張藝 ，孫麗蘊(yùn) ，陳維文 ，李冠汝 ，王萍

（1北京市回民醫(yī)院，北京100053；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010；3北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京101300）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科王萍教授從事皮膚科臨床工作30余年，是燕京趙氏皮科流派張志禮教授的親傳弟子，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療紅斑狼瘡、皮肌炎、銀屑病等多種皮膚科難治性疾病，其中在皮肌炎的治療方面頗有心得造詣。筆者有幸跟隨王萍教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將王萍教授治療皮肌炎的方法和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)研究

皮肌炎中醫(yī)稱“肌痹”、“肉痹”、“肉極”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》[1]中闡述了發(fā)生痹的原因?yàn)椤帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，其臨床表現(xiàn)為“四肢解惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”；《醫(yī)學(xué)舉要》[2]中記載“肌痹屬脾，留而不移，汗多，四肢緩弱，皮膚不仁，精神昏塞”。王教授在復(fù)習(xí)中醫(yī)古籍，在繼承趙炳南、張志禮教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己長期臨床實(shí)踐，提出了正氣不足，外邪侵襲，閉阻脈絡(luò)，肌肉失養(yǎng)是肌痹發(fā)生的基本病機(jī)。外因當(dāng)責(zé)之于風(fēng)寒濕邪侵襲，內(nèi)因當(dāng)責(zé)之于七情內(nèi)傷，外感內(nèi)傷日久化熱或生寒侵襲臟腑，瘀阻肌肉經(jīng)脈，陰陽失調(diào)，合而為痹，其病位在脾在肌，波及臟腑在肺和脾，日久及腎。

2 中醫(yī)辨證論治

2.1 毒熱型 此型一般病情急驟，高熱，皮損為紫紅色水腫樣，肌肉關(guān)節(jié)疼痛無力，胸悶食少。舌質(zhì)紅絳，苔黃厚；脈數(shù)。生化檢查多見肌酶升高。

治則：清營解毒，活血止痛。

方藥：解毒清營湯加減。

組成：羚羊角粉或水牛角、金銀花、連翹、生地、丹皮、赤白芍、川黃連、白茅根、生薏苡仁、赤苓皮、延胡索等。

方解：方中羚羊角、水牛角均入肝、心經(jīng)，羚羊角能夠清熱解毒、平肝熄風(fēng)，水牛角清熱解毒、涼血定驚，用于此型皮肌炎高熱不退出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動、熱極生風(fēng)等癥狀最為適合；金銀花、連翹、黃連清熱解毒；生地、丹皮、赤芍、白茅根清營涼血活血；王教授還喜赤白芍合用，不僅取其增強(qiáng)散瘀之力，且重用白芍，可緩急止痛、養(yǎng)血斂陰；生薏苡仁、赤苓皮利水滲濕、健脾消腫；延胡索行氣止痛。

2.2 寒濕證 此型一般病起病緩慢，皮損呈暗紅斑塊、腫脹，可出現(xiàn)全身肌肉疼痛、酸軟無力，畏寒肢冷，疲乏氣短，小便清長，喜熱食。舌淡苔薄白；脈沉緩或沉細(xì)。

治則：益氣溫陽，活血通絡(luò)。

方藥：溫經(jīng)通絡(luò)湯。

組成：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、干姜、山藥、茯苓、丹參、當(dāng)歸、川芎、懷牛膝、仙靈脾、雞血藤、鬼箭羽、烏梢蛇、秦艽、桂枝等。

方解：黃芪、黨參、山藥同補(bǔ)脾肺之氣；白術(shù)、茯苓健脾滲濕利水；干姜?dú)w脾胃經(jīng)，溫中祛寒，在有中焦虛寒癥狀時王教授喜用3～6 g干姜，以振奮中焦之陽氣，且合黨參、白術(shù)、炙甘草，蘊(yùn)理中湯之義；丹參、雞血藤、鬼箭羽活血通絡(luò)；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血；桂枝溫陽行瘀利水；烏梢蛇、秦艽祛風(fēng)通絡(luò)。

2.3 陰陽失調(diào)，氣血兩虛證 此型病程長，皮損暗紅或不明顯，疲乏無力，消瘦，倦怠頭暈，食少納差，畏寒腹脹便溏，眠欠安。舌體淡胖，少苔；脈沉細(xì)。

治則：調(diào)和陰陽，補(bǔ)益氣血。

組成：首烏藤、雞血藤、鉤藤、海風(fēng)藤、當(dāng)歸、赤芍、白芍、丹參、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、熟地。

方藥：四藤方合八珍湯。

方解：首烏藤、雞血藤、天仙藤、鉤藤為趙炳南先生喜用之四藤方，趙老認(rèn)為藤者通也，四藤合用可通行十二經(jīng)，調(diào)和臟腑、氣血、陰陽，舒筋活絡(luò)；在四藤的基礎(chǔ)上，王教授喜用海風(fēng)藤替換天仙藤，海風(fēng)藤辛、苦、微溫，對于皮肌炎肌肉沉重疼痛者可起到良好效果；當(dāng)歸、熟地、赤芍、白芍、丹參補(bǔ)血活血，黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣。

2.4 肺脾氣虛，腎陽不足證 此型病程遷延，皮損為水腫性暗紅斑，神疲乏力，氣短，納差，畏寒，腰膝、下腹冷痛并可伴面部虛浮腫脹及下肢水腫，小便清長，腹脹便溏。舌淡胖，苔白滑；脈沉而無力。

治則：益氣健脾，溫補(bǔ)腎陽。

組成：黃芪、太子參、白術(shù)、山藥、茯苓、車前子、陳皮、熟地、當(dāng)歸、丹皮、肉桂、仙靈脾、巴戟天、紫石英、女貞子、秦艽。

方藥：補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸。

方解：黃芪、太子參、白術(shù)、山藥益氣健脾；茯苓歸脾、腎經(jīng)健脾利水，車前子歸肺、腎經(jīng)利水滲濕，二藥合用入肺脾腎三臟，通調(diào)三焦水道；陳皮理氣健脾，同時可入肺走胸，行氣通痹；肉桂、熟地、山藥、茯苓、丹皮等蘊(yùn)金匱腎氣之義，補(bǔ)腎助陽；仙靈脾、巴戟天溫腎助陽，祛風(fēng)除濕；紫石英溫腎助陽的同時又可溫肺納氣平喘；秦艽祛風(fēng)除濕。

3 王教授治療皮肌炎的體會

王教授認(rèn)為，皮肌炎屬皮膚科疑難重癥，有時比較兇險，死亡率較高。臨床中要給予高度警惕及重視，現(xiàn)將她在皮肌炎的診斷、辨證治療和調(diào)護(hù)方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

3.1 重視肺、脾、腎三臟的辨證關(guān)系 皮肌炎是一種病因復(fù)雜的自身免疫性結(jié)締組織病，臨床以侵犯皮膚及肌肉為主，主要表現(xiàn)為皮膚水腫型紅斑、肌肉疼痛無力等，正如《圣濟(jì)總錄》[3]將皮肌炎稱之為“肉極”，其中記載“肉極病本于脾臟中風(fēng)，脾主肌肉，風(fēng)邪中脾，則令肌肉極而生病，所謂肉極者，令人羸瘦無潤澤，飲食不生肌膚是也”，強(qiáng)調(diào)了皮肌炎與脾關(guān)系密切；與此同時，皮肌炎也常可伴肺臟損害，如間質(zhì)性肺炎、肺纖維化，造成呼吸困難、氣短乏力等氣虛癥狀，而脾主肌肉，肌痹內(nèi)舍于脾，肺脾兩臟之間不僅為母子關(guān)系，且“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，一損倶損，影響一身之氣的生成與運(yùn)行，故皮肌炎在臨床中多見肺脾倶虛的情況，此時治宜補(bǔ)氣健脾，培土生金，可用補(bǔ)中益氣湯加減。

同樣，腎在皮肌炎的病機(jī)中也是重要一環(huán)，尤其是疾病發(fā)展的后期?！胺螢闅庵?，腎為氣之根”，脾為“后天之本”，腎為“先天之本”，脾腎之間存在先天與后天相互資生的關(guān)系，肺脾兩虛證日久，窮必及腎。皮肌炎病久就可出現(xiàn)脾腎兩虛之證，臨床可表有面頸部水腫性暗紅斑，伴腰膝、下腹冷痛，畏寒肢涼等虛寒內(nèi)生、水氣彌漫的表現(xiàn)，《諸病源候論》[4]即云：“水病者，由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢。”張志禮教授也曾提出皮膚頑疾當(dāng)“從脾腎論”，并針對此創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方健脾益腎合劑。王教授在皮肌炎病久出現(xiàn)脾腎兩虛、氣血瘀滯時喜用此方，方中黃芪、太子參、白術(shù)益氣健脾，女貞子、菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎益精，茯苓健脾利濕，仙靈脾補(bǔ)腎陽、祛風(fēng)濕，雞血藤、丹參活血散瘀，秦艽祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，白花蛇舌草、重樓除濕解毒，共奏補(bǔ)脾益腎、活血散瘀之功，兼有補(bǔ)肺氣、祛風(fēng)濕之效。同時若病久有腎陰陽倶虛的表現(xiàn)，也可合用金匱腎氣丸加減以溫腎納氣。

3.2 皮肌炎病情復(fù)雜，需要詳辨陰陽、寒熱、虛實(shí)、上下 皮肌炎患者病情復(fù)雜，在臨證中表現(xiàn)為純熱或純寒、純實(shí)或純虛證少見。當(dāng)詳辨陰陽、寒熱、虛實(shí)、上下，上病必查其下，外病必有其內(nèi)。分辨上熱下寒，寒熱錯雜、虛實(shí)互見、寒熱真假等。如虛實(shí)夾雜、陰陽失調(diào)的情況尤其多見于無肌病皮肌炎患者，其皮損部位多以面部、頭皮、頸部、上肢伸側(cè)等光暴露部位為主，表現(xiàn)為特征性的水腫性紅斑，眼瞼紅腫，雙手可見Gottron丘疹，瘙癢明顯，斑色艷紅，此皆為熱毒浮越于上的表現(xiàn)；與此同時，又可出現(xiàn)形寒肢冷，腰膝酸軟，怕冷怕風(fēng)，喜熱食等寒濕瘀阻于下的癥狀。此時上熱下寒，上實(shí)下虛，下元真水不足，命門之火有余，浮越于上，則面部可出現(xiàn)陰不斂陽、真虛假實(shí)的虛斑，此時表現(xiàn)的“熱”其實(shí)是虛熱，治療中當(dāng)清瀉溫補(bǔ)并用。清瀉可使在上之火熱之邪下降，溫補(bǔ)則在下之寒水上升，引火歸元，水升火降，則陰陽交泰。治宜涼血解毒，利濕消斑，兼以扶正，調(diào)和陰陽，可應(yīng)用抗光敏合劑或涼血六花湯合秦艽丸加減。

抗光敏合劑是王教授在張老抗敏合劑的基礎(chǔ)上加減化裁而成，其中以青蒿為主藥，取其清熱、解暑、抗光敏作用，生地、赤芍等清熱涼血，凌霄花清熱化瘀、祛風(fēng)止癢，眾藥合用共奏清熱涼血消斑之功。當(dāng)皮疹集中于面部，且面部紅斑灼熱瘙癢較明顯時，她認(rèn)為也可用涼血六花湯加減。涼血六花湯為張老在趙老涼血五花湯的基礎(chǔ)上增加槐花一味，現(xiàn)代藥理研究表明[5]，槐花有降低毛細(xì)血管通透性、抗炎的作用，應(yīng)用槐花，能夠更好的發(fā)揮其涼血活血、解毒消斑的作用。王教授在調(diào)和陰陽氣血時最喜用秦艽丸，君藥秦艽，《神農(nóng)本草經(jīng)》[6]記載其“主寒熱邪氣，肢節(jié)痛”，與此同時，在清上溫下的基礎(chǔ)上，還可加減應(yīng)用封髓丹（黃柏、砂仁）、交泰丸（黃連、肉桂）等以引火歸元，以達(dá)到陰陽調(diào)和。

3.3 衷中參西，制定精準(zhǔn)治療方案 王教授秉承張志禮教授中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的理論，對皮膚科中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢病種如紅斑狼瘡、皰病、皮肌炎等病堅持“衷中參西”。如皮肌炎急性起病的患者，除有肌肉關(guān)節(jié)疼痛無力及皮膚表現(xiàn)外，多有風(fēng)邪犯肺、毒熱熾盛的表現(xiàn)，如高熱、呼吸困難、聲嘶等癥狀，涉及呼吸科、耳鼻喉科、風(fēng)濕科等多學(xué)科。此時應(yīng)密切觀察，及時處理，避免延誤，可先及時應(yīng)用激素、免疫抑制劑等迅速控制病情；在控制病情的前提下通過中醫(yī)四診分析患者的皮損、肌肉表現(xiàn)，舌脈伴發(fā)癥狀等進(jìn)行辨證，辨明患者的寒熱陰陽，侵襲臟腑，分析屬何種證型處以方藥。

皮肌炎屬皮膚科疑難重癥，王教授臨床中曾見到皮肌炎死亡病例，如死于肺部感染、高血壓病腦出血、腫瘤等，并非死于皮肌炎本病，令人惋惜。臨床中要給予高度警惕及重視，在多年的臨床實(shí)踐中，她認(rèn)為采用中西醫(yī)結(jié)合的個體化治療方案治療皮肌炎，有助于減少激素及免疫抑制劑用量、減輕西藥不良反應(yīng)，可在改善皮損狀況的同時改善諸如發(fā)熱、皮疹、肌痛、乏力、失眠、水腫、便秘等影響生活質(zhì)量的癥狀，中西合參，可收效良好。

3.4 注重指導(dǎo)患者的心理疏導(dǎo)、防護(hù)和養(yǎng)生 王教授十分重視對患者的心理疏導(dǎo)，臨證中耐心細(xì)致。皮肌炎患者經(jīng)常出現(xiàn)面頸部光敏感，應(yīng)囑患者避光防曬；易出現(xiàn)肌肉受累，肺纖維化等應(yīng)注意休息，避免勞累；同時還應(yīng)避免受涼，預(yù)防感染，調(diào)適心情；按時遵醫(yī)囑服藥，尤其是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗瘧藥時，應(yīng)定時定量，不要超醫(yī)囑劑量用藥，按時復(fù)查肝腎功能、眼底狀況等。在養(yǎng)生方面，皮肌炎患者可按摩穴位等以防病情加重及復(fù)發(fā)，尤其是主肌肉之脾胃經(jīng)穴位如足三里、三陰交等；若有氣血虧虛之癥，可按揉血海、氣海；心悸、氣短者可按揉內(nèi)關(guān)、膻中等。

4 病案舉隅

病案1 患者男，44歲，2016年12月23日初診?；颊呙娌?、軀干及四肢紅斑伴四肢無力6年。外院診斷為“皮肌炎”，予“強(qiáng)的松、甲氨蝶呤”等藥物口服后肌力恢復(fù)正常，現(xiàn)仍乏力，四肢肌肉酸痛，時有氣短，眠差。查體：雙眼瞼及周圍呈水腫性紫紅斑，頸前、前胸V字區(qū)、肩背部有類似暗紅色皮損，掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)見紫紅色丘疹，甲周紅斑。舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔白，脈沉。理化檢查：肌酸激酶升高。辨證：肺脾兩虛，陰陽失調(diào)證。治法：益氣健脾，調(diào)和陰陽。方用補(bǔ)中益氣湯合秦艽五味湯加減：生黃芪15 g、太子參15 g、生白術(shù)15 g、生枳殼15 g、生薏米15 g、秦艽 10 g、烏蛇 10 g、漏蘆 10 g、首烏藤 15 g、雞血藤15 g、徐長卿 10 g、丹參 30 g、草河車 15 g、白花蛇舌草30 g、黃連3 g、白芍15 g。二診：服藥后患者四肢肌肉酸痛乏力減輕，氣短減輕。舌胖，苔白，脈沉。前方減生枳殼、生薏米、漏蘆，加生地10 g、豬苓15 g、茯苓15 g、黃連加量至6 g。三診：中藥調(diào)治半年余，藥后四肢、軀干原有皮損顏色變淡，部分皮損已消退，但眼瞼仍有紅腫，四肢乏力改善。舌紅，苔白，脈沉細(xì)。方劑改為涼血五花湯加減：雞冠花10 g、凌霄花 10 g、玫瑰花 10 g、白菊花 10 g、秦艽 10 g、烏蛇10 g、首烏藤 30 g、雞血藤 15 g、燈心草 3 g、淡竹葉10 g、生地 15 g、玄參 15 g、白花蛇舌草 30 g、天花粉15 g、茯苓皮15 g、桑白皮10 g。四診：用藥1年，眼瞼已無紫紅斑，軀干、四肢皮損已大部分消退，四肢已無酸痛，乏力減輕明顯，偶有氣短。舌淡胖，苔薄，脈沉。查肌酸激酶值已恢復(fù)正常。仍以補(bǔ)中益氣湯合秦艽五味湯加減鞏固療效。

按：患者皮損以雙眼瞼及周圍水腫性紫紅斑，軀干、四肢類似對稱性暗紅色皮損為主，同時伴有四肢乏力、氣短、肌酶升高，舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔白，脈沉，為肺脾兩虛表現(xiàn)，且患者病久，眠差，為陰陽失調(diào)。治療時當(dāng)益氣健脾與調(diào)和陰陽相結(jié)合。首診方中應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯合秦艽五味湯加減，其中生黃芪、太子參同入肺、脾二經(jīng)，同補(bǔ)肺脾之氣；生白術(shù)、生枳殼、生薏米健脾祛濕；雞血藤、首烏藤、丹參活血通絡(luò)；秦艽、烏梢蛇、漏蘆、徐長卿調(diào)和陰陽，祛風(fēng)除濕；草河車、白花蛇舌草、黃連清熱解毒。二診時患者肌肉酸痛乏力癥狀已減輕，其舌胖，苔白，脈沉為水濕蘊(yùn)結(jié)之證，故加用豬苓、茯苓等利水滲濕。三診時皮損以面部、眼瞼紅腫為主，軀干、四肢皮損已大部分消退，舌紅、苔白、脈沉細(xì)，為血熱壅于上焦，故方劑改為以血熱、濕毒壅于上焦的涼血五花湯加減，用藥后眼瞼腫脹及紫紅斑消失。至五診時四肢已無酸痛，仍略有乏力，偶有氣短，舌淡胖，苔薄，脈沉，仍有肺脾氣虛癥狀，故以補(bǔ)中益氣湯加減鞏固療效。治療后患者肌酸激酶恢復(fù)正常，隨訪未復(fù)發(fā)。

病案2 患者女，62歲，2018年4月18日初診?；颊哳^面部、頸部紅斑3年。3年前患者出現(xiàn)頭皮潮紅，眼瞼潮紅腫脹，后頸部紅斑，日曬后加重，四肢無乏力感，于某三甲醫(yī)院確診為“無肌病性皮肌炎”，予“潑尼松、羥氯喹”等藥物控制，服藥后因出現(xiàn)眼毒性反應(yīng)停用羥氯喹，現(xiàn)皮損時有反復(fù)，日曬后加重，頭面皮損灼熱瘙癢，怕風(fēng)，足部怕冷，口干。查體：頭皮、發(fā)跡皮膚潮紅，雙眼瞼及周圍呈水腫性紫紅斑，頸后暗紅色點(diǎn)狀苔蘚樣暗紅斑。四肢肌力正常。舌淡暗胖大，苔白膩，脈沉。既往有泌尿系感染病史。辨證：陰陽失調(diào)，上實(shí)下虛，寒凝血瘀證。治法：調(diào)和陰陽，清上溫下，活血化瘀。方用秦艽五味湯合桃紅四物湯加減：秦艽10 g、白花蛇舌草30 g、黃連 3 g、烏蛇 10 g、青蒿 30 g、桃仁 6 g、熟地10 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 10 g、丹參 30 g、菊花 10 g、羌活 3 g、茯苓 10 g、五味子 6 g、巴戟天 10 g、川牛膝15 g。2個月后二診，患者頭面部潮紅腫脹瘙癢減輕，口干消失，仍有怕冷怕風(fēng)。前方將青蒿用量減至15 g，減丹參、五味子、巴戟天、羌活，加雞血藤15 g、炒白術(shù)15 g、防風(fēng)10 g、淫羊藿10 g。服藥3個月后三診，藥后頭面、頸部皮損顏色變淡，部分皮損已消退，近期時有尿黃、小便時略有淋漓澀痛。前方去青蒿、菊花，加車前子15 g、石韋15 g。四診，用藥后患者眼瞼已無潮紅腫脹，頭面皮損大部分消退，未消退皮疹顏色淡紅，患者近期泌尿系感染復(fù)發(fā)，小便淋漓澀痛加重，尿黃，尿道口灼熱感，心煩，眠不安，余癥同前。方劑改為豬苓湯合八正散加減：豬苓10 g、茯苓 10 g、澤瀉 10 g、阿膠珠 10 g、六一散 15 g、車前子 10 g、瞿麥 10 g、萹蓄 10 g、石韋 15 g、白茅根15 g。服藥5劑，諸證皆痊。

按：此例患者頭皮、發(fā)跡皮膚潮紅，雙眼瞼及頸后水腫性暗紅色斑，灼熱瘙癢明顯，怕風(fēng)，足部怕冷，口干，舌淡暗胖大，苔白膩，脈沉，為陰陽失調(diào)，上實(shí)下虛，寒凝血瘀表現(xiàn)。首診方中用秦艽五味湯合桃紅四物湯加減，其中桃仁、熟地、當(dāng)歸、川芎、丹參祛瘀通絡(luò)，秦艽、烏梢蛇、羌活祛風(fēng)散寒除濕，白花蛇舌草、黃連、菊花清熱解毒，青蒿清在上之虛熱，巴戟天溫陽散寒，川牛膝引火下行，諸藥共奏清上溫下，活血通絡(luò)，調(diào)和陰陽之功；二診時患者頭面部潮紅腫脹瘙癢減輕，故減青蒿用量，仍有怕冷怕風(fēng)，加用祛風(fēng)散寒、溫腎陽之防風(fēng)、淫羊藿。三診、四診時患者頭面軀干皮疹大部分消退，但泌尿系感染復(fù)發(fā)，小便淋漓澀痛，方劑改為豬苓湯合八正散加減清熱利水，服藥五劑癥狀消退，隨訪皮疹未復(fù)發(fā)。

病案3 患者女，32歲，2018年3月21日初診?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)面頸部、胸背部紫紅斑，無瘙癢及疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為“紅斑狼瘡”，予中藥口服治療，效果不明顯。4年前患者皮損面積增大，指關(guān)節(jié)出現(xiàn)紫紅色斑丘疹，頸部瘙癢明顯，全身無肌肉疼痛，于北京某三甲醫(yī)院行病理檢查，診斷為“皮肌炎”，予潑尼松口服，治療后面部、上肢皮疹消退，但頸部、胸背部皮損仍時有反復(fù)。現(xiàn)自覺日曬后皮損加重，全身肌肉無明顯疼痛，納差，胃脹，胃寒月經(jīng)量少色黯，時有痛經(jīng)，腰膝酸冷。查體：頸部V形區(qū)、前胸及背部可見片狀暗紅色斑疹，輕度脫屑。舌暗胖，苔白略膩，脈細(xì)滑。辨證：脾腎陽虛，寒凝血瘀證。治法：溫補(bǔ)脾腎，溫陽散寒，活血通絡(luò)。方用理中丸加減：黨參10 g、干姜3 g、炙甘草 10 g、炒白術(shù) 10 g、砂仁 3 g、陳皮 10 g、香附10 g、柴胡 10 g、茯苓 15 g、白花蛇舌草 30 g、雞內(nèi)金10 g、谷芽10 g。二診患者訴皮疹無新發(fā)，自覺納差乏力減輕，怕熱，但自覺胃寒，腰膝酸冷。前方去雞內(nèi)金、谷芽，加肉桂3 g、小茴香3 g。三診患者乏力減輕，已無怕熱感，自覺背寒怕風(fēng)，仍有胃寒，足膝酸冷減輕，近期月經(jīng)量少有血塊，胸、頸、背部皮疹顏色變淡。舌暗胖，苔白，脈沉細(xì)。前方姜炭變干姜3 g，減砂仁、陳皮、香附、肉桂、小茴香，加澤蘭10 g、川牛膝15 g、葛根10 g、白芍6 g、益母草10 g。四診，用藥后諸癥減輕，皮損部分消退，無新發(fā)。效不更方，繼服上方。

按：此例患者皮損以頸胸背部暗紅色斑疹為主，月經(jīng)量少色黯，時有痛經(jīng)，為寒凝血瘀之證；納差，胃脹，胃寒，為脾胃虛寒的表現(xiàn)；腰膝酸冷為腎陽虛癥狀；舌暗胖，苔白略膩，脈細(xì)滑，符合脾腎陽虛，寒凝血瘀的辨證。治療時當(dāng)溫補(bǔ)脾腎與散寒活血通絡(luò)相結(jié)合。首診方用理中丸加減，溫中散寒、益氣健脾，患者近期有胃脹納差癥狀，加用砂仁、陳皮、香附、柴胡等行氣消脹，雞內(nèi)金、谷芽消食健胃。二診納差乏力減輕，仍有胃寒及腰膝酸冷，故去雞內(nèi)金、谷芽，加肉桂、小茴香溫陽散寒。三診時患者皮疹及伴隨癥狀減輕，月經(jīng)量少有血塊，此時瘀血在腰膝間，王教授喜用澤蘭、牛膝藥對活血散瘀，祛腰膝瘀血。再診時患者皮損大部分已消退，取得了較好的療效。