李艷嬌，王相峰，張文銳（吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130021）

1 臨床資料

病例1：患者，女性，63歲。因“胸悶、氣短、心悸、心前區(qū)疼痛3年”于2018年5月9日入院。既往有慢性肝炎病史40年；肌肉萎縮病史40年；高血壓病史9年，血壓最高達(dá)200/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，qd，平素血壓控制在120 ～ 130/70 ～ 80 mm Hg；糖尿病史1年，口服格列美脲片1 mg，qd，阿卡波糖片50 mg，tid，血糖控制在空腹血糖6 mmol·L-1，餐后血糖為7～8 mmol·L-1；對(duì)青霉素過(guò)敏（表現(xiàn)為試敏陽(yáng)性），否認(rèn)其他食物、藥物過(guò)敏史。患者于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、心前區(qū)疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行冠脈造影及支架植入術(shù)，植入支架2枚，好轉(zhuǎn)后出院；2年前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、心前區(qū)疼痛活動(dòng)后明顯，范圍呈手掌大小，性質(zhì)呈悶痛，伴有后背放射痛，無(wú)大汗、惡心、嘔吐，持續(xù)約半分鐘左右，可自行緩解或口服硝酸甘油后緩解，現(xiàn)為進(jìn)一步診治入住我院。入院后行冠脈造影及支架植入術(shù)，于左前降支病變處植入支架1枚。

術(shù)后第2日患者訴心悸、氣短，查心電圖示：HR 129次·min-1，異位心律，心房顫動(dòng)伴快速心室反應(yīng)。給予鹽酸胺碘酮注射液[可達(dá)龍，賽諾非（杭州）制藥有限公司，批號(hào)：8A041]150 mg + 5%葡萄糖注射液20 mL靜脈推注，后給予鹽酸胺碘酮注射液300 mg +5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，靜脈滴注10 min后出現(xiàn)急性過(guò)敏，表現(xiàn)為周身皮疹伴瘙癢，遂停用胺碘酮，給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射抗過(guò)敏治療，30 min后患者皮疹逐漸消退。臨床診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定心絞痛、冠脈支架植入術(shù)后、心功能Ⅱ級(jí)、高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、糖尿病、心律失常（陣發(fā)性心房顫動(dòng)）。

病例2：患者，女性，64歲。因“間斷心悸4年，加重3個(gè)月”于2018年5月18日急診入院。既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史?；颊哂?年前因心悸于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常，3個(gè)月前于外出旅游期間出現(xiàn)干咳，無(wú)發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查后考慮為“肺炎”，抗感染治療期間出現(xiàn)心悸發(fā)作，行心電圖示“心房顫動(dòng)”，后自行復(fù)律。近3個(gè)月自覺(jué)心悸發(fā)作較前頻繁，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)。2 d前患者于夜間睡眠中出現(xiàn)心悸，腕帶式血壓計(jì)示HR 121次·min-1，口服穩(wěn)心顆粒9 g，心悸持續(xù)不緩解，遂就診于我院。入院查心電圖示：心房顫動(dòng)，立即行心電監(jiān)護(hù)，給予鹽酸胺碘酮注射液[可達(dá)龍，賽諾非（杭州）制藥有限公司，批號(hào)：8A032]150 mg + 5%葡萄糖注射液20 mL靜脈推注，靜注5 min后患者訴手背瘙癢，發(fā)現(xiàn)手背上散在有約1 cm長(zhǎng)紅色丘疹，查體發(fā)現(xiàn)周身散在皮疹伴瘙癢，遂停用胺碘酮，給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射，維生素C注射液1.0 g +葡萄糖酸鈣注射液2.0 g+ 5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，以及氯雷他定片（10 mg，qd）抗過(guò)敏治療，2 h后皮疹逐漸消退。后給予鹽酸普羅帕酮片（100 mg，tid）抗心律失常治療。臨床診斷為心律失常（陣發(fā)性房顫、偶發(fā)房性期前收縮、偶發(fā)室性期前收縮、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）。

2 討論

胺碘酮（amiodarone）為苯并呋喃類衍生物，對(duì)多個(gè)離子通道均有阻滯作用，屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，同時(shí)具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ類抗心律失常藥的電生理效應(yīng)，主要用于室性和室上性心動(dòng)過(guò)速、早搏、陣發(fā)性心房撲動(dòng)和顫動(dòng)、預(yù)激綜合征所致的心律失常、充血性心衰及急性心肌梗死所致心律失常、慢性冠狀動(dòng)脈功能不全或心絞痛的治療[1]，臨床應(yīng)用廣泛。但由于其半衰期長(zhǎng)、脂溶性高、含有碘等藥理學(xué)特性以及臨床用藥時(shí)間長(zhǎng)短及劑量相關(guān)導(dǎo)致其不良反應(yīng)的發(fā)生率也較高。鹽酸胺碘酮注射液導(dǎo)致的不良反應(yīng)主要有靜脈炎、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、肺纖維化、肝功能損害、過(guò)敏、甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）或減退（甲減）等。

2.1 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

本文中報(bào)道的2例患者均是在靜脈應(yīng)用胺碘酮后出現(xiàn)的急性過(guò)敏，表現(xiàn)為周身皮疹伴瘙癢，停藥并給予抗過(guò)敏治療后逐漸好轉(zhuǎn)。不良反應(yīng)的發(fā)生與胺碘酮的應(yīng)用存在明顯的時(shí)間先后關(guān)系，急性過(guò)敏均發(fā)生在應(yīng)用鹽酸胺碘酮注射液后，停藥并給予對(duì)癥處理后，不良反應(yīng)逐漸消失。案例1中患者在入院前后一直應(yīng)用氨氯地平、格列美脲、阿卡波糖、阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療，且發(fā)生過(guò)敏后也未停用，繼續(xù)應(yīng)用后過(guò)敏反應(yīng)并未加重；案例2中患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)2 d前吃過(guò)穩(wěn)心顆粒外，未應(yīng)用過(guò)其他藥物，雖不能排除是其藥物導(dǎo)致的遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)外，但目前未發(fā)現(xiàn)該藥導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的臨床報(bào)道；根據(jù)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，結(jié)果為很可能。因此，本文報(bào)道的2例患者的過(guò)敏反應(yīng)系胺碘酮注射液導(dǎo)致。

2.2 胺碘酮導(dǎo)致急性過(guò)敏的發(fā)生特點(diǎn)及機(jī)制

藥物導(dǎo)致皮膚過(guò)敏分為即發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng)，藥物的過(guò)敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、紅腫及發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致休克或死亡。而胺碘酮致皮膚過(guò)敏的不良反應(yīng)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[3]。胺碘酮注射液藥品說(shuō)明書(shū)中寫(xiě)到，其引起過(guò)敏性休克的發(fā)生率非常罕見(jiàn)，風(fēng)疹的發(fā)生率未知。王冬雪等[4]收集2006 - 2012年北京市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)至北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的與胺碘酮相關(guān)的ADR報(bào)告，發(fā)現(xiàn)胺碘酮注射劑所致皮疹和過(guò)敏的不良反應(yīng)分別為14.1%和8.1%。臨床表現(xiàn)主要為過(guò)敏性皮疹和光敏感。前者臨床較為少見(jiàn)，停藥后消退較快；后者則與療程及劑量有關(guān)，皮膚呈石板藍(lán)樣色素沉著，停藥后經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間（1 ～ 2年）才漸退[5]。胡文娟等[6]在匯總分析中也發(fā)現(xiàn)胺碘酮引起過(guò)敏反應(yīng)甚至休克多發(fā)生于靜脈用藥，多在用藥后即刻或24 h之內(nèi)發(fā)生，與本文2例患者相符（均在用藥不到30 min內(nèi)發(fā)生）。

胺碘酮導(dǎo)致過(guò)敏的機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為胺碘酮所致過(guò)敏反應(yīng)與其所含的碘有關(guān)，可引起嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、5-羥色胺等介質(zhì)，從而導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)[7]。還有學(xué)者闡述由于脂褐素在皮膚的沉積，有些患者表現(xiàn)為光敏感性皮膚反應(yīng)，伴瘙癢、皮疹等癥狀[8]。李瑞新等[5]報(bào)道1例76歲患者應(yīng)用胺碘酮后出現(xiàn)全身大范圍皮疹，考慮可能與患者長(zhǎng)期臥床免疫力低下及多臟器衰竭有關(guān)。黃秀曼等[3]報(bào)道1例65歲肝硬化患者應(yīng)用鹽酸胺碘酮注射液引起大面積猩紅熱樣紅斑型藥疹，考慮患者為肝硬化晚期，肝臟解毒能力下降，增加重癥藥疹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文中提到的2例患者既往均無(wú)碘相關(guān)食物、藥物過(guò)敏史，且自身疾病嚴(yán)重程度不重，因此考慮其過(guò)敏為對(duì)藥物的變態(tài)反應(yīng)。

2.3 臨床應(yīng)對(duì)策略

臨床工作中，特別是對(duì)于藥師或護(hù)士要做到以下幾點(diǎn)：（1）用藥前一定要了解和掌握患者的用藥及過(guò)敏史，特別是胺碘酮/碘劑過(guò)敏史；（2）在應(yīng)用胺碘酮期間應(yīng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，特別是短期應(yīng)用胺碘酮可能導(dǎo)致的急性過(guò)敏反應(yīng)；對(duì)于特殊人群，比如肝/腎功能不全、兒童、過(guò)敏體質(zhì)患者，要更加嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；（3）應(yīng)用胺碘酮期間要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心律等基本生命體征；備好搶救措施，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，立即停用胺碘酮，并進(jìn)行積極抗過(guò)敏治療[9]。在臨床工作中要加強(qiáng)對(duì)患者的用藥教育，告知患者應(yīng)用胺碘酮可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以便于不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)患者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。