴相關(guān)陽性抗體存在關(guān)聯(lián)[20]。NCC的診斷主要依賴于計算機斷層掃描和磁共振成像。進(jìn)行驅(qū)蟲治療之前，應(yīng)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療，以減少寄生蟲死亡后毒素釋放引起的炎性反應(yīng)[21]。治療方法主要包括藥物治療(如阿苯達(dá)唑和吡喹酮)和手術(shù)治療[22]。

2 弓形蟲病與癲癇

除囊蟲病外，CNS感染的寄生蟲病還可見于弓形蟲病。弓形蟲病是由細(xì)胞內(nèi)原生動物——剛地弓形蟲所引起的一種重要的、分布廣泛的寄生蟲病[23-24]。據(jù)報道，全球感染剛地弓形蟲患者約1/3集中在中低收入國家[25]。系統(tǒng)回顧和Meta分析結(jié)果顯示弓形蟲病是導(dǎo)致癲癇發(fā)作的重要危險因素[22，26]。弓形蟲感染導(dǎo)致癲癇不僅與其在腦組織形成的囊腫有關(guān)，還與其相關(guān)血清抗體陽性有關(guān)[27]。一項采用ELISA法檢測207例未知CNS疾病患者和203名健康人血清抗弓形蟲抗體的研究結(jié)果表明，207例CNS疾病患者血清IgG陽性率為19.81%，而健康人血清IgG陽性率為5.42%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步分析不同類型CNS疾病的IgG陽性率，結(jié)果顯示腦病、癲癇、精神障礙和神經(jīng)衰弱患者其陽性率分別為22.81%、24.32%、16.05%和18.75%，不同類型CNS疾病患者其陽性率均高于健康人[28]。因此，弓形蟲感染導(dǎo)致癲癇的機制可能與相關(guān)免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體密切相關(guān)，因此在診斷弓形蟲病相關(guān)性癲癇時對血清IgG進(jìn)行檢測非常必要。此外，最近一項研究表明，γ-氨基丁酸(GABA)被用作剛地弓形蟲代謝的碳源，并通過刺激樹突狀細(xì)胞運動促進(jìn)寄生蟲傳播，剛地弓形蟲感染可降低小鼠腦組織中GABA神經(jīng)遞質(zhì)的水平，從而使得興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)失衡導(dǎo)致癲癇發(fā)生[29]。

3 血吸蟲病與癲癇

血吸蟲病是全球第二大影響社會經(jīng)濟(jì)的寄生蟲病，五大洲77個國家超過2.4億人口面臨著感染的風(fēng)險，僅在撒哈拉以南的非洲地區(qū)每年就會造成30萬人死亡[30]。血吸蟲病的不同臨床階段其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)存在較大差異[31]。急性血吸蟲病是血吸蟲蟲卵成熟和遷移所導(dǎo)致的一種免疫介導(dǎo)的超敏反應(yīng)[32]，這一階段往往伴隨著嗜酸性粒細(xì)胞增多，且約2%～3%的急性血吸蟲病患者會發(fā)生急性腦炎[31]。神經(jīng)型血吸蟲病是血吸蟲感染最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一[33]。神經(jīng)型血吸蟲病的患者通常會出現(xiàn)癲癇、頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫、視覺和語言障礙[26]，甚至可以表現(xiàn)出多種疾病(如癲癇、腦腫瘤、血管炎等)重疊的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，患者可出現(xiàn)部分或全身陣攣性發(fā)作[31，34]。在血吸蟲感染性癲癇中，其會導(dǎo)致血-腦屏障輕中度損害和腦脊液中抗血吸蟲抗體合成增多[33]。血吸蟲感染導(dǎo)致的癲癇除了取決于神經(jīng)組織中血吸蟲蟲卵的占位性病變外，還取決于宿主對血吸蟲蟲卵產(chǎn)生的免疫反應(yīng)及炎性反應(yīng)。目前研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞免疫在血吸蟲免疫病理機制中發(fā)揮著重要作用[35]，而神經(jīng)型血吸蟲病的免疫反應(yīng)機制更傾向于Th2免疫應(yīng)答反應(yīng)[36]。此外，宿主對蟲卵產(chǎn)生的肉芽腫反應(yīng)也可能參與其發(fā)病，CNS的肉芽腫包裹的大量蟲卵通過質(zhì)量效應(yīng)和蟲卵誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)破壞神經(jīng)組織從而誘發(fā)癲癇[33]。

4 弓蛔蟲病與癲癇

弓蛔蟲引起CNS感染較為罕見，弓蛔蟲感染患者可能會出現(xiàn)癲癇發(fā)作、嗜酸性粒細(xì)胞性腦膜炎、視神經(jīng)炎和脊髓炎。一項系統(tǒng)評估癲癇和弓蛔蟲病之間關(guān)聯(lián)強度的分析提示，弓蛔蟲的血清抗體陽性在癲癇患者中明顯更高[3]。

5 盤尾絲蟲病與癲癇

在盤尾絲蟲病中，其主要癥狀包括嚴(yán)重瘙癢、皮膚破損和失明。在非洲地區(qū)，盤尾絲蟲病引起的頭痛綜合征是一種以點頭為特征的癲癇性腦病，主要影響兒童。由于癲癇發(fā)病率高的地區(qū)盤尾絲蟲病發(fā)生率高，因此也有人提出盤尾絲蟲感染是癲癇的一個潛在危險因素[37]。

6 其他寄生蟲感染與癲癇

較少累及CNS的寄生蟲病還包括包蟲病、瘧疾、肺吸蟲病、美洲錐蟲病、非洲錐蟲病和血管圓線蟲病等。據(jù)報道，1%～4%的囊型包蟲病患者有腦部占位性病變，并有顱內(nèi)壓增高和活動性癲癇等非特異性臨床表現(xiàn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，癲癇是急性惡性瘧疾最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在非洲，69%的住院癲癇患者患有惡性瘧疾，1/3的急診癲癇患者患有惡性瘧疾[38]。

綜上所述，所有累及CNS的寄生蟲病皆可導(dǎo)致癲癇發(fā)作，其機制可能是寄生蟲直接侵犯腦組織引起顱內(nèi)占位性病變或局部腦組織損害，也可能是其引發(fā)相關(guān)的炎性反應(yīng)或免疫反應(yīng)所致。進(jìn)一步探尋寄生蟲病癲癇發(fā)生的重要標(biāo)志物，將對研究阻止或延遲癲癇發(fā)作具有重大意義[39]。盡管寄生蟲感染CNS可危及生命，但該病通常是可預(yù)防和可治療的。寄生蟲感染是導(dǎo)致癲癇發(fā)生的一個主要危險因素，寄生蟲病好發(fā)的地區(qū)同樣也是癲癇好發(fā)的地區(qū)，因此加強對寄生蟲病的免疫學(xué)和流行病學(xué)分析以及疫情的監(jiān)測和防治將有助于降低癲癇的發(fā)生率。