趙紅巖 李為民

1 CCAABBGG術(shù)后CCTTOO病變的流行病學(xué)特點(diǎn)

CABG術(shù)后CTO病變目前并無確切定義，一般是指CABG術(shù)后新出現(xiàn)的CTO病變。但在一些文獻(xiàn)中，CABG術(shù)后CTO病變是指有CABG史的患者，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)的所有CTO病變，并未將CABG術(shù)前存在的CTO病變排除［3-4］。有研究顯示，冠心病患者中至少1支血管為CTO病變的比例為18%～20%，而有CABG病史患者中CTO病變的比例超過50%［3-4］。CABG術(shù)后各橋血管與原位冠狀動(dòng)脈的通暢率逐年降低，閉塞率逐年增加［5-6］。左乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）橋血管、右乳內(nèi)動(dòng)脈（right internal mammary artery，RIMA）橋血管、橈動(dòng)脈（radial artery，RA）橋血管、大隱靜脈（saphenous vein graft，SVG）橋血管的通暢率，在CABG術(shù)后第1年分別為＞95%、＞95%、92%～96%、75%～95%；術(shù)后4～5年分別為90%～95%、＞90%、90%、65%～85%；而術(shù)后超過10年則下降至88%～95%、65%～90%、63%～83%、32%～71%［5］。與無CABG史的冠狀動(dòng)脈病變相比，CABG術(shù)后原位冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化明顯加速，形成CTO病變的概率顯著增加；CABG術(shù)后5年，應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈與SVG的原位冠狀動(dòng)脈閉塞率分別為17%、44%，術(shù)后10年分別增加到39%、67%［6］。

Pereg等［7］在440例CABG治療（所有患者均同時(shí)采用我國開展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┮延?0余年的歷史，手術(shù)例數(shù)逐年增長(zhǎng)，2016年已達(dá)到47 207例［1-2］。CABG術(shù)后的冠心病患者在臨床工作中日益增多，CABG術(shù)后的冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變也屢見不鮮，已成為心臟介入醫(yī)師非常棘手而又難以回避的問題。現(xiàn)將近幾年CABG術(shù)后CTO病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

LIMA、RA、SVG搭橋3根）的患者中發(fā)現(xiàn)，CABG術(shù)前61.9%患者至少1支冠狀動(dòng)脈CTO病變，CABG術(shù)后1年43.6%患者至少1支原位冠狀動(dòng)脈新發(fā)CTO病變，而7.5%患者原位冠狀動(dòng)脈與橋血管同時(shí)閉塞。在原位冠狀動(dòng)脈新發(fā)CTO病變的患者中，左前降支、左回旋支與右冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞的比例分別為14.9%、18.5%與21%；而原位冠狀動(dòng)脈新發(fā)CTO病變時(shí)對(duì)應(yīng)的橋血管分別為L(zhǎng)IMA（18.4%）、RA（29.2%）、SVG（27.4%）［7］?？梢奓IMA橋血管供血左前降支在CABG術(shù)后新發(fā)CTO病變的風(fēng)險(xiǎn)最低。

2 CCAABBGG術(shù)后CCTTOO病變的臨床與病理學(xué)特點(diǎn)

與無CABG史的CTO患者相比，有CABG史的CTO患者年齡更老，心力衰竭比例更高，糖尿病、高血壓病、血脂異常、慢性腎病等合并癥更多，J-CTO評(píng)分更高，PCI時(shí)需采用更多逆向途徑，手術(shù)成功率更低，院內(nèi)并發(fā)癥更高，長(zhǎng)期隨訪心原性死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建等嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率更高［8-11］。

與選擇PCI的患者相比，選擇CABG的患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、成角、閉塞、涉及左主干與分叉病變等復(fù)雜病變的比例更高［11］。CABG術(shù)后再次就診的患者，無論是原位冠狀動(dòng)脈新發(fā)的CTO病變，還是術(shù)前即存在的CTO病變，均較術(shù)前更加難以處理，而且大多合并橋血管高度狹窄或閉塞［11］。Sakakura等［12］通過尸檢分析了82例冠心病患者的95處CTO病變，將其分為三組：有CABG史的CTO病變組（34處），無CABG史的長(zhǎng)期CTO病變組（49處），無CABG史的短期CTO病變組（12處）。比較三組病變的CTO斑塊特征、閉塞近端與遠(yuǎn)端的管腔形態(tài)，以及閉塞處負(fù)性重構(gòu)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有CABG病史的CTO病變鈣化最嚴(yán)重，壞死組織核心面積最小，遠(yuǎn)端管腔錐形殘端比例最高，存在嚴(yán)重的負(fù)性重構(gòu)。此結(jié)果進(jìn)一步說明了CABG術(shù)后CTO病變的嚴(yán)重程度，部分解釋了采用更多逆向途徑對(duì)其進(jìn)行PCI的原因。

3 CCAABBGG術(shù)后CCTTOO病變的發(fā)生機(jī)制

Pereg等［7］發(fā)現(xiàn)，CABG術(shù)前血管近端狹窄＞90%的冠狀動(dòng)脈，在CABG術(shù)后1年新發(fā)CTO病變的概率是近端狹窄＜90%冠狀動(dòng)脈的5倍；CABG術(shù)后1年新發(fā)CTO病變的患者中，術(shù)前加拿大心絞痛分級(jí)Ⅳ級(jí)的比例是無新發(fā)CTO病變組的1.84倍。因此，術(shù)前冠狀動(dòng)脈近端狹窄＞90%和加拿大心絞痛分級(jí)Ⅳ級(jí)是CABG術(shù)后1年新發(fā)CTO病變的有效預(yù)測(cè)因素。

然而，CABG術(shù)后原位血管CTO病變形成的機(jī)制并不明確。CABG術(shù)后原位動(dòng)脈從動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展到完全閉塞，好發(fā)于吻合口近端的原位動(dòng)脈。可能的機(jī)制是橋血管與原位血管競(jìng)爭(zhēng)血流，導(dǎo)致原位血管吻合口處血流瘀滯與低剪切力，加速原位血管鈣化與動(dòng)脈硬化［6］。而SVG橋的原位冠狀動(dòng)脈閉塞率高于LIMA橋的原位血管，可能的機(jī)制是粗大的SVG比LIMA競(jìng)爭(zhēng)血流更顯著；而LIMA較SVG產(chǎn)生更多的一氧化氮和前列環(huán)素，會(huì)對(duì)原位血管產(chǎn)生更強(qiáng)的保護(hù)作用［7］。

4 CCAABBGG術(shù)后CCTTOO病變的PPCCII治療

CABG術(shù)后CTO病變患者再次就診的原因主要是橋血管高度狹窄或閉塞，以及原位冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展。治療方法包括PCI、再次CABG或藥物保守治療。Gyenes等［13］研究發(fā)現(xiàn)，與非CABG術(shù)后冠心病患者相比，CABG術(shù)后患者更多選擇藥物保守治療（57.5%），更少選擇血運(yùn)重建（PCI為31.5%，再次CABG為11.0%）。長(zhǎng)達(dá)16年的隨訪結(jié)果顯示，CABG術(shù)后冠心病患者在生存率方面，PCI明顯優(yōu)于再次CABG及藥物保守治療（三者死亡風(fēng)險(xiǎn)比分別為0.78∶1.03∶1.00，PCI組最低，與另兩組相比均P＜0.001）［13］。與首次CABG相比，再次CABG死亡率、心肌梗死及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，臨床獲益明顯下降；老齡、系統(tǒng)動(dòng)脈硬化、重要臟器功能不全、橋血管供體減少及惡性腫瘤等因素也限制了再次CABG的應(yīng)用［14］。因此，PCI已成為CABG術(shù)后患者再次血運(yùn)重建的優(yōu)選策略。

由于靜脈橋血管的解剖學(xué)及組織學(xué)特點(diǎn)，SVG-PCI較為復(fù)雜且成功率低，術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端血栓形成及術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高，遠(yuǎn)期效果較差；SVG-PCI可視為院內(nèi)高死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。美國心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)系統(tǒng)顯示，300 902例CABG術(shù)后患者中PCI靶血管分別為原位冠狀動(dòng)脈（62.5%）、靜脈橋血管（34.9%）及動(dòng)脈橋血管（2.5%）［15］。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南［5］推薦，如果技術(shù)上可行，CABG術(shù)后早期出現(xiàn)心肌缺血的患者優(yōu)先選擇PCI，PCI首選治療原位冠狀動(dòng)脈或乳內(nèi)動(dòng)脈橋；晚期橋血管閉塞或高度狹窄，再次干預(yù)時(shí)首選PCI，PCI首選治療原位冠狀動(dòng)脈。

盡管指南強(qiáng)調(diào)了CABG術(shù)后原位冠狀動(dòng)脈的PCI為首選，但也提及“技術(shù)上可行”為前提，而對(duì)于CABG術(shù)后CTO-PCI并無明確描述［5］。Toma等［9］對(duì)2002例CTO-PCI患者平均隨訪2.6年發(fā)現(xiàn)，與無CABG史的CTO患者相比，CABG術(shù)后CTOPCI逆向途徑的比例更高，透視時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)比劑用量更大，PCI手術(shù)成功率更低；長(zhǎng)期隨訪全因死亡率更高。由此可見，CABG史顯著增加了CTO-PCI的難度與風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)類似研究證實(shí)，CABG史是CTO-PCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并成為CTO介入治療評(píng)分（CL-Score評(píng)分系統(tǒng)、RECHARGE Score評(píng)分系統(tǒng)）的重要組成部分［16-17］。因此，CABG術(shù)后的CTO-PCI在所有CABG術(shù)后PCI或所有CTO-PCI中的比例都很低。上述美國心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)系統(tǒng)300 902例患者CABG術(shù)后PCI中僅有5.44%為原位冠狀動(dòng)脈的CTO-PCI［15］。在一項(xiàng)18 061例的CTO-PCI薈萃分析中，有CABG史的患者僅占15.2%［18］。

CABG術(shù)后CTO-PCI成功的CTO患者較PCI失敗的患者明顯獲益。Toma等［9］平均隨訪了2.6年的研究結(jié)果顯示，所有PCI成功的CTO患者與PCI失敗的患者相比，全因死亡率均顯著降低。其中292例有CABG史的患者中，PCI成功者與失敗者全因死亡率分別為11%、32%（P=0.005）；1710例無CABG史的患者中，PCI成功者與失敗者全因死亡率分別為10%、20%（P=0.004）［9］。可見有CABG史患者的臨床合并癥更多，CTO病變更復(fù)雜，基線風(fēng)險(xiǎn)更高。校正基線風(fēng)險(xiǎn)后，與無CABG史的CTO病變患者相比，有CABG史的CTO病變患者PCI成功后絕對(duì)生存獲益更加顯著。

5 橋血管在CCAABBGG術(shù)后逆向CCTTOO-PPCCII中的應(yīng)用

以前應(yīng)用橋血管進(jìn)行逆向CTO-PCI非常少見，近年來相關(guān)的報(bào)道逐漸增多。2016年加拿大Dautov等［19］報(bào)道了175例CABG術(shù)后的CTO-PCI，其中97例（55%）為逆向途徑。在逆向途徑中，34例（19%）采用SVG橋血管側(cè)支通路（其中19例SVG完全閉塞），63例（36%）為非橋血管側(cè)支通路。該研究中采用SVG橋血管側(cè)支通路的逆向PCI成功率高達(dá)94%，院內(nèi)心血管事件發(fā)生率與其他組相似。因此，研究者認(rèn)為經(jīng)靜脈橋血管（無論閉塞或通暢）逆向PCI是安全有效的，可以提高CABG術(shù)后CTOPCI的手術(shù)成功率，且并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。然而，同年美國Nguyen-Trong等［20］研究顯示，雖然經(jīng)靜脈橋血管進(jìn)行逆向PCI可以開通一部分CABG術(shù)后CTO病變，但同時(shí)會(huì)顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在144例CABG術(shù)后逆向CTO-PCI中，21例（14.6%）患者采用了SVG側(cè)支通路，成功率僅為67%；而并發(fā)癥包括1例圍術(shù)期急性心肌梗死、1例心臟壓塞死亡、2例CTO病變開通后因出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)血流而在SVG橋血管予以彈簧圈封閉［20］。

經(jīng)乳內(nèi)動(dòng)脈橋行逆向PCI的報(bào)道較靜脈橋更少，原因是LIMA不容易發(fā)生動(dòng)脈硬化，直徑偏小且極易痙攣，器械通過非常困難；乳內(nèi)動(dòng)脈供血范圍大，術(shù)中一旦血流中斷或穿孔，會(huì)導(dǎo)致急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重后果［21］。

6 總結(jié)

CABG術(shù)后原位冠狀動(dòng)脈粥樣硬化明顯加速，形成CTO病變的概率顯著增加。CABG術(shù)后CTO病變成功行PCI可提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。但此類病變非常復(fù)雜且高危，進(jìn)行PCI極具挑戰(zhàn)性。動(dòng)脈橋血管與靜脈橋血管，無論是開放或閉塞，均可作為CABG術(shù)后CTO病變行逆向PCI的側(cè)支通路。但乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管容易痙攣，一旦血流中斷或穿孔，將會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，所以并不建議一般的介入治療中心將其作為逆向PCI的側(cè)支選擇。正如Potter等［10］所言：“CABG術(shù)后CTO-PCI對(duì)醫(yī)患雙方都像是一個(gè)巨大的賭局”。因此，建議將CABG術(shù)后CTO病變患者轉(zhuǎn)診至技術(shù)高超、經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心，由心臟內(nèi)、外科醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)共同參與決策與治療。