顏 帥，潘覺宜，馬苗苗

肯尼迪病(KD)又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥，是一種少見的X隱性遺傳的神經(jīng)元變性疾病,臨床以緩慢進(jìn)展的肌無力、肌萎縮、肌束震顫、延髓麻痹等下運動神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)，可伴有感覺神經(jīng)受累及雄激素不敏感綜合征等表現(xiàn)[1,2]，但感覺障礙一般為臨床下表現(xiàn)，然而KD的肌電圖特征卻以感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常最為明顯，且感覺異常比運動異常更多見[3]?，F(xiàn)將1例深感覺障礙表現(xiàn)突出的肯尼迪病總結(jié)如下，并結(jié)合文獻(xiàn)探討肯尼迪病的臨床表現(xiàn)及肌電圖特征。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，男，47歲，因“四肢無力、走路不穩(wěn)進(jìn)行性加重10 y,聲音嘶啞2 y”就診于我院神經(jīng)內(nèi)科門診?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)雙下肢無力，表現(xiàn)為打籃球時耐力明顯下降，但未明顯影響日常生活，因此未在意；8 y前患者雙上肢開始出現(xiàn)無力，且四肢無力癥狀逐漸加重，不能再繼續(xù)打籃球，就診于某醫(yī)院，行頸椎、腰椎MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，也未給予特殊治療；之后患者無力癥狀繼續(xù)緩慢進(jìn)展，上樓梯費力，并開始出現(xiàn)走路不穩(wěn)，再次就診于某醫(yī)院脊柱外科，再次檢查頸椎、腰椎MRI未發(fā)現(xiàn)明顯異常；2 y前患者開始出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳，且走路不穩(wěn)癥狀進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為走路小心翼翼，經(jīng)常看路面。查體：乳腺輕度發(fā)育，舌肌輕度萎縮，咽反射減弱，余顱神經(jīng)查體未見明顯異常；四肢近端肌力4級，遠(yuǎn)端肌力3級，雙上肢大魚際、骨間肌肌肉萎縮；四肢腱反射未引出；閉目難立征陽性，一字征陽性；淺感覺未見異常，關(guān)節(jié)位置覺、震動覺減退；感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)；病理征陰性。既往患糖尿病4 y，家族史無特殊。

1.2 輔助檢查 肌電圖：(1)運動神經(jīng)傳導(dǎo)：右上肢尺神經(jīng)、左側(cè)正中神經(jīng)DL延長，CMAP降低；雙下肢腓總神經(jīng)、右側(cè)脛神經(jīng)MCV減慢，DL延長，CMAP降低;(2)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)：雙側(cè)正中神經(jīng)SCV減慢，SNAP降低；雙側(cè)尺神經(jīng)SNAP未測出,右側(cè)腓淺神經(jīng)SNAP降低， 腓腸神經(jīng)SCV減慢、SNAP降低；左側(cè)腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)均未測出；且下肢感覺神經(jīng)損傷程度重于上肢;(3)神經(jīng)電圖：雙下肢脛神經(jīng)F波、H反射潛伏時延長，右側(cè)正中神經(jīng)F波未測出;(4)針極肌電圖：左側(cè)斜方肌、胸鎖乳突肌，雙側(cè)拇短展肌、一骨間肌，左側(cè)肱二頭肌，雙下肢脛前肌、腓腸肌、股內(nèi)肌有少量纖顫、正尖電位，MUP增寬，募集降低；右T8椎旁肌有少量失神經(jīng)電位。肌酸激酶922 IU/L，總膽固醇602 mmol/L；糖化血紅蛋白9.7%；性激素6項：黃體生成素13.25 IU/mL，雌二醇10.76 pg/ml。基因檢測顯示該樣本AR基因1號外顯子CAG重復(fù)次數(shù)為50。

2 討 論

2.1 臨床表現(xiàn) 肯尼迪病是一種少見的性連鎖遺傳病，X染色體長臂上的雄激素受體(AR)基因的第一個外顯子CAG重復(fù)序列異常擴(kuò)增，導(dǎo)致其編碼的AR多聚谷氨酰胺鏈延長，這種突變的雄激素受體與配體睪酮結(jié)合后由胞漿轉(zhuǎn)入細(xì)胞核內(nèi)，其毒性作用和降解異常等機(jī)制最終導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死，而AR蛋白在脊髓和腦干運動神經(jīng)元、初級和次級生殖器官、非生殖器官和骨骼肌均有表達(dá)[4]，因此，臨床主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的肢體肌無、萎縮、肌束震顫，在下肢以近端為重，上肢以手部肌肉顯著，晚期可有延髓、面部肌肉無力，舌肌纖顫和萎縮比較突出。此外，可有男性乳房發(fā)育、內(nèi)分泌異常，如糖尿病、男性不育、陽痿等?？夏岬匣颊呖捎胁煌潭鹊母杏X障礙，但一般為亞臨床表現(xiàn)[5]。但本文中的患者較為不同，除主要表現(xiàn)為運動障礙外，深感覺障礙也較為突出，臨床表現(xiàn)為感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，神經(jīng)查體可見深感覺減退，閉目難立征及一字征陽性。

2.2 肌電圖特點 雖然肯尼迪病在臨床上表現(xiàn)出較大的異質(zhì)性，但其電生理改變高度一致[3,4]，即以廣泛的慢性神經(jīng)源性損害為最主要改變，球、頸、胸、腰4個區(qū)域支配肌同時受累，感覺異常顯著，腓腸神經(jīng)波幅下降對KD有強(qiáng)烈提示作用，但感覺神經(jīng)傳導(dǎo)正常不能除外此病。康健捷等[4]研究的9例肯尼迪患者中，感覺、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度大多正常，SNAP或CMAP波幅均顯著下降，提示神經(jīng)髓鞘相對保持完整。本文患者CMAP、SNAP也均明顯下降，與其研究一致，但其上肢運動神經(jīng)DL延長，下肢運動神經(jīng)MCV減慢、DL延長，雙側(cè)正中神經(jīng)、右下肢腓腸神經(jīng)SCV明顯減慢，提示感覺、運動神經(jīng)均有明顯脫髓鞘改變，因本患者有長期糖尿病病史，考慮合并糖尿病周圍神經(jīng)病所致。此外，肯尼迪病運動神經(jīng)的損害程度在上、下肢神經(jīng)之間無明顯差異，而感覺神經(jīng)損害程度下肢重于上肢，提示運動神經(jīng)的損害無長度依賴性，符合神經(jīng)元損害的病變特點，而感覺神經(jīng)的損害具有長度依賴性，考慮除感覺神經(jīng)元有損傷外，感覺神經(jīng)軸索也有損傷[3,6]。本文患者神經(jīng)損傷程度符合以上特征，針極肌電圖表現(xiàn)為球、頸、胸、腰4個區(qū)域支配的肌肉慢性神經(jīng)源性損害，即可見少量纖顫、正尖波，MUP寬大，募集降低，運動神經(jīng)元損傷范圍也達(dá)到了4個區(qū)域。

2.3 實驗室檢測 KD患者血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶可有輕度升高，可能與患者肌纖維破壞有關(guān)，此外還可有性激素水平及血脂代謝異常。而此文患者以上化驗均存在異常?；蛟\斷是KD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)合會指南將患者CAG 序列重復(fù)數(shù)≥35 定為診斷KD的依據(jù)[7]。經(jīng)基因檢測，本文患者AR基因1號外顯子CAG重復(fù)次數(shù)為50。

2.4 KD與ALS的鑒別診斷 KD與ALS患者的病理改變均主要為慢性廣泛性運動神經(jīng)源性損傷，因此導(dǎo)致它們的臨床癥狀極度相似，KD極易誤診為ALS，但從兩者的起病年齡、起病部位、進(jìn)展速度、伴隨癥狀以及肌電圖表現(xiàn)均有不同?？夏岬喜“l(fā)病較早，男性多發(fā)，病情進(jìn)展相對緩慢，病程長，多以下肢近端對稱無力起病，可伴有震顫、乳腺增生、內(nèi)分泌異常等表現(xiàn)，肌電圖表現(xiàn)除慢性廣泛性神經(jīng)源性損害外，感覺神經(jīng)SNAP降低最為顯著，盡管大部分KD患者并無感覺障礙。此外KD患者可有血清肌酸激酶增高，激素、血脂代謝異常。ALS患者年齡多≥40歲，男女均可發(fā)病，男性多見，起病隱匿，進(jìn)展快， 病程3～5 y，早期受影響的肢體多不對稱，以一側(cè)上肢的拇短展肌及第一骨間肌萎縮多見，少數(shù)患者以下肢首先受損害，查體有上、下運動神經(jīng)元同時受損表現(xiàn)。ALS單純累及運動神經(jīng)系統(tǒng)，感覺不受累，因此ALS與KD神經(jīng)電生理最大的區(qū)別是感覺神經(jīng)傳導(dǎo)正常[5]，因此感覺神經(jīng)傳導(dǎo)可作為ALS與KD患者最關(guān)鍵的鑒別點。此外康健捷等[4]的研究顯示KD患者球、頸、胸、腰4個區(qū)域支配肌肉同時受累，而ALS其電生理異常隨著疾病的發(fā)展而進(jìn)展，早期局限于起病區(qū)域，隨著疾病的發(fā)展，病變區(qū)域逐漸擴(kuò)大，最終累及球、頸、胸、腰4個區(qū)域的支配肌。

肯尼迪病少見，且臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，因此易貽誤診斷，但肯尼迪病的神經(jīng)電生理特征，尤其感覺神經(jīng)SNAP明顯下降對于診斷KD具有較高的敏感性[3]，此外其伴有的特殊體征如男性乳腺發(fā)育等均對診斷KD也有強(qiáng)烈提示作用，從而提高基因檢測的針對性，提高疾病早期診斷率，減少誤診誤治，縮短確診時間。