吳小華　黃國(guó)雄　李燕

摘要 目的：觀察顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的術(shù)中配合以及護(hù)理措施對(duì)治療效果的影響。方法：收治動(dòng)脈瘤患者69例，均在顯微鏡下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，同時(shí)做好手術(shù)配合工作及護(hù)理措施，觀察患者的臨床治療效果。結(jié)果：成功治愈66例（95.65%），出血量（423.61±33.1 8）mL，手術(shù)時(shí)間（3.25±0.37）h，住院時(shí)間（8.65±2.77）d，并發(fā)癥4例（5.79%）。結(jié)論：在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，積極有效的手術(shù)配合是保證手術(shù)成功的重要因素，能夠增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)。

關(guān)鍵詞 顯微鏡；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；夾閉術(shù)；手術(shù)配合；護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈管腔局部的異常擴(kuò)張而膨出，常伴管壁結(jié)構(gòu)的先天薄弱和缺損及顱內(nèi)壓力增大，一旦破裂出血癥狀危急，常導(dǎo)致患者死亡。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，40歲以上為發(fā)病高峰，死亡率和致殘率較高，嚴(yán)重危害患者的身心健康。治療方法為在顯微鏡下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，但手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，精細(xì)度高，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。本文選取動(dòng)脈瘤患者在顯微鏡下實(shí)施夾閉術(shù)，術(shù)中護(hù)士密切配合，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年7-12月收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者69例，依據(jù)《神經(jīng)外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行頭部造影檢查后確診。排除臟器功能病變、免疫系統(tǒng)疾病及其他腦部疾病患者。其中男26例，女43例；年齡34～72歲，平均（54.62±4.37）歲。其中大腦中動(dòng)脈瘤28例，后交通動(dòng)脈瘤22例，前交通動(dòng)脈瘤16例，基底動(dòng)脈瘤3例。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)43例，Ⅲ級(jí)5例。

手術(shù)方法：所有患者均在出血3 d內(nèi)行顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。靜脈復(fù)合麻醉，采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路，充分暴露硬腦膜，用磨鉆及銑刀成形骨瓣、磨除蝶骨嵴。切開(kāi)硬腦膜，使用撐開(kāi)器固定腦壓板，必要時(shí)穿刺抽取腦脊液進(jìn)行減壓，保證術(shù)野清晰，在顯微鏡下打開(kāi)側(cè)裂，釋放腦脊液，用手術(shù)刀分離動(dòng)脈和神經(jīng)，顯露瘤頸，解剖動(dòng)脈瘤，用動(dòng)脈瘤夾完全夾閉，確認(rèn)載瘤動(dòng)脈通暢，止血充分，放置硬膜外引流，縫合硬腦膜，固定骨瓣復(fù)位，縫合頭皮。

術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前訪視：術(shù)前1d到病房訪視患者，了解患者病情及手術(shù)方式；核對(duì)患者的血型、輸血同意書(shū)；向家屬介紹手術(shù)流程、注意事項(xiàng)和優(yōu)點(diǎn)，介紹成功病例，進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，禁食、水8～12 h。②心理疏導(dǎo)：解答患者的疑問(wèn)，減輕患者和家屬的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)手術(shù)治療信心，使患者能夠積極面對(duì)，密切配合手術(shù)治療。③環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)室光線良好，空氣清新，溫度保持在24℃左右，空氣濕度在60%左右，做好消毒工作。④物品準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行滅菌消毒，手術(shù)器械包括護(hù)墊、體位枕、磨鉆、頭架、顯微器械、各種型號(hào)動(dòng)脈瘤夾、不同角度動(dòng)脈瘤夾鉗、臨時(shí)阻斷夾、電凝鑷子、2套負(fù)壓吸引器、引流管、自動(dòng)牽開(kāi)器、留置針、注射器、藥物等，準(zhǔn)備罌粟堿、生理鹽水及急救藥品等。檢查儀器設(shè)備的性能，將顯微鏡焦距調(diào)整到最佳參數(shù)，放置在適當(dāng)?shù)奈恢谩?/p>

術(shù)中配合：①巡回護(hù)士配合：核對(duì)患者信息后送至手術(shù)間，防止外力及震動(dòng)引起瘤體出血。在下肢置入留置針，建立兩條靜脈通道，留置導(dǎo)尿管并妥善固定，協(xié)助麻醉，連接心電監(jiān)護(hù)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。粘好眼貼，避免眼結(jié)膜干燥。擺放舒適體位，頭部側(cè)轉(zhuǎn)并進(jìn)行固定。觀察手術(shù)進(jìn)度，準(zhǔn)確提供相應(yīng)的物品。保持吸引器通暢，備好第2只吸引器，可以快速清除視野內(nèi)積血。監(jiān)測(cè)生命體征、出血量、輸液量、引流物、尿量，預(yù)防患者低體溫，準(zhǔn)確記錄術(shù)中添加的物品。觀察血壓變化，精確控制手術(shù)部位的血壓，一旦發(fā)生瘤體破裂，及時(shí)進(jìn)行搶救。觀察顱內(nèi)壓情況，防止頭部過(guò)高或者過(guò)低，造成患者靜脈破裂等危險(xiǎn)。觀察腎功能狀態(tài)，避免動(dòng)脈壓過(guò)高引起急性腎功能衰竭。②器械護(hù)士配合：物品放置：清點(diǎn)棉片及器械，協(xié)助安裝吸引器、電刀等，有序擺放手術(shù)器械、酒精量杯、紗布等，在托盤(pán)里放入鹽水盆、縫針縫線。開(kāi)顱配合：在手術(shù)區(qū)頭皮下注射20 mL止血水，切開(kāi)頭皮后注射甘露醇，準(zhǔn)備好電凝鑷子使用；準(zhǔn)備開(kāi)顱鉆，傳遞濕棉片覆蓋硬膜周?chē)粶?zhǔn)備好牽開(kāi)器和顯微鏡。夾閉配合：將電凝器的功率調(diào)整到最小，備好止血紗布、明膠海綿等物品；夾閉完成后回升血壓。若瘤體發(fā)生破裂，立即壓迫動(dòng)脈，吸除血液，用止血紗布堵住裂口；采用電凝止血或持夾器臨時(shí)阻斷，幫助計(jì)時(shí)；使用明膠海綿覆蓋血管，減少血管痙攣；準(zhǔn)備硬膜外引流管，不能移動(dòng)手術(shù)床、顯微鏡，最后清點(diǎn)手術(shù)用品，常規(guī)關(guān)閉切口，撤出手術(shù)器械。

術(shù)中并發(fā)癥護(hù)理：①動(dòng)脈瘤破裂：動(dòng)脈瘤破裂都會(huì)明顯增加致死、致殘率，麻醉和手術(shù)過(guò)程中一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，及時(shí)連接兩路吸引器，一路防止腫瘤大出血，一路洗凈腫瘤內(nèi)部的血液，以求盡快顯現(xiàn)并夾住瘤體，并加速輸血輸液。在第6頸椎橫突上暫時(shí)阻斷人顱血流，阻斷載瘤動(dòng)脈時(shí)將血壓及時(shí)回升至正常范圍，防止腦缺血，并準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間。②腦血管痙攣：手術(shù)及麻醉刺激均可引起反射性腦血管痙攣，造成腦損害。對(duì)腦池積血盡量吸除，并用鹽水沖洗。對(duì)血管痙攣應(yīng)立即使用腦棉片敷于載瘤動(dòng)脈，或去除動(dòng)脈上的交感神經(jīng)叢。③低體溫：給予患者身體包裹，將液體、庫(kù)血用加溫器進(jìn)行加溫，避免危害心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、凝血機(jī)制等，并且有利于術(shù)后麻醉蘇醒。術(shù)后觀察：密切觀察患者意識(shí)恢復(fù)、雙側(cè)瞳孔及光反射情況，如一側(cè)瞳孔散大，及時(shí)復(fù)查頭部CT，明確診斷；保持呼吸道通暢，吸入純氧，吸痰，拔除氣管導(dǎo)管后，面罩給氧；注意保暖，嚴(yán)防抓脫敷料、管道及墜床；觀察引流液的量、色，若出現(xiàn)異常，及時(shí)查看原因或查看頭顱CT；觀察患者皮膚黏膜的完整性，當(dāng)麻醉結(jié)束、患者意識(shí)清醒，生命體征恢復(fù)并穩(wěn)定半小時(shí)以上，護(hù)送患者回病房，做好交接班工作。

結(jié)果

臨床療效：成功治愈66例，成功率95.65%，術(shù)中死亡3例，為動(dòng)脈瘤分離破裂大出血。平均手術(shù)時(shí)間（3.25±0.37）h，平均出血量（423.61±33.18）mL，住院時(shí)間（8.65±2.77）d，其中64例患者術(shù)后狀態(tài)良好，2例患者術(shù)后昏迷。

并發(fā)癥情況：并發(fā)癥4例，占5.79%，其中肺水腫1例，切口感染2例，腦血管痙攣1例。

討論

顱內(nèi)動(dòng)脈腫瘤是一種復(fù)雜的心腦血管疾病，腫瘤會(huì)逐步擴(kuò)大，血壓突然升高、體力勞動(dòng)等都可能會(huì)造成腫瘤的破裂。隨著顯微醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)在顯微鏡下直視夾閉瘤體，但是病灶位于顱內(nèi)深處，手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)配合尤為重要。

護(hù)士必須具備豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，掌握手術(shù)器械及配套設(shè)施的使用，了解手術(shù)操作步驟，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，細(xì)致觀察病情，快速、準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械，做好急救準(zhǔn)備，積極實(shí)施預(yù)見(jiàn)性處理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少感染機(jī)會(huì)，提高手術(shù)操作的安全性，降低患者死亡率。

本組患者成功治愈率95.65%，并發(fā)癥發(fā)生率5.79%，平均手術(shù)時(shí)間（3.25±0.37）h，術(shù)中平均出血量（423.61±33.18）mL，住院時(shí)間（8.65±2.77）d，表明做好手術(shù)配合及護(hù)理工作能夠促進(jìn)手術(shù)進(jìn)程，保證患者的生命安全，術(shù)后患者恢復(fù)快。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練、精確的術(shù)中配合，具有良好的效果，增加了手術(shù)安全性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的恢復(fù)，值得臨床推廣。