范曉娟，劉平，霍建華，張勇，白玲

近年來，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑陌l(fā)病率呈現(xiàn)出年輕化趨勢。既往調(diào)查研究顯示，45歲以下冠心病患者中，男性更多見，常伴肥胖、長期吸煙、脂代謝異常和冠心病家庭史，合并高血壓、糖尿病少見；冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影結(jié)果中，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致管腔狹窄程度輕，血栓病變重[1-4]。目前國內(nèi)尚沒有較大樣本分析30歲及以下ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者臨床資料的數(shù)據(jù)。本研究通過回顧性分析我院近10年來收治的≤30歲的STEMI患者的臨床特征及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)，提高對(duì)這一特殊患者群體的臨床認(rèn)識(shí)和診治，提前做好預(yù)防，防止心梗的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選自西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科于2008年1月至2018年2月確診的STEMI患者中，選擇發(fā)病年齡≤30歲的所有患者，共56例，為觀察組。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]。選擇同期年齡、性別匹配但排除冠心病的51例患者，為對(duì)照組。在病歷系統(tǒng)中收集所有患者的臨床資料，包括：最終診斷、發(fā)病年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）（≥28 kg/m2為肥胖）、吸煙指數(shù)（支數(shù)/日×吸煙年數(shù)）、冠心病家庭史、高血壓病史、糖尿病史、慢性腎臟疾病、高脂血癥（低密度脂蛋白膽固醇＞3.1 mmol/L），高同型半胱氨酸血癥（HCY≥15 μmol/L），冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，血液學(xué)指標(biāo)包括血紅蛋白含量（HGB）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、肌酐（CRE）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、脂蛋白a[LP（a）]、糖化血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（HCY）、免疫球蛋白IgE等。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈中任何一支血管直徑狹窄≥50%判定為有意義病變；病變累及上述一支血管為單支病變，累及兩支為雙支病變，累及三支或以上為多支病變。若病變狹窄程度＜50%，但影像學(xué)檢查（光學(xué)相干成相、血管內(nèi)超聲）提示不穩(wěn)定斑塊或血栓病變，亦定義為有意義病變。完全正常的冠狀動(dòng)脈定義為未見狹窄、痙攣或血栓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組一般情況56例患者（男性54例，女性2例），最小17歲，最大30歲，平均年齡27歲；32例為前壁心梗，22例為下、后壁心梗，2例為側(cè)壁心梗。其中50例最終診斷為冠脈粥樣斑塊所致STEMI，作為實(shí)際觀察組；其余6例心肌梗死原因分別考慮為：3例川崎病，2例原小性血小板增多癥，1例為風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后抗凝不達(dá)標(biāo)所致冠脈栓塞。28例發(fā)作前有誘因，常見飲酒、熬夜、上網(wǎng)、劇烈活動(dòng)，其余28例發(fā)作前無明顯誘因。僅1例血小板增多癥的患者因查體心電圖異常進(jìn)一步明確為前壁心肌梗死，其余患者均有典型的胸痛、胸悶、氣短等癥狀，結(jié)合心電圖、心肌損傷標(biāo)志物和冠脈造影，診斷明確。

2.2 危險(xiǎn)因素與對(duì)照組相比，實(shí)際觀察組具有更高的吸煙比例（P=0.011）和高脂血癥比例（P=0.016），高血壓病史、糖尿病史、慢性腎臟病史、冠心病家族史在兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與對(duì)照組相比，實(shí)際觀察組血小板計(jì)數(shù)（P=0.013）和血清同型半胱氨酸水平（P=0.010）更高（表1）。

2.3 觀察組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果56例患者，1例拒絕造影，1例術(shù)前死亡，其余54例冠脈造影結(jié)果中，急診24例，擇期手術(shù)30例；3例表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈瘤，2例合并冠脈狀脈瘤樣擴(kuò)張；其余49例中，完全正常冠脈6例（10.7%），單支病變32例（57.1%），雙支病變7例（12.5%），多支病變4例（7.1%）。

表1 實(shí)際觀察組和對(duì)照組之間危險(xiǎn)因素與各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.4 觀察組冠狀動(dòng)脈介入治療情況54例冠脈造影的患者中，3例冠狀動(dòng)脈瘤患者于心外科手術(shù)治療；23例患者經(jīng)抽吸血栓、充分抗栓治療后罪犯血管狹窄程度＜70%，無需PCI干預(yù)；其余28例均需PCI治療。與無需PCI治療的23例患者相比，需要PCI治療的28例患者高血壓、糖尿病患病率更高，冠心病陽性家庭史更多，平均吸煙指數(shù)、糖化血紅蛋白、TC、TG、LDL-C水平更高，HDL-C水平更低，除吸煙指數(shù)在兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.048），其他指標(biāo)在兩組之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表2 非PCI組和PCI組之間危險(xiǎn)因素比較

2.5 觀察組死亡/主要并發(fā)癥1例急性下壁合并腎病的女性患者入院后死亡，未行冠脈造影；1例急性廣泛前壁心梗合并心源性休克的男性患者在等待心臟移植的過程中死亡；其余患者中， 2例發(fā)生心源性休克植入主動(dòng)脈球囊反搏；1例急性下后壁心梗并發(fā)乳頭肌功能不全；1例急性廣泛前壁心梗合并左室心尖部室壁瘤、血栓形成。

3 討論

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院近10年發(fā)病年齡≤30歲的STEMI患者發(fā)病率低，不足所有STEMI患者的2‰，其臨床特征和冠狀動(dòng)脈病變具有一定特殊性，研究和認(rèn)識(shí)這一亞組患者有重要的臨床意義。

傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素包括吸煙、糖尿病、高脂血癥、慢性腎臟病史和冠心病陽性家庭史等，仍然是30歲及以下STEMI患者的主要危險(xiǎn)因素，尤其是男性，不良生活方式（吸煙、飲酒、久坐、熬夜）和飲食習(xí)慣是年輕男性發(fā)生STEMI的主要原因。而與冠脈正常的對(duì)照組相比，STEMI患者組吸煙（P=0.011）、高脂血癥（P=0.016）比例更高。亞組分析中，與無需PCI的患者相比，需要PCI治療的患者冠脈病變程度重，高血壓、糖尿病患病率更高，冠心病陽性家庭史更多，吸煙指數(shù)、糖化血紅蛋白、血脂水平更高，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，但不良生活方式和飲食習(xí)慣致使多重危險(xiǎn)因素同時(shí)作用于個(gè)體，如吸煙合并糖脂代謝紊亂共同加劇動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展。遺憾的是，因大部分急性心肌梗死患者無法測量體重，本研究中BMI數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重，未能對(duì)BMI進(jìn)行分析，但代謝異常應(yīng)該是絕大多數(shù)年輕心?；颊叩闹饕?。

相對(duì)于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，HCY是近年來關(guān)注的熱點(diǎn)之一，被稱為“新時(shí)代的膽固醇”。1969年，Mccully在尸檢中發(fā)現(xiàn)遺傳性高同型半胱氨酸血癥的患者體內(nèi)存在著廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血栓。此后，大量研究開始論證HCY與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，高HCY血癥可促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生，但降HCY治療并不能降低除卒中外的其他心血管事件[6]。既往的研究發(fā)現(xiàn)，血漿HCY水平與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)[7,8]，高HCY通過損害血管內(nèi)皮細(xì)胞、促使血管平滑肌細(xì)胞增殖、促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)、改變脂質(zhì)代謝及增加血小板的黏附聚集性促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展[9-11]；本研究中，相對(duì)于對(duì)照組，STEMI組具有更高的HCY水平（P=0.01），而此組患者約半數(shù)表現(xiàn)為冠脈病變程度輕、血栓負(fù)荷重，經(jīng)充分抗拴治療后無需PCI干預(yù)，因此，除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，HCY是否在極其年輕的STEMI患者中發(fā)揮更強(qiáng)大的致栓作用，有待于大樣本的研究進(jìn)一步明確。

此外，越來越多的證據(jù)支持免疫機(jī)制在急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用。希臘學(xué)者Kounis將過敏反應(yīng)引致的ACS稱為Kounis綜合征[12]。免疫球蛋白IgE為過敏反應(yīng)的介導(dǎo)因素，通過激活肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，IgE不僅與冠狀動(dòng)脈的狹窄程度相關(guān)，并且可以誘發(fā)冠脈痙攣與斑塊破潰[13]。觀察組中有11例患者檢測了IgE濃度，其中7例超過正常水平，均值315 mg/L。有關(guān)IgE在年輕ACS患者中的作用機(jī)制值得臨床醫(yī)師重視，尤其對(duì)于無明顯危險(xiǎn)因素的冠心病患者。

除上述危險(xiǎn)因素之外，本研究中3例患者冠脈造影表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈瘤，幼年時(shí)期川崎病亦是成年發(fā)生ACS的少見原因；其他病因如動(dòng)脈炎、血小板增多癥等需要臨床進(jìn)一步排除。

治療方面，本研究54例行冠脈造影的STEMI患者中，23例（43%）患者冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度＜70%，無需進(jìn)一步介入治療。雖然目前的PCI指南不建議常規(guī)抽吸血栓，但對(duì)高血栓負(fù)荷患者選擇性抽吸的推薦級(jí)別為Ⅱb[14]。既往的研究證實(shí)，年輕ACS患者的病變特點(diǎn)表現(xiàn)為斑塊負(fù)荷輕，血栓負(fù)荷重，與本研究結(jié)果相符。因此，術(shù)中血栓抽吸有助于恢復(fù)TIMI血流、暴露管腔狹窄程度，真實(shí)判斷是否需要介入治療；針對(duì)血栓負(fù)荷重而冠脈病變輕的患者，強(qiáng)化抗栓、穩(wěn)斑、糾正可逆的危險(xiǎn)因素應(yīng)該是這一亞組患者治療的核心。

綜上所述，30歲及以下STEMI患者的危險(xiǎn)因素仍然以傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素為主，發(fā)病癥狀典型，其冠脈病變嚴(yán)重程度受吸煙、血脂等多重因素的影響；冠狀動(dòng)脈造影多為單支病變，血栓負(fù)荷重，斑塊負(fù)荷輕；治療策略以恢復(fù)血流、抗栓、穩(wěn)斑為重，部分患者可無需冠狀動(dòng)脈支架治療；改變不良生活方式和飲食習(xí)慣可減少危險(xiǎn)因素及冠心病的發(fā)生。但是少見病因如血小板增多癥、大動(dòng)脈炎、川崎病、栓塞等不容忽視。

本研究存在一定局限性：首先，該研究為回顧性分析，部分患者的基線資料缺失，如身高和體重，限制了對(duì)BMI這一指標(biāo)的分析；其次，本研究中有6例STEMI患者冠脈造影結(jié)果正常，但缺乏血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)等影像學(xué)檢查進(jìn)一步證實(shí)是否為內(nèi)皮功能異?；蛭⑿“邏K糜爛；第三，該研究為單中心，樣本量仍較小，因此，需要更大規(guī)模的臨床研究探索30歲及以下STEMI患者的危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈病變特征。