路陽

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)外科，沈陽 110004）

前交通動脈瘤是顱內(nèi)常見的動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤的30%～40%［1］。由于前交通動脈處解剖關(guān)系復雜，前交通動脈瘤夾閉術(shù)目前是所有種類顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)中難度最大、并發(fā)癥最多的一類手術(shù)。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療前交通動脈瘤的效果近年來得到公認［2］。但是對于前交通動脈微小動脈瘤及伴有縱裂及腦池內(nèi)大量血腫的患者，夾閉術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及動脈瘤閉塞率方面明顯優(yōu)于栓塞術(shù)［3］。前交通動脈瘤夾閉術(shù)可采用多種手術(shù)入路［4］，但縱裂入路前交通動脈瘤夾閉術(shù)目前國內(nèi)外報道較少。我院自2012年1月至2017年1月對29例前交通動脈瘤患者實施了經(jīng)縱裂入路前交通動脈瘤夾閉術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將圍術(shù)期護理體會報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院自2012年1月至2017年1月共實施經(jīng)縱裂入路前交通動脈瘤夾閉術(shù)29例。其中，男16例，女13例；年齡32～70歲，平均 （51.73±7.61） 歲。入院前頭部CT檢查均為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院后進一步行腦CT血管造影檢查或數(shù)字化減影血管造影術(shù)檢查，明確前交通動脈瘤診斷。HUNT-HESS分級Ⅰ～Ⅲ級。采用格拉斯哥預后分級 （Glasgow Outcome Scale，GOS） 評估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復情況，Ⅳ～Ⅴ級為恢復良好，Ⅰ～Ⅲ級為恢復不良。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，單側(cè)冠狀皮瓣入路切口，皮瓣翻向面部，銑刀制成帶骨膜游離骨瓣，中線側(cè)暴露矢狀竇，硬膜U字形切開翻向矢狀竇側(cè)并懸吊，顯微鏡下經(jīng)額下打開第一間隙，釋放腦脊液，沿縱裂分離雙側(cè)額葉之間粘連，牽拉同側(cè)額葉暴露雙側(cè)大腦前動脈A2段，繼續(xù)向下沿大腦前動脈A2段分離可見前交通動脈復合體，分離動脈瘤瘤頸，根據(jù)動脈瘤形態(tài)夾閉動脈瘤，夾閉后分離探查雙側(cè)大腦前動脈A1、A2動脈走行完整，常規(guī)止血后關(guān)顱。

1.3 護理

1.3.1 健康宣教：患者因來到陌生的環(huán)境，以及對疾病認知缺乏，會產(chǎn)生恐懼心理，應對其進行針對性的心理護理，使患者能面對疾病，接受并配合治療。結(jié)合相關(guān)示意圖向患者家屬講解前交通動脈瘤的相關(guān)知識，針對家屬提出的問題給予良好的解答，幫助患者及家屬緩解緊張情緒，詳細介紹術(shù)前術(shù)后相關(guān)化驗、檢查的目的及必要性，取得患者及家屬的認可，積極配合治療及護理。

1.3.2 術(shù)前準備：術(shù)前2 h備頭皮，遵醫(yī)囑術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素及術(shù)前麻醉用藥，向患者家屬講解手術(shù)方式，圍術(shù)期注意事項，使其對疾病和手術(shù)都有初步的了解。

1.3.3 術(shù)后護理：（1） 密切觀察體溫、心率、血壓、血氧、瞳孔變化和意識情況等?？v裂入路前交通動脈瘤夾閉手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復較快。手術(shù)結(jié)束后，患者一般都神志清楚，可回答問題，四肢自主活動?；颊咝g(shù)后24 h內(nèi)應采取平臥位，防止頭部突然活動或坐起，導致顱內(nèi)出血等。 （2） 少數(shù)患者留置腰大池引流管，以引出蛛網(wǎng)膜下腔血性或炎性腦脊液，降低和穩(wěn)定顱內(nèi)壓，加速腦脊液循環(huán)，緩解患者頭痛及高熱癥狀。在護理上應注意保持引流管通暢；引流袋位置低于椎管水平，防止逆流；觀察引流液顏色、性狀、量及速度；保持敷料清潔，觀察穿刺點周圍皮膚有無紅腫或敷料有無滲漏等異常情況，敷料污染要及時更換，避免患者過多出汗，排便時要注意提前做好穿刺點的保護，避免尿、便污染穿刺點，尤其注意做好女性患者臥位排尿時的穿刺點的保護。

1.3.4 并發(fā)癥的觀察及護理：（1） 并發(fā)癥的觀察。發(fā)熱是前交通動脈瘤手術(shù)后常見的反應。術(shù)后應嚴密監(jiān)測體溫變化，每4 h記錄1次，如體溫超過38 ℃，應同時監(jiān)測血常規(guī)等化驗指標。注意觀察患者有無顱內(nèi)出血，術(shù)后密切觀察患者的心率、血壓和血氧等生命體征。 （2） 發(fā)熱和顱內(nèi)出血的護理。若體溫表現(xiàn)為波峰形，術(shù)后48～72 h達到峰值，然后逐漸下降，5～6 d恢復正常，考慮為術(shù)后吸收熱。若體溫持續(xù)性升高，并伴有頭痛或頸項強直，腦脊液化驗白細胞計數(shù)明顯升高，考慮為顱內(nèi)感染所致發(fā)熱，應通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素，同時腰穿或腰大池引流，高熱時可遵醫(yī)囑給予退熱藥再配合物理降溫。同時術(shù)后加強觀察患者神志狀態(tài)，肢體活動和瞳孔改變，注意有無頭痛、嘔吐等不適。如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，復查頭部CT，必要時急診手術(shù)清除血腫。

1.3.5 術(shù)后神經(jīng)功能的觀察：采用GOS評估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復情況，Ⅳ～Ⅴ級為恢復良好，Ⅰ～Ⅲ級為恢復不良。GOS分級標準：Ⅴ級為恢復正常生活，有輕度缺陷；Ⅳ級為殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；Ⅲ級為清醒、殘疾，日常生活需要照料；Ⅱ級為植物生存，僅有最小反應；Ⅰ級為死亡。

2 結(jié)果

本組29例經(jīng)縱裂入路前交通動脈瘤夾閉術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)熱11例，其中，吸收熱8例，顱內(nèi)感染性發(fā)熱3例，均在給予對應治療及護理后體溫恢復正常。術(shù)后術(shù)區(qū)少量出血2例，給予積極治療、護理并嚴密觀察病程，未予外科處理，2周后血腫基本吸收。

隨訪3～36個月，平均18.28個月，隨訪期間無復發(fā)患者。術(shù)后神經(jīng)功能恢復良好 （GOS Ⅳ～Ⅴ級） 患者26例，神經(jīng)功能恢復不良 （GOS Ⅰ～Ⅲ級） 患者3例。

3 討論

經(jīng)縱裂入路前交通動脈瘤夾閉術(shù)是臨床上開展比較早的手術(shù)入路之一，目前此項技術(shù)在國外應用相對較國內(nèi)多［5］。OZDEMIR等［6］認為對于靠近大腦前動脈A2段，即前型與背型的前交通動脈瘤，應用前縱裂入路替代傳統(tǒng)翼點入路可能取得更好的手術(shù)效果。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)額葉腦挫裂傷及重度水腫、中線移位等情況，患者術(shù)后恢復快。經(jīng)縱裂入路相對于傳統(tǒng)翼點入路術(shù)中腦脊液釋放量少，部分病例腦組織腫脹明顯，術(shù)中用力牽拉可造成額葉腦挫裂傷及術(shù)后水腫，造成患者術(shù)后功能障礙。本組患者術(shù)前均留置腰大池引流管釋放腦脊液，降低腦組織壓力，并避免術(shù)中過度牽拉，在開顱時經(jīng)額下打開第一間隙，釋放腦脊液，以進一步降低顱內(nèi)壓。經(jīng)縱裂入路時分離牽拉額葉時無法控制近端動脈，動脈瘤若與視交叉及鞍結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)粘連，牽拉造成破裂可造成災難性后果［7］。本組經(jīng)縱裂入路病例中，3例術(shù)中分離額葉腦組織時動脈瘤破裂，阻斷載瘤動脈后安全夾閉，患者出院時GOS預后分級Ⅱ級。

綜上所述，經(jīng)縱裂入路由于手術(shù)時間短，術(shù)中失血少，操作方便，成為臨床上治療前交通動脈瘤的一種常用手術(shù)方法。護士術(shù)前有針對性的宣教和輔導，可使患者積極配合醫(yī)護人員的治療和護理，心態(tài)放松地迎接手術(shù)，同時做好充足的手術(shù)前護理準備，保證手術(shù)按時進行，為患者爭取有效的治療時間；術(shù)后通過預防性及針對性的護理，嚴密觀察病情變化，能夠把可預見性的并發(fā)癥消滅在萌芽中；而對于已發(fā)生的并發(fā)癥，積極配合醫(yī)生，進行有效的針對性護理，可以避免或減輕并發(fā)癥帶來的傷害。因此，先進的醫(yī)療手段配合專業(yè)的圍術(shù)期護理，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者的康復。