陶功財，張楠，尚志忠，張元元，張婷,2，張俊華，馬彬,2

眾所周知，保證系統(tǒng)評價結(jié)論真實性的前提之一是對納入研究的偏倚風(fēng)險進行科學(xué)評估，對動物實驗系統(tǒng)評價亦不例外。SYRCLE動物實驗風(fēng)險評估工具（SYRCLE’s risk of bias tool for animal studies）是目前唯一專門針對動物實驗內(nèi)在真實性的評估工具[1]，2014年由來自荷蘭SYRCLE實驗動物中心的Hooijmans等[2]多名學(xué)者，基于Cochrane隨機對照試驗偏倚風(fēng)險評估工具研發(fā)。截止目前，已有不少已發(fā)表的動物實驗系統(tǒng)評價開始采用該工具對其納入研究的偏倚風(fēng)險進行評估[3-6]。

為使讀者正確的理解和使用SYRCLE風(fēng)險偏倚評估工具，本文以一項干預(yù)性研究《雙孢菇胞內(nèi)和胞外多糖對伴刀豆凝集素A誘導(dǎo)免疫性肝損傷小鼠的保護作用》[7]為例，采用SYRCLE評估工具對其風(fēng)險偏倚進行評估。

1 評估原則

SYRCLE工具共包括10個條目，22個亞條目，涉及的偏倚類型包括選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚，適用于干預(yù)性動物實驗偏倚風(fēng)險的評估[8]。該評估工具中10個條目的評估結(jié)果最終以“是”、“否”和“不確定”表示，其中“是”代表低風(fēng)險偏倚，“否”代表高風(fēng)險偏倚，“不確定”代表不確定風(fēng)險偏倚。

2 評估內(nèi)容

2.1 選擇性偏倚對選擇性偏倚的評估，SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具包括序列產(chǎn)生、基線特征、和隱蔽分組3個條目。

2.1.1 條目1：序列產(chǎn)生序列產(chǎn)生主要是指在對實驗動物分組時，依據(jù)其分配序列產(chǎn)生的方法，以判斷其產(chǎn)生方法和應(yīng)用是否正確。若文獻中明確說明采用如隨機數(shù)字表、計算機隨機發(fā)生器等具體的隨機分配方法，則評估為“是”；若明確描述未使用隨機分配方法或在分組的時候采用以下描述方法：①根據(jù)判斷或者調(diào)查者的偏好來分配；②根據(jù)實驗室測試或者一系列測試結(jié)果來分配；③根據(jù)干預(yù)的有效性進行分配；④根據(jù)出生日期的奇偶數(shù)進行序列生成；⑤根據(jù)動物編號或者籠子編號規(guī)則進行序列產(chǎn)生；則評估為“否”；若文獻中提供的信息不充分，無法確定其具體的隨機方法（可能僅提到“隨機”），則評估為“不確定”。

示例文獻中，在該部分的描述為“將ICR小鼠隨機分為正常對照組、模型組、陽性藥組、IPS和EPS組，每組15只”，雖然說明是隨機分配，但并未提及具體的隨機方法，評價人員無法確定其分配序列產(chǎn)生的具體方法是否充分。因此，該條目的評估結(jié)果為“不確定”。

2.1.2 條目2：基線特征實驗動物的隨機分配，在目前的動物相關(guān)研究中并未成為標(biāo)準(zhǔn)實踐模式。而且，大部分動物實驗的樣本量相對較小，重要的基線特征差異有可能出現(xiàn)。因此，在動物實驗中，評估實驗組和對照組基線特征的相似性就顯得尤為重要。就基線特征而言，SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具可以對以下3個亞條目進行評估：

①亞條目1：實驗組和對照組基線特征的分配是否均衡？基線特征的數(shù)目和類型取決于需要評價的問題，在開始評估其偏倚風(fēng)險之前，評價者需集體討論哪些基線特征需要用于組間的比較。一般而言，基線特征和/或混雜因素包含：動物的性別、年齡、體重以及實驗中感興趣結(jié)局指標(biāo)的基線值等。若經(jīng)過判斷組間基線特征均衡，則評估為“是”；反之，則為“否”；若未提供相關(guān)信息導(dǎo)致無法判斷，則為“不確定”。示例文獻探討的是雙孢菇胞內(nèi)和胞外多糖對免疫性肝損傷小鼠的保護效果。經(jīng)過評價小組的集體討論，認(rèn)為實驗小鼠的體重，性別和一些重要結(jié)局指標(biāo)包括胸腺指數(shù)、肝/脾指數(shù)等的基線值均應(yīng)在組間均衡，以保證基線特征的可比性。但在示例文獻中，僅見到“研究對象均為雄性ICR小鼠，SPF級，18～22 g”的報告，其他相關(guān)信息均未見報告。因此，該亞條目的評估結(jié)果為“不確定”。

②亞條目2：如果不是，研究者是否對未平均分配的基線特征進行調(diào)整？只有當(dāng)亞條目1評估結(jié)果為“否”時，才有必要繼續(xù)評估亞條目2。若經(jīng)過判斷，研究者自己提及了調(diào)整方式，經(jīng)過調(diào)整后使得原來不均衡的基線特征變得均衡，則評估為“是”；反之，則為“否”；若未提供相關(guān)信息導(dǎo)致無法判斷，則為“不確定”。由于示例文獻中對亞條目1的評估結(jié)果為“不確定”，故不需要對亞條目2進行評估

③亞條目3：疾病誘導(dǎo)的時間安排是否充分/正確？就疾病誘導(dǎo)時間安排而言，基本原則如下：對預(yù)防性研究而言，疾病誘導(dǎo)應(yīng)在干預(yù)分配之后；對干預(yù)性研究而言，疾病誘導(dǎo)應(yīng)在隨機分配之前進行，或是在隨機分配之后進行，則要求疾病誘導(dǎo)時間是隨機的，同時對實施干預(yù)措施的人員施盲，使其不知道動物接受了何種干預(yù)。若疾病誘導(dǎo)時間安排與上述描述一致，則評估為“是”；反之，則評估為“否”，這里需要注意的是，干預(yù)性研究中，如果疾病誘導(dǎo)在隨機分配之后，但誘導(dǎo)時間并非隨機，且亦未對實施干預(yù)人員施盲，則仍然評估為“否”；若提供信息不充分，無法確定疾病誘導(dǎo)的具體時間安排，則評估為“不確定”。這里需要注意的是，在干預(yù)性研究中，如果已判斷疾病誘導(dǎo)發(fā)生在隨機分配之后，但疾病誘導(dǎo)時間是否隨機，是否同時對實施干預(yù)措施的人員施盲等方面的信息不充分無法判斷時，則仍然評估為“不確定”。示例文獻屬于干預(yù)性研究，在該部分文獻中描述為“將小鼠隨機分組，末次給藥4 h后，除正常對照組外，模型組、IPS組、EPS組和陽性藥組均尾靜脈注射Con A 25 mg/kg誘導(dǎo)Con A免疫性肝損傷模型”。由此，可以明確判斷示例文獻中，疾病誘導(dǎo)發(fā)生在隨機分組之后，但疾病誘導(dǎo)時間是否隨機，是否同時對實施干預(yù)措施的人員施盲均不清楚。因此，該亞條目的評估結(jié)果為“不確定”。

綜合考慮以上三個亞條目的評估結(jié)果，示例文獻在條目2（基線特征）上的評估結(jié)果為“不確定”。

2.1.3 條目3：隱蔽分組隱蔽分組是指采用一定的隨機方法對研究對象進行分組后，使試驗實施者和研究對象對其將被分在試驗組或?qū)φ战M不可預(yù)知。若文獻中明確說明例如由第三方對實驗組進行隨機編碼，然后編號不透明、密封的信封等方法來實現(xiàn)隨機序列的不可預(yù)測性，則評估為“是”；若未進行隱蔽分組工作，或者采用了不正確、不充分的隱蔽分組的方法，如：①公開隨機化表；②使用信封但未進行適當(dāng)?shù)陌踩Ｕ希虎劢惶婊蜓h(huán)分配；④據(jù)出生日期分配；⑤根據(jù)動物編號進行分配；⑥其他任何明確的非隨機公開過程等，則評估結(jié)果為“否”；若文獻中提供的信息不充分，無法判斷是否實施隱蔽分組，則評估為“不確定”。

示例文獻中，在該部分的描述為“將ICR小鼠隨機分為正常對照組、模型組、陽性藥組、IPS和EPS組，每組15只”，所提供的信息不充分，無法判斷是否實施隱蔽分組。因此，該條目的評估結(jié)果為“不確定”。

2.2 實施偏倚對實施偏倚的評估，SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具共包括動物隨機安置法和盲法兩個條目。

2.2.1 條目4：動物安置隨機化研究顯示[2,9-11]：實驗動物的安置方式對其結(jié)果具有重要影響，SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具可以從以下2個亞條目進行評估：①亞條目1：研究者在動物房中是否隨機安置籠子或動物？②亞條目2：結(jié)局或結(jié)局指標(biāo)是否未受到非隨機安置動物的影響？

若文獻中明確說明或評價者經(jīng)過判斷，研究者在動物房中隨機安置籠子或動物（亞條目1，例如結(jié)果評價中的動物經(jīng)過隨機選擇），或研究者在動物房中未隨機安置，但其結(jié)局或結(jié)局指標(biāo)并未受到非隨機安置動物的影響（亞條目2，例如來自不同實驗組的動物的飼養(yǎng)條件相同），則均評估為“是”；反之，則評估為“否”；若提供的相關(guān)信息不充分導(dǎo)致無法判斷，則評估為“不確定”。

示例文獻中，該部分描述為“飼養(yǎng)條件：溫度22～26℃，濕度50%～70%，晝夜間斷照明，每天添加飼料2次，換水1次，小鼠自由進食、飲水”。經(jīng)判斷所有實驗動物的飼養(yǎng)條件和環(huán)境相同。因此，該條目4評估結(jié)果為“是”。

2.2.2 條目5：盲法（對動物飼養(yǎng)者和研究者施盲）干預(yù)措施的實施過程是盲法應(yīng)用的主要階段之一，在動物實驗中盡管不需要對動物施盲，但在干預(yù)措施的實施過程中，研究者大多又同為動物飼養(yǎng)者。因此，有必要對動物飼養(yǎng)者和研究者施盲，以降低或避免在干預(yù)措施的實施過程中產(chǎn)生的主觀偏倚。

若文獻中明確說明或評價者經(jīng)過判斷，研究者采取以下措施施盲：①每個動物的身份證和籠子/動物標(biāo)簽被編碼相同的外觀；②順序編號的藥物容器外觀相同；③兩組動物在相同的環(huán)境下給與干預(yù)；④在整個實驗過程中，動物飼養(yǎng)條件的安置是隨機的；則評估為“是”。反之，若文獻中說明或評價者經(jīng)過判斷，未實施盲法或采用了以下不恰當(dāng)?shù)氖┟し椒ǎ孩俳o籠子標(biāo)簽涂色（A組紅色標(biāo)簽，B組黃色標(biāo)簽）；②對實驗組和對照組可見的結(jié)果有預(yù)期差異；③在整個實驗過程中，動物飼養(yǎng)條件的安置并非隨機；④設(shè)計實驗與實施實驗、分析數(shù)據(jù)的是同一個人；⑤兩組動物未在相同的環(huán)境下給與干預(yù)；⑥兩組動物干預(yù)環(huán)境不同的情況；⑦給予安慰劑和藥物的時間不同；⑧實驗組和對照組中儀器的使用有差別；則評估為“否”；若提供的相關(guān)信息不充分導(dǎo)致無法判斷，則評估為“不確定”。

示例文獻中，在該部分描述為“IPS或EPS組ig給予IPS或EPS 100、200和400 mg/kg；陽性藥組ig給予水飛薊賓47.25 mg/kg，正常對照組和模型組ig給予等體積生理鹽水，1/d，連續(xù)給藥12 d”所提供的信息不充分，無法判斷是否對飼養(yǎng)者和研究者施盲。因此，該條目評估為“不確定”。

2.3 測量偏倚對于測量偏倚的評估，SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具共包括隨機性結(jié)果評估和盲法兩個條目。

2.3.1 條目6：隨機性結(jié)果評估若文獻中明確說明，或評價者經(jīng)過判斷確定，研究者采用：如隨機數(shù)字表、或計算器隨機發(fā)生器等正確的隨機方法選取實驗動物用于結(jié)果評價，則評估為“是”；反之，則評估為“否”；若提供的相關(guān)信息不充分導(dǎo)致無法判斷，則評估為“不確定”。這里需要注意的是，若文獻中僅提及采用“隨機方法”選取實驗動物用于結(jié)果評價，但具體隨機方法不清楚，則仍評估為“不確定”。

示例文獻中，在該部分的描述為“每組隨機取3只小鼠進行模型指標(biāo)鑒定”，其具體的隨機方法不清楚。因此，該條目評估結(jié)果為“不確定”。

2.3.2 條目7：盲法（結(jié)果評價者）盲法在結(jié)果測量階段的應(yīng)用，是為了避免由于測量人員知曉動物接受何種干預(yù)措施，導(dǎo)致對結(jié)果測量產(chǎn)生的主觀偏差。SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具可以從以下2個亞條目進行評估：①亞條目1：是否有措施保證對結(jié)果評價者的施盲方法不被打破？②亞條目2：對結(jié)果評價者未采用盲法，但通過評價可知未實施盲法并不影響其結(jié)局指標(biāo)的測定？

若文獻中明確說明或評價者經(jīng)過判斷，在結(jié)果的測量過程中，作者對對照組和實驗組使用結(jié)果評價方法相同，或隨機選取動物用于結(jié)果的測量；亦或未對結(jié)果測量者施盲，但并不影響對其結(jié)果指標(biāo)的測定（例如針對某些客觀指標(biāo)），則評估為“是”。反之，則評估為“否”；若提供的相關(guān)信息不充分導(dǎo)致無法判斷，則評估為“不確定”。

示例文獻中，在該部分描述為“禁食不禁水后8 h，肝損傷程度達到高峰，眼球取血，之后處死小鼠，分別稱取肝、脾和胸腺進行實驗指標(biāo)的測定”，所提供的信息不充分，無法判斷是否對測量人員實施盲法。因此，條目7的評估結(jié)果為“不確定”。

2.4 失訪偏倚在SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具中，主要通過對不完整數(shù)據(jù)報告（條目8）情況的分析與判斷，確定失訪偏倚的程度。

2.4.1 條目8：不完整數(shù)據(jù)報告就不完整數(shù)據(jù)報告而言，SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具可以從以下4個亞條目進行評估：①亞條目1：是否所有動物都納入最后的分析？②亞條目2：是否報告缺失數(shù)據(jù)不會影響結(jié)果真實性的原因？③亞條目3：缺失數(shù)據(jù)是否在各干預(yù)組內(nèi)相當(dāng)，且各組缺失原因相似？④亞條目4：對缺失數(shù)據(jù)是否采用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM行估算？

當(dāng)亞條目1的評估結(jié)果為“否”時，才有必要進一步評估亞條目2、3和4。經(jīng)評價者判斷：所有動物都納入最后分析；或者有數(shù)據(jù)缺失，但詳細(xì)說明了缺失數(shù)據(jù)不影響最終結(jié)果真實性的原因，如各干預(yù)組缺失數(shù)據(jù)相當(dāng)且原因相似，或采用了恰當(dāng)?shù)姆椒▽θ笔?shù)據(jù)的影響進行了評估等，則評估為“是”；反之則評估為“否”；若文獻中提供的信息不充分，無法判斷是否存在數(shù)據(jù)的丟失，則評估為“不確定”。

示例文獻中，在該部分的描述為“在正式實驗中，ConA注射后3 h，模型組、IPS和EPS 100mg/kg組各有1只小鼠死亡。8 h后，每組隨機取3只小鼠進行模型指標(biāo)鑒定”， 經(jīng)判斷可知，存在缺失數(shù)據(jù)，但未對缺失數(shù)據(jù)是否影響最終結(jié)果真實性的原因進行任何說明。因此，綜合判斷條目8的評估結(jié)果為“否”。

2.5 選擇性報告偏倚在SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具中，主要通過對選擇性結(jié)果報告的評估來判斷是否存在選擇性報告的可能性。

2.5.1 條目9：選擇性結(jié)果報告就選擇性結(jié)果報告而言，SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具可以對以下兩個亞條目進行評估：①亞條目1：是否可獲取研究計劃書，所有的主要和次要結(jié)局是否均按計劃書預(yù)先說明的方式報告？②亞條目2：無法獲取研究計劃書，但已發(fā)表的文章中很清楚地報告了所有預(yù)期結(jié)果？

經(jīng)評價者判斷，獲得研究計劃書，計劃方案中的預(yù)設(shè)所有指標(biāo)均得到全部報告；或者，未獲得研究計劃書，但在發(fā)表的論文中已清楚報告了所有結(jié)局指標(biāo)（如比較論文的方法和結(jié)果部分），則評估為“是”；反之，則評估為“否”；若文獻中提供的信息不充分，無法判斷是否存在選擇性結(jié)果報告，則評估為“不確定”。

示例文獻中，方法和結(jié)果部分均描述了免疫器官臟器指數(shù)測定、小鼠脾中T淋巴細(xì)胞亞群CD4+和CD8+百分比及CD4+/CD8+比值的測定、血清中IFN-γ和TNF-α含量的測定、肝組織SOD活性和MDA含量檢測、肝組織病理觀察，故可判斷出所有預(yù)期結(jié)果均已被報告，因此，該條目評估為“是”。

2.6 其他偏倚其他偏倚是指除上述偏倚類型之外，研究中是否存在其他可能會導(dǎo)致偏倚產(chǎn)生的問題。

2.6.1 條目10：其他偏倚來源就其他偏倚來源而言，不同的實驗研究會有不同的偏倚來源，這需要根據(jù)特定研究而確定。SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具提供以下五個亞條目進行評估：①亞條目1：是否無污染（共用藥品）？②亞條目2：是否沒有來自資助者的不恰當(dāng)影響？③亞條目3：是否沒有分析單位錯誤？④亞條目4：是否不存在與實驗設(shè)計相關(guān)的偏倚風(fēng)險？⑤亞條目5：是否有新的動物加入到實驗組和對照組以彌補從原始種群中退出的樣本？

若研究中不存在上述提及的任一情況，則評估為“是”；反之，則評估為“否”；若文獻中提供的信息不充分，無法確定是否存在該問題，則評估為“不確定”。但需要注意的是，上述提及的亞條目也僅是SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具提供的一些共性問題。因此，在具體判斷時，除考慮以上亞條目中涉及的問題外，還需要根據(jù)研究的具體情況進行增減。

經(jīng)評估者判斷，示例文獻中無以上可導(dǎo)致其他偏倚的問題，因此，該條目評估為“是”。

3 小結(jié)

本文選取2017年發(fā)表的一篇動物實驗研究報告，使用SYRCLE工具評估其偏倚風(fēng)險，其整體偏倚風(fēng)險程度為“高”。除條目4、9和10的評估結(jié)果為“是”，條目8評估結(jié)果為“否”以外，其余條目均評估為“不確定”。

我們在應(yīng)用SYRCLE工具評估此系統(tǒng)評價時，先由兩人分別進行評估，再由另一人核對，有分歧或不確定時相互討論或咨詢第三人解決。需要注意的是目前該工具在評估時尚存在一些問題，如在選擇性報告偏倚中，由于目前未對原始動物實驗進行全面的注冊，因此，幾乎無法獲取研究計劃書，僅依據(jù)已發(fā)表文章在方法和結(jié)果部分的一致性來判斷，有失偏頗。此外，我們發(fā)現(xiàn)SYRCLE工具所評價的許多條目在該示例文獻中并無詳細(xì)的信息說明，導(dǎo)致同行科研人員在閱讀和判讀該研究時產(chǎn)生較大的難度。

因此，我們建議動物實驗相關(guān)研究人員有必要對SYRCLE動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)和研究，采取恰當(dāng)措施降低各類偏倚風(fēng)險，如隨機分組、對動物飼養(yǎng)人員和結(jié)果評價者施盲等，以保證動物實驗結(jié)果的可信度。本文評估的是一篇干預(yù)性動物實驗，未體現(xiàn)該工具在評估非干預(yù)性動物實驗的優(yōu)越性，日后需進一步探討。