王紅 王娟

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺放療科 新疆 烏魯木齊 830000）

近年來(lái)，盡管三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療等新型放療手段逐步推廣，具有副作用小的優(yōu)勢(shì)，但乳腺癌術(shù)后放療患者上肢功能恢復(fù)不良依然難以避免，如何幫助患者上肢功能恢復(fù)具有重要臨床意義。循證護(hù)理模式是強(qiáng)調(diào)因果關(guān)系和知識(shí)綜合的新型護(hù)理模式，本研究通過(guò)將循證護(hù)理應(yīng)用到乳腺癌術(shù)后患者放療過(guò)程中，旨在探討循證護(hù)理對(duì)上肢功能的影響，取得了一定進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2018年9月間我院收治乳腺癌術(shù)后放療患者96例作為研究對(duì)象，均為女性，年齡43～70歲，平均（56.7±10.4）歲。所有患者均明確診斷為乳腺癌，并行改良根治術(shù)，排除以下患者：①乳腺癌行擴(kuò)大根治術(shù)或傳統(tǒng)根治術(shù)的患者；②乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)者；③合并有患側(cè)肢體原發(fā)性疾患，伴有上肢功能障礙者；④合并重要臟器功能障礙者；⑤合并放射治療禁忌癥者；⑥無(wú)法完成放療后6月內(nèi)隨訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將96例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組48例，其中觀察組年齡45～70歲，平均（56.4±11.0）歲；對(duì)照組年齡43～67歲，平均（57.0±10.3）歲。兩組患者間年齡、手術(shù)距放療時(shí)間、放療總劑量、放療次數(shù)以及放療前ConstantMurley評(píng)分、Mayo評(píng)分、上肢淋巴水腫狀態(tài)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 疑問(wèn)循證 以“乳腺癌”“改良根治術(shù)”“放射治療”以及“上肢功能”作為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)以及維普醫(yī)學(xué)網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容的可靠性、實(shí)用性進(jìn)行分析，逐步篩選出具有參考價(jià)值的優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)進(jìn)行精讀。乳腺癌手術(shù)切口較長(zhǎng)，癌灶周圍纖維結(jié)締組織切除多，鎖骨上下以及腋窩皮下組織均被清掃，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后愈合過(guò)程中皮膚緊縮、瘢痕形成，上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。加之缺乏皮下組織對(duì)上肢張力的保護(hù)和緩沖，手術(shù)中對(duì)血管、神經(jīng)的破壞，都會(huì)對(duì)患側(cè)上肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能造成一定影響。

1.2.2 循證護(hù)理干預(yù) ①心理干預(yù)和健康教育：了解患者心理狀態(tài)，用積極樂(lè)觀的心態(tài)與患者交流，幫助糾正不良情緒。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)改正不良生活習(xí)慣，告知上肢功能鍛煉的重要性，建立良好治療依從性；②上肢功能康復(fù)性鍛煉：采用2步走的方法，由近即遠(yuǎn)，依次對(duì)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉；以肩部為中心作上下左右主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者適度抬高上肢進(jìn)行摸高，再以肘關(guān)節(jié)為軸做前臂伸展、屈曲運(yùn)動(dòng)，配合順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每日鍛煉3～5次，每2次鍛煉間隔不短于2h，每次鍛煉時(shí)間不短于15min；③手法按摩和牽拉：首先，針對(duì)手術(shù)野以及胸壁皮下清掃區(qū)域的手法按摩，按摩范圍應(yīng)超出手術(shù)野至少2cm，手掌覆蓋胸壁做順時(shí)針環(huán)形按摩，力度適中。對(duì)患側(cè)上肢肩部肌肉作放松按摩，揉捏斜方肌、肩袖周圍肌肉以及崗上肌、崗下肌。其次，護(hù)士協(xié)助患者作肩關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸運(yùn)動(dòng)，患側(cè)肢體手掌向?qū)?cè)交叉貼于耳后，護(hù)士手扶患者肘關(guān)節(jié)向后上方牽拉，力度適中，每次牽拉時(shí)間不少于10min，每日3～5次。另外，患者取坐位，護(hù)士立于患者患側(cè)肢體后方，雙手握持患者腕關(guān)節(jié)作向上牽拉動(dòng)作，牽拉力度以患者不感覺(jué)疼痛為宜，每日3次，每次10min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，定性資料采用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

干預(yù)后3個(gè)月，兩組患者間肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和Mayo評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，觀察組肩關(guān)節(jié)ConstantMurley評(píng)分優(yōu)良率91.67%，高于對(duì)照組72.92%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組Mayo評(píng)分95.01，高于對(duì)照組91.33，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者上肢淋巴水腫情況，干預(yù)后3個(gè)月，觀察組SOAC總長(zhǎng)為128.39cm，低于對(duì)照組的143.66cm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者干預(yù)后6個(gè)月SOAC總長(zhǎng)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05。

3.討論

本研究中，護(hù)理人員通過(guò)循證護(hù)理收集證據(jù)、評(píng)估護(hù)理方案可行性、護(hù)理人員專業(yè)培訓(xùn)以及護(hù)理過(guò)程實(shí)施，包括早期采用康復(fù)性鍛煉、手法按摩和牽拉，配合心理護(hù)理干預(yù)，取得了一定效果。

綜上所述，循證護(hù)理有助于降低乳腺癌術(shù)后放療患者早期患側(cè)上肢淋巴結(jié)水腫程度，且對(duì)改善肩周關(guān)節(jié)功能效果明顯，有助于上肢功能的康復(fù)。