李丁揚，張剛成，沈群山

室間隔缺損是一種常見的先天性心臟病。經(jīng)皮介入封堵是一項有效而常用的治療室間隔缺損的方法。將導管、導絲從股動脈鞘經(jīng)左心室通過室間隔缺損放置于右心系統(tǒng)內(nèi)，即建立動脈側(cè)軌道是經(jīng)皮室間隔缺損介入封堵中的一項必要操作。通常使用的方法是將導管（右冠狀動脈導管、眼鏡蛇導管或切割的豬尾導管）頭端送入室間隔孔處，以導管指引方向，將導絲送入肺動脈或上腔靜脈中。然而，泥鰍導絲比上述導管更柔軟，容易順血流方向移動。以導絲而不是導管完成心室內(nèi)的主要操作，也許可以使操作過程更加流暢，縮短操作時間，減少器械在心室內(nèi)的刺激。這通常不會影響室間隔缺損患者的預后，但對于一些耐受性差的病例，例如老年、合并心功能不全或其它心肺疾病的患者，就可能降低手術(shù)的風險。近年來，一些心臟中心也使用以導絲完成心室內(nèi)主要操作的改良方法，但此前，兩種方法并沒有被系統(tǒng)性的比較。在本研究中，我們對兩種操作方法的實用性和安全性進行了探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象2015年6月至2016年6月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院診斷為膜周型室間隔缺損，經(jīng)評估符合介入治療條件的患者40例，其中男、女各20例，年齡3～37歲。入選標準：①年齡≥3歲，體重≥10 kg；②有血流動力學異常的單純性室間隔缺損；③經(jīng)胸超聲心動圖提示室間隔缺損分流徑≤10 mm，≥3 mm，室間隔缺損距主動脈右冠瓣根部≥2 mm，距三尖瓣隔瓣根部≥2 mm。排除標準：①合并其他需要干預的心臟畸形；②合并其他重要臟器疾患；③經(jīng)胸超聲心動圖提示主動脈竇脫垂，或主動脈瓣返流，或中度及以上的三尖瓣反流，或室間隔膜部瘤形成導致右室流出道梗阻。本研究經(jīng)武漢亞洲心臟病醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者在入選前簽署知情同意書。

1.2 研究方法所有受試者以隨機信封法分為A、B兩組，每組各20例。其中A組男性11例，女性9例，年齡3～22歲；B組男性9例，女性11例，年齡3～37歲。所有患者在簽署同意書3 d內(nèi)進行室間隔缺損介入封堵手術(shù)。手術(shù)前1 d復查經(jīng)胸超聲心動圖。

1.2.1 手術(shù)過程局麻或全麻下穿刺右側(cè)股動、靜脈。進行心導管檢查評估血流動力學，記錄肺/體循環(huán)分流量（Qp/Qs）。在左前斜50°+頭位20°行左心室造影。如造影顯示室缺臨近主動脈瓣，在同一體位加做主動脈根部造影。動脈軌道建立：將頭端切割為合適角度的5F或6F（根據(jù)穿刺鞘型號）直豬尾導管（簡稱導管）和長260 cm，直徑0.032 mm的超滑導絲（簡稱導絲）經(jīng)股動脈送達升主動脈。導管放置在升主動脈，導絲通過主動脈瓣口進入左心室。此后按組別進行不同操作，使導絲到達肺動脈或上腔靜脈。完成上述步驟后，繼續(xù)按常規(guī)步驟[1]完成手術(shù)。即經(jīng)股靜脈將右心導管與圈套器送入導絲頭端所在處（肺動脈或上腔靜脈），抓取導絲形成動-靜脈軌道。拔除靜脈穿刺鞘，沿軌道經(jīng)股靜脈送入輸送鞘。如輸送鞘無法成功遞送至左心室（通常代表軌道導絲纏繞三尖瓣腱索等右心室內(nèi)結(jié)構(gòu)），記為操作失敗，并由術(shù)者決定重新使用任意方法建立動靜脈軌道，以完成手術(shù)，無論其組別。撤除導絲，經(jīng)輸送鞘送入合適的封堵器，完成封堵。封堵后進行左心室造影，觀察心室水平分流情況；當觀察到封堵器距離主動脈瓣較近時，加做主動脈根部造影判斷主動脈瓣返流情況。術(shù)畢行經(jīng)胸超聲心動圖判斷封堵器形態(tài)、位置有無異常，有無殘余分流，有無右室流出道梗阻，有無加重的三尖瓣、主動脈返流。當一種方法5 min仍無法完成操作時，該例記為操作失敗。術(shù)者可選擇任意方法進行操作，以完成手術(shù)，無論其組別。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集手術(shù)前一日記錄患者年齡、性別、身高、體重等一般資料。手術(shù)前一日復查經(jīng)胸超聲心動圖并記錄室間隔缺損分流徑，及缺損距三尖瓣與主動脈瓣的距離。在手術(shù)中心導管完成后記錄肺體循環(huán)分流量。

在進行第一次左心室造影時，記錄以下四組數(shù)據(jù)以描述室間隔缺損的形態(tài)與大?。▓D2）。出口直徑（線段B）為室間隔缺損右室面直徑，在多個破口時以最大一處為準?；字睆剑ň€段A）為室間隔缺損左室面直徑。這兩處直徑代表室間隔缺損的大小。深度（線段C）為測量“出口直徑”與“基底直徑”時描記的兩條線段中點的連線。深度在不合并膜部瘤時代表室間隔厚度，在合并膜部瘤時代表膜部瘤的高度。折角度（角α）是“基底直徑”與“深度”線段相交，朝向主動脈一側(cè)的夾角。

從導絲首次進入左心室，至導絲第一次到達肺動脈/上腔靜脈，記錄操作時間與放射時間。5 min內(nèi)成功使導絲到達肺動脈，并且在后續(xù)的操作中成功遞送輸送鞘到達左心室，記為操作成功。超過5 min仍未成功的病例，記為操作失敗。建立動靜脈軌道后，如果發(fā)現(xiàn)由于導絲纏繞三尖瓣腱索或右心室肌小梁等原因，導致輸送鞘無法進入左心室，記為操作失敗。此時需撤回導管、導絲，重新進行操作。從導絲首次進入左心室，至導絲第一次到達肺動脈/上腔靜脈，記錄出現(xiàn)心律失常的種類。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用平均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 兩種方法的分解示意圖

圖2 描述室間隔缺損形態(tài)大小的數(shù)據(jù)測量示意圖

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料兩組患者的基礎資料、術(shù)前超聲測量值、分流量及左心室造影測量值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均順利完成手術(shù)，無較前加重的主動脈瓣或三尖瓣返流，無房室傳導阻滯等并發(fā)癥（表1）。

2.2 兩組患者成功率與操作時間A組中75.0%（15/20）成功完成了建立動脈側(cè)軌道的操作，而B組成功率為80.0%（16/20）。兩組成功率沒有統(tǒng)計學差異（P=0.100）。A組5例失敗均為5分鐘內(nèi)未完成操作，B組4例失敗均為建立軌道后發(fā)現(xiàn)無法遞送輸送鞘。操作成功的患者中，A組所花費的平均時間（29.5±19.1）s低于B組（67.0±60.9）s（P＜0.05）（表2）。

表1 組患者一般臨床資料的比較

表2 兩組患者操作方法效率的比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥與室缺形態(tài)分析B組與A組各有13例患者在操作中出現(xiàn)一過性室性心動過速，其發(fā)生比例相同（65.0%）。所有患者在操作中均出現(xiàn)了室性早搏。這些一過性室性心律失常在結(jié)束心室內(nèi)操作后均自行終止。A組患者中1例在操作中出現(xiàn)了一過性室內(nèi)傳導延遲，并在手術(shù)結(jié)束前自行恢復。所有患者在操作中未出現(xiàn)其它心律失常。所有患者未出現(xiàn)持續(xù)到手術(shù)結(jié)束的心律失常。

在A組中，相較于操作成功的病例，操作失敗的病例其室間隔缺損的折角度較低（P＜0.05），而基底直徑、深度、出口直徑或分流量并無差異（表3）。在B組中，相較于操作成功的病例，操作失敗的病例其室間隔缺損的折角度、基底直徑、深度、出口直徑或分流量均無差異（表4）。

3 討論

表3 A組失敗與成功病例的缺損大小和形態(tài)的比較

表4 B組失敗與成功病例的缺損大小和形態(tài)的比較

膜周部室間隔缺損通常離三尖瓣距離較近，缺損周圍組織容易與瓣下結(jié)構(gòu)粘連，甚至形成假性膜部瘤[2]。建立軌道時如果導絲或?qū)Ч芾p繞腱索或乳頭肌等瓣下結(jié)構(gòu)，一方面會導致輸送鞘難以到達左心室，另一方面如果強行突破，易損傷三尖瓣下結(jié)構(gòu)，導致三尖瓣反流[3]。國內(nèi)多中心回顧性注冊研究[4]表明，三尖瓣損傷占室間隔缺損介入封堵失敗原因的6.1%?！皩Ыz指引法”使用柔軟的泥鰍導絲進入右室，其“順血流”前進的特性更容易避開腱索，到達出口。

“導絲指引法”操作時間更短。這同樣與泥鰍導絲的柔軟易通過特性有關(guān)。另外泥鰍導絲較為柔軟，在室間隔上探查時對周圍組織刺激輕微。相反，應用傳統(tǒng)手法時，導管頭端需在室間隔缺損周圍作較長時間的探查，對局部組織反復刺激，更容易增加發(fā)生心律失常的可能性[5,6]。有學者認為，操作時間是房室傳導阻滯發(fā)生的重要影響因素之一[7]。

“導絲指引法”也有其局限性。這一手法需要柔軟的泥鰍導絲在沒有導管的支持下通過較長一段曲折的路程。在室間隔缺損折角度較小時，導絲形成的折角較大，難以形成有效支撐，也可能使得操作變得困難。這種情況下即使堅持使用此方法，往往也是徒增操作時間。本研究中所有患者均順利完成手術(shù)，沒有發(fā)生較前加重的主動脈瓣或三尖瓣返流，沒有發(fā)生房室傳導阻滯、心動過速等持續(xù)性心律失常。兩組在操作中引發(fā)心律失常的程度與比率大致相當。這提示兩種方法安全性是相當?shù)摹?/p>

總之，“導絲指引”法就像一種“加分選項”，手術(shù)時可靈活選擇。先試用“導絲指引”法，在效果不佳時及時更換成傳統(tǒng)手法，從而達到最佳的手術(shù)效果。本研究存在一些不足之處，一是樣本量較??；二是在術(shù)中記錄心律失常時，由于缺乏合適而準確的手段，我們只對心室早搏進行了“有”或“無”的定性記錄，如能對其進行計數(shù)，就能更好的反映手術(shù)器械對心室的機械刺激。