劉曉紅，李為民

作者單位：1 150001 哈爾濱,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分是目前臨床上最為常用的兩種非瓣膜病房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型，對患者卒中風(fēng)險(xiǎn)分層及抗凝治療的決策具有重要意義。因CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分中大部分評分項(xiàng)目亦是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑奈ｋU(xiǎn)因素，因此有學(xué)者將該評分系統(tǒng)應(yīng)用范圍擴(kuò)展至冠心病人群，為早期評估冠心病患者冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變嚴(yán)重程度及預(yù)后提供了新思路，本文就此進(jìn)行綜述。

1 CHADS2及其衍生評分與冠心病的聯(lián)系

冠心病的危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病或糖耐量異常、肥胖及心血管病家族史等。傳統(tǒng)的CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分包括了上述多種危險(xiǎn)因素。因此，有學(xué)者認(rèn)為上述評分系統(tǒng)與冠心病密切相關(guān)。為進(jìn)一步提高預(yù)測的準(zhǔn)確性，有學(xué)者在CHA2DS2-VASc評分基礎(chǔ)上引入高脂血癥（H）、吸煙史（S）、心血管病家族史（F）3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，并各賦值1分，同時(shí)將原評分系統(tǒng)中的女性替換成男性，形成了CHA2DS2-VASc-HS、CHA2DS2-VASc-HSF新的衍生評分系統(tǒng)。且有研究證實(shí)，CHA2DS2-VASc-HSF評分是預(yù)測冠心病患者冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變嚴(yán)重程度的最佳評分系統(tǒng)[1]。此外，還有學(xué)者在CHA2DS2-VASc評分基礎(chǔ)上，將腎功能不全（腎小球?yàn)V過率≤60 ml/kg·min）作為評分項(xiàng)目R納入其中，賦值2分，形成R2CHA2DS2-VASc衍生評分，對急性冠脈綜合征患者死亡預(yù)測具有顯著意義[2]。

2 預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度

Modi等[1]對2976例行冠脈造影患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF評分與冠脈病變支數(shù)和Gensini評分呈正相關(guān)。Tasolar等[3]納入252例非ST段抬高型急性冠脈綜合征的患者，研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc-HS評分與反應(yīng)冠脈復(fù)雜性的SYNTAX評分密切相關(guān)，且CHA2DS2-VASc-HS評分與冠脈病變嚴(yán)重程度及復(fù)雜性呈正相關(guān)。對ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行分析研究[4]，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc-HSF評分與冠脈高SYNTAX評分相關(guān)（OR=1.258；95%CI：1.026～1.544；P=0.028）。由此可見，CHADS2評分及其衍生評分對冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度有一定預(yù)測價(jià)值。

此外，Kirigaya等[5]還研究了CHADS2評分與冠脈微血管功能障礙的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高CHADS2評分與冠脈血流儲(chǔ)備降低顯著相關(guān)（OR=0.61；95%CI：0.37～0.99；P=0.049）。但目前研究較局限，仍需進(jìn)一步的大規(guī)模前瞻性研究予以證實(shí)。

3 預(yù)測冠心病患者的預(yù)后

目前歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用心肌梗死溶栓治療（TIMI）評分和全球急性冠脈事件注冊研究（GRACE）評分對非ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，而對ST段抬高型心肌梗死患者的風(fēng)險(xiǎn)評估未提及任何評分系統(tǒng)[6]。最近研究證實(shí)[3]，CHA2DS2-VASc-HS評分對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者住院期間主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值與GRACE評分及TIMI評分相當(dāng)，且簡單方便。另有研究表明[7]，與GRACE評分比較，CHA2DS2-VASc評分預(yù)測急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）后MACE更優(yōu)。R2CHA2DS2-VASc評分具有與GRACE評分相似的預(yù)測冠心病患者死亡率的能力[8,9]。因此，CHADS2及其衍生評分在冠心病患者預(yù)后評估中的價(jià)值受到廣泛關(guān)注。

3.1 對冠心病患者M(jìn)ACE的預(yù)測價(jià)值多數(shù)研究將死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建合稱為MACE。Tabata等[10]對7082例不伴房顫的冠心病患者進(jìn)行了多中心觀察研究，發(fā)現(xiàn)CHADS2評分較高組冠心病患者M(jìn)ACE概率顯著升高，且多因素Cox回歸分析顯示，CHADS2評分是冠心病患者臨床不良結(jié)局的獨(dú)立和顯著的預(yù)測因素。

3.2 對冠心病患者死亡率的預(yù)測價(jià)值Bozbay等[11]對647例行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，高CHA2DS2-VASc評分組患者院內(nèi)及長期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且入院CHA2DS2-VASc評分＞2分被確定為預(yù)測長期死亡率的有效截點(diǎn)（曲線下面積=0.821；95%CI：0.76～0.89；P＜0.001）。而且，Rozenbaum等[12]將13422例急性冠脈綜合征患者根據(jù)CHA2DS2-VASc評分分為0～1分組、2～3分組、4～5分組、＞5分組，主要終點(diǎn)為1年全因死亡率，最終發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分＞5分組的患者1年全因死亡率最高，為0～1分組的6倍（HR=6；95%CI：4.1～8.8；P＜0.0001），即使CHA2DS2-VASc評分為2～3分組，也會(huì)導(dǎo)致1年全因死亡率增加2.6倍。

3.3 對冠心病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分已成為評估非瓣膜病房顫患者卒中或全身性血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的主要預(yù)測工具。有報(bào)道表明，上述評分系統(tǒng)對無房顫病史的冠心病患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)亦具有預(yù)測能力，包括冠心病患者新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)、卒中風(fēng)險(xiǎn)以及冠脈旁路移植術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)等[13-15]。Mitchell等[13]研究證實(shí)，無房顫的急性冠脈綜合征患者若CHADS2評分≥3分或CHA2DS2-VASc評分≥4分，其缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的年發(fā)病率＞1%，此時(shí)抗凝治療可能獲益。雖然使用上述評分系統(tǒng)可識(shí)別無房顫病史的卒中高風(fēng)險(xiǎn)冠心病患者，但目前尚無證明此類患者是否可從口服抗凝藥中獲益的研究，亦無統(tǒng)一的抗凝干預(yù)的評分標(biāo)準(zhǔn)，因此需進(jìn)一步研究上述評分系統(tǒng)在評估無房顫冠心病患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及選擇性抗栓治療的療效。此外，Perrier等[14]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，冠脈旁路移植術(shù)后房顫發(fā)生率達(dá)21%，且證實(shí)CHA2DS2-VASc評分是冠脈旁路移植術(shù)后房顫的獨(dú)立預(yù)測因子。且先前Hornero等[15]對2910例單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CHADS2及CHA2DS2-VASc評分可用于預(yù)測圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)，ROC曲線下面積分別為0.71（95%CI：0.64～0.78）和0.72（95%CI：0.65～0.79）。因此，具有高CHADS2及CHA2DS2-VASc評分的冠脈移植術(shù)后房顫患者的抗凝治療尤為重要。

3.4 對PCI后主要不良事件的預(yù)測價(jià)值隨著PCI技術(shù)的推廣，冠心病患者的預(yù)后得到了顯著改善，然而PCI后支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、冠脈無復(fù)流現(xiàn)象等仍是PCI面臨的主要挑戰(zhàn)。因CHA2DS2-VASc評分的大多數(shù)組成部分都是PCI后不良事件的重要危險(xiǎn)因素，因此，有學(xué)者認(rèn)為CHA2DS2-VASc評分可用于預(yù)測PCI后支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、冠脈無復(fù)流現(xiàn)象等不良事件。

Kurtul[16]對358例植入裸金屬支架的冠心病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，高CHA2DS2-VASc評分與裸金屬支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，術(shù)前CHA2DS2-VASc評分是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.004；95%CI：1.361～2.949；P＜0.001），且該研究還發(fā)現(xiàn)預(yù)測支架內(nèi)再狹窄的CHA2DS2-VASc評分最佳臨界值為4分。

支架內(nèi)血栓形成是PCI術(shù)后少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致大面積心肌梗死甚至死亡，多發(fā)生于支架植入后數(shù)天內(nèi)。Unal等[17]對1371例行PCI的患者進(jìn)行回顧性研究顯示，支架內(nèi)血栓形成組較對照組術(shù)前CHA2DS2-VASc評分顯著升高，且CHA2DS2-VASc評分是急性支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因子。且還有研究證實(shí)在抗血小板治療過程中殘余血小板的高反應(yīng)性與臨床缺血事件（包括支架內(nèi)再狹窄）的再發(fā)生密切相關(guān)，殘余血小板高反應(yīng)性患者早期、晚期支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)分別是非殘余血小板高反應(yīng)性患者的3.0倍和2.49倍[18]。最近Scudiero等[19]納入1729例行PCI的急性冠脈綜合征患者，根據(jù)CHA2DS2-VASc評分進(jìn)行分組（分為0分、1分、2分、3分、4分和≥5分組），該研究除了證實(shí)CHA2DS2-VASc評分較高組冠脈多支病變發(fā)生率更高，還首次發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分與服用氯吡格雷患者殘余血小板反應(yīng)性呈線性關(guān)系（R=0.77；P＜0.001）。因此，對于PCI后患者，通過CHA2DS2-VASc評分對殘余血小板高反應(yīng)性患者進(jìn)行早期識(shí)別，有利于指導(dǎo)選擇更優(yōu)抗血小板治療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但目前這方面研究較少，仍需更多前瞻性臨床研究加以驗(yàn)證。

冠脈無復(fù)流是一種多因素現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為心外膜梗死相關(guān)血管成功開通后，心肌組織微循環(huán)仍灌注不足。據(jù)報(bào)道[20]，PCI后無復(fù)流發(fā)生率可高達(dá)5%～25%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前已認(rèn)識(shí)到的無復(fù)流發(fā)病機(jī)制有[21]：微循環(huán)功能障礙、遠(yuǎn)端微血管栓塞、缺血性損傷、再灌注損傷和個(gè)體易感性。最近，Ipek等[22]對1781例急性ST段抬高型心肌梗死患者研究，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分是ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI后無復(fù)流的預(yù)測因子（OR=1.58；95%CI：1.33～1.88；P＜0.001），且預(yù)測無復(fù)流的截?cái)嘀禐?分（敏感性66%，特異性59%），同時(shí)還發(fā)現(xiàn)院內(nèi)死亡率也與CHA2DS2-VASc評分升高有關(guān)。

由此推測CHADS2及其衍生評分系統(tǒng)可在冠心病預(yù)后評估中發(fā)揮重要預(yù)測價(jià)值，利用上述評分系統(tǒng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，篩查出高?；颊卟ζ涮崆邦A(yù)防、強(qiáng)化治療及優(yōu)化管理，進(jìn)而降低死亡率，使患者獲益。

4 預(yù)測急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓治療效果

對于急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治療策略包括：藥物溶栓治療、PCI及急診外科冠脈旁路移植術(shù)。在不能及時(shí)進(jìn)行PCI的情況下，藥物溶栓治療仍是重要的再灌注治療策略。然而，目前國內(nèi)外尚缺乏預(yù)測溶栓治療效果的評估系統(tǒng)。最近，Kilic等[23]首次對CHADS2衍生評分與接受溶栓治療的ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分≥2分和CHA2DS2-VASc-HS≥3分可作為急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓治療后再灌注失敗的預(yù)測因子，且后者預(yù)測價(jià)值更高。這項(xiàng)研究結(jié)果非常重要，它表明了平均風(fēng)險(xiǎn)評分越高者再灌注治療失敗的概率越高，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)或溶栓治療前對患者進(jìn)行初步評估，選取最佳治療策略，降低死亡率。

5 展望

CHADS2及其衍生評分簡單易行，已被臨床醫(yī)生廣泛接受，當(dāng)其應(yīng)用范圍擴(kuò)展至非房顫的冠心病人群后，仍表現(xiàn)出較好的預(yù)測價(jià)值。然而，采用CHADS2及其衍生評分在冠心病患者中篩選出不良心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)人群后，能否通過抗凝或抗血小板治療給患者帶來臨床獲益，尚不明確。此外，上述研究主要集中在歐美人群，其在亞洲人群的適用性有待更多大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。