譚強(qiáng)，俞晨，劉邦民，高琳

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院，陜西西安710032）

白癜風(fēng)是皮膚科常見(jiàn)疾病，中醫(yī)稱之為白駁風(fēng)，清代祁坤在《外科大成》中即有相關(guān)論述?！锻饪拼蟪伞ぐ遵g風(fēng)》曰：“白駁風(fēng)，生于頸面，延及遍體，其色駁白，亦無(wú)痛癢，形如云片”[1]。其病因病機(jī)多認(rèn)為由外感風(fēng)邪，肝氣郁結(jié)，或肝腎不足，致氣血不和，或肌膚失養(yǎng)所致[2]。治療上多從氣血不和、肝郁氣滯、肝腎不足辨證論治，給予調(diào)和氣血、祛風(fēng)通絡(luò)、疏肝解郁、滋補(bǔ)肝腎等藥物治療[2]。雖能取得一些療效，但尚不能取得全功。筆者結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“白為寒”、“多白則寒”的理論與臨床體會(huì)，提出對(duì)于“因寒致白”的白癜風(fēng)患者，應(yīng)運(yùn)用溫法治之，可取得滿意療效。

1 病因病機(jī)

白癜風(fēng)在古代醫(yī)籍中亦有較多文獻(xiàn)記載其病因病機(jī)。如隋巢元方在《諸病源候論·白癜候》曰：“白癜者，面及頸項(xiàng)身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不痛癢，謂之白癜，此亦風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓退病薄Ｇ宕鷧侵t在《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中也有相似論述。可見(jiàn)在古代醫(yī)籍中普遍認(rèn)為該病與氣血不和，風(fēng)邪外襲密切相關(guān)；但是，這并不能概括所有白癜風(fēng)患者，還有部分患者發(fā)病與寒邪密切相關(guān)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于“白與寒”的相關(guān)論述。如《靈樞·五色》云：“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒。”；《素問(wèn)·皮部論》亦云：“其色多青則痛、多黑則痹、黃赤則熱、多白則寒”。雖然在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中沒(méi)有關(guān)于“白癜風(fēng)”的論述，但是卻明確提出了“白”的病因當(dāng)責(zé)之于“寒”?，F(xiàn)行中醫(yī)診斷學(xué)教材也認(rèn)為：白色主寒證、虛證、脫血、奪氣。不過(guò)，因“寒”而致白癜風(fēng)，當(dāng)有內(nèi)寒與外寒之別。故我們結(jié)合臨床所見(jiàn)，總結(jié)其病因病機(jī)為：外感風(fēng)寒之邪，素體陽(yáng)虛或過(guò)用寒涼之品、損傷陽(yáng)氣、致寒從中生，或氣血不足、易感風(fēng)寒之邪等因素，導(dǎo)致氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)不通、肌膚失養(yǎng)，終致局部白斑發(fā)生，而成白癜風(fēng)。

2 治則治法

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“治寒以熱，治熱以寒……寒者熱之，熱者寒之”。因此，在臨床中遇到因寒所致白癜風(fēng)，治療上當(dāng)以溫法治之；所以筆者常采取溫陽(yáng)散寒、養(yǎng)血通脈之法。采取溫法治療，既可以給予內(nèi)服外用溫性藥物，也可以采取艾灸、火針等外治之法。早在孫思邈《千金翼方·卷二十三》中就有運(yùn)用溫法治療白癜風(fēng)的記載，如九江散中運(yùn)用當(dāng)歸、干姜、防風(fēng)、雄黃、斑蝥、蜀椒、蜈蚣、附子、天雄、王不留行、烏頭、獨(dú)活等溫性藥物治療白癜風(fēng)，并記載服用該方可使“其白癜入頭令發(fā)白，服之百日，白發(fā)還黑也”。在臨床中，可以從以下5型辨治因寒所致白癜風(fēng)。

3 分型論治

3.1 營(yíng)衛(wèi)不和型 營(yíng)衛(wèi)不和型在臨床中較為常見(jiàn)，皮損可發(fā)于全身任何部位，患者往往無(wú)自覺(jué)癥狀或明顯不適，但仔細(xì)詢問(wèn)，有精神稍差、怕風(fēng)、易出汗、易感冒等癥狀，舌淡紅苔薄脈細(xì)。治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣祛風(fēng)，方選桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減：桂枝10 g、白芍 10 g、炙黃芪 15 g、炒白術(shù) 15 g、防風(fēng) 10 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大棗3枚。方中桂枝湯為《傷寒論》第一方，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)，原為太陽(yáng)中風(fēng)表虛證而設(shè)，但后世醫(yī)家不僅將其用來(lái)治療表虛證，還用來(lái)治療氣血不調(diào)的內(nèi)傷雜病，正如尤在涇在《金匱要略心典》中所說(shuō)：“桂枝湯外證得之，能解肌去邪氣，內(nèi)證得之，能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)……”[3]。而合用玉屏風(fēng)散，則主要是取其固表益氣祛風(fēng)之功，以達(dá)到氣血調(diào)和，扶正祛邪之目的。

3.2 血虛寒凝型 血虛寒凝型是白癜風(fēng)臨床常見(jiàn)的一種虛寒證型，此型多見(jiàn)于肢端型白癜風(fēng)。主要是由于患者氣血不和，營(yíng)衛(wèi)不利，不能營(yíng)養(yǎng)四末，易受寒侵，引起血虛寒飲，手足厥冷，最終導(dǎo)致血虛寒凝，肌膚失養(yǎng)，發(fā)生白癜風(fēng)。這類患者除白癜風(fēng)皮損以外，常常伴有四肢厥冷，指甲蒼白，冬季尤甚，易生凍瘡，女性患者伴有月經(jīng)量少，痛經(jīng)，有血塊，舌淡暗苔薄脈細(xì)等。治以養(yǎng)血散寒通脈，方選當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸10 g、細(xì)辛3 g、通草10 g、桂枝10 g、白芍15 g、雞血藤30 g、補(bǔ)骨脂20 g、大棗3枚、炙甘草6 g。當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》第351條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。當(dāng)歸四逆湯由桂枝湯加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草而成。本方以桂枝湯為基礎(chǔ)調(diào)和氣血陰陽(yáng)，加當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，細(xì)辛溫陽(yáng)散寒，通草通利九竅、血脈、關(guān)節(jié)[4]，共奏養(yǎng)血和營(yíng)散寒之功，可促進(jìn)氣血流通，色素生成。臨床中筆者常以當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)，加雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋通絡(luò)，補(bǔ)骨脂既能補(bǔ)腎壯陽(yáng)，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究也有促進(jìn)皮膚色素增生的作用[4]。全方合用既針對(duì)白癜風(fēng)這一疾病，也針對(duì)血虛寒凝這一證型，做到辨病與辨證的結(jié)合；既有從中醫(yī)入手的辨證論治，也有結(jié)合現(xiàn)代藥理研究的針對(duì)性用藥，可取得滿意療效。

3.3 脾陽(yáng)虛型 脾陽(yáng)虛型常見(jiàn)于腹部有白癜風(fēng)的患者，尤以中年女性多見(jiàn)。足太陰脾經(jīng)循行腹部，脾陽(yáng)不足可出現(xiàn)明顯的腹冷癥狀，局部經(jīng)脈拘急，氣血凝滯，肌膚失養(yǎng)，則出現(xiàn)色素生成不足，發(fā)生白癜風(fēng)。此類患者常伴有納少腹脹，不欲飲冷，脘腹冷痛，大便溏瀉，甚至完谷不化，舌淡體大苔白脈細(xì)或沉細(xì)。治以溫中健脾散寒，佐以養(yǎng)血通絡(luò)，可選理中湯、附子理中湯、附子湯等加減。理中湯出自《傷寒論》，前者以脾陽(yáng)虛為主，故在人參、白術(shù)、甘草的基礎(chǔ)上合用干姜，以溫中健脾。附子理中湯出自《三因極一病證方論》，主要治療脾陽(yáng)虛進(jìn)一步發(fā)展，虛寒癥狀突出，甚至兼有腎陽(yáng)虛癥狀者，針對(duì)脾腎二臟之虛寒，在理中湯基礎(chǔ)上加附子溫陽(yáng)散寒。附子湯由真武湯化裁而來(lái)，乃真武湯去生姜加人參健脾而成，故主要針對(duì)陽(yáng)虛中焦有水飲者，雖然在原書(shū)中未寫(xiě)附子湯治療陽(yáng)虛中焦有水飲者，但根據(jù)《金匱要略》“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的思想，結(jié)合《傷寒論》304條“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”和《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”的論述可得知。在臨證中需仔細(xì)辨別脾陽(yáng)虛的輕重和是否兼夾水飲，選擇不同的方藥，若水飲較重還可以合用苓桂術(shù)甘湯加減治療。

除此之外，在兒童中也常有脾陽(yáng)虛型白癜風(fēng)，可能與素體脾陽(yáng)不足或后天飲食不調(diào)、嗜食生冷食物相關(guān)。早在2000年馬鐵牛等[5]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用健脾祛寒法治療兒童活動(dòng)期白癜風(fēng)可取得較好效果。因此，對(duì)于兒童白癜風(fēng)，應(yīng)注意辨別其有無(wú)脾陽(yáng)虛表現(xiàn)。

3.4 腎陽(yáng)虛型 腎陽(yáng)虛型患者是由于腎中陽(yáng)氣不足，陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，不能溫煦機(jī)體，皮膚失養(yǎng)，且腎陽(yáng)為一身元陽(yáng)之根本，黑色為腎之本色，故而腎陽(yáng)虛則黑素生成不足，則發(fā)為白癜風(fēng)。此類患者發(fā)病部位主要見(jiàn)于四肢和腰部，陽(yáng)虛主要表現(xiàn)就是陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，肢脈失養(yǎng)；又腰為腎之府，故腰部亦為常見(jiàn)部位。腎陽(yáng)虛者常伴見(jiàn)四肢厥冷，下肢尤甚，冷過(guò)雙膝，伴腰膝酸軟，夜尿多，舌質(zhì)淡舌體大苔薄或水滑，脈沉細(xì)或脈弦重按無(wú)力等。

治療上可選用金匱腎氣丸或真武湯，兩方均出自醫(yī)圣張仲景，均含有附子。金匱腎氣丸出自《金匱要略》中風(fēng)歷節(jié)病篇、血痹虛勞病篇和婦人雜病篇，由桂枝、附子、地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、丹皮、茯苓八味藥組成，故原書(shū)亦稱崔氏八味丸、八味腎氣丸。腎氣丸為虛勞腰痛而設(shè)，證屬腎陽(yáng)虛，然方中重用地黃、山藥、山茱萸，筆者認(rèn)為可從以下3方面理解：一方面補(bǔ)腎中之陰，因腎為一身元陰之本，補(bǔ)腎陰可治虛勞諸不足；另一方面使少量桂枝、附子有形可化，陰陽(yáng)相濟(jì)，生生不息，而不會(huì)使溫燥之品傷陰，進(jìn)一步加重病情，這有“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”之意；再者原書(shū)還主治“煩熱不得臥，而反倚息者”，故予大量養(yǎng)陰藥以滋陰潛陽(yáng)，且用茯苓、澤瀉、丹皮以引熱下行，則腎中陰陽(yáng)歸于本位，疾病乃愈。臨床中凡久病或老年患者，勞倦欲寐，腰膝冷痛，手足逆冷或煩熱口干，脈沉細(xì)者均可辨證用之。真武湯由附子、茯苓、白術(shù)、芍藥，生姜組成，為少陰陽(yáng)虛兼水飲而設(shè)，故有溫陽(yáng)利水之功。原書(shū)中還見(jiàn)于太陽(yáng)病發(fā)汗后，心下悸、頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，應(yīng)是素體水飲患者，得太陽(yáng)病后發(fā)汗太過(guò)，以致傷陽(yáng)激動(dòng)里飲所致。該方在臨證使用時(shí)應(yīng)注意其陽(yáng)虛和水飲兩端，如陽(yáng)虛甚者可合四逆湯，水飲甚者可合五苓散、豬苓湯等，當(dāng)辨證用之，不可拘泥。在臨證中筆者還常常加補(bǔ)骨脂、菟絲子二藥既有補(bǔ)腎陽(yáng)之功效，也能促進(jìn)色素之生成；獨(dú)活能祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)，且歸腎經(jīng)，針對(duì)腰部酸困不適；雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋通絡(luò)，使血脈通暢，血行則水利。

3.5 寒滯肝脈型 此型常因寒邪凝滯肝脈所致，故皮損可見(jiàn)于肝經(jīng)循行部位，如少腹，生殖器部位，常伴見(jiàn)畏寒肢冷，少腹脹痛，得溫則減，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治當(dāng)以暖肝散寒，活血通絡(luò)，方選暖肝煎加減。《景岳全書(shū)·卷三十三》曾言：“疝之暴痛，或痛甚者，必以氣逆，宜先用荔香散。氣實(shí)多滯者，宜寶鑒川楝散或天臺(tái)烏藥散。非有實(shí)邪而寒勝者，宜暖肝煎主之”。此型在臨證中相對(duì)少見(jiàn)，碰到生殖器或少腹部位皮損時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨別。李廣瑞等[6]曾報(bào)道：治療1例生殖器部位白癜風(fēng)6年的患者，運(yùn)用暖肝煎加減化裁，前后治療5個(gè)月而愈。

4 外治

《理論駢文》曾曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，古人也早就采取外治的方法治療白癜風(fēng)，而且以溫法為主。外治療法主要為灸法和火針。早在《五十二病方·卷三·白處》里就明確提出了使用灸法治療白癜風(fēng)，古代許多醫(yī)家均有相關(guān)論述，到了現(xiàn)代，灸法更是被廣泛使用。我國(guó)《白癜風(fēng)中醫(yī)治療專家共識(shí)》[7]亦指出：艾灸療法可用于靜止期無(wú)變化白斑，1次/d，10次為1個(gè)療程；在該共識(shí)中還指出：火針療法有“引火助陽(yáng)”之效，可用于靜止期無(wú)變化白斑。王禹毅等[8]研究發(fā)現(xiàn)：火針和他克莫司治療白癜風(fēng)的療效相當(dāng)；而胡鳳鳴等[9]研究還認(rèn)為：熱敏灸也可以用來(lái)治療白癜風(fēng)，且火針聯(lián)合熱敏灸治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效確切，優(yōu)于單用火針。在外用藥方面，古代醫(yī)家亦積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如王燾《外臺(tái)秘要·卷十五》：記載附子膏方療白癜風(fēng)，包含附子、天雄、烏頭、防風(fēng)等溫性藥物；宋《太平圣惠方·卷二十五》：記載用烏頭摩風(fēng)膏治療白癜風(fēng)，也包含了烏頭、附子、當(dāng)歸、羌活、細(xì)辛、桂心、防風(fēng)、白術(shù)、川椒等大量溫性藥物。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，白癜風(fēng)不僅因風(fēng)邪所致，還有部分患者發(fā)病與寒密切相關(guān)，當(dāng)運(yùn)用溫法從寒辨治，可取得滿意療效；而且古代文獻(xiàn)中亦記載了運(yùn)用溫法治療白癜風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，包括內(nèi)服方、外用藥及外治法等。因此，筆者在白癜風(fēng)的臨證中，常審證求因，從整體入手辨證論治，才能做到個(gè)體化治療，取得較好療效。