1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南 京 2 10029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是臨床最常見的自身免疫性甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）之一，其病理特征是甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）引起了甲狀腺細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致大量甲狀腺濾泡細(xì)胞不同程度的損傷，甲狀腺呈彌漫性或?qū)ΨQ性腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌，多無觸痛。HT病程較長，在發(fā)病早期可無任何癥狀而僅有TPOAb和TgAb水平升高，隨后進(jìn)展為甲亢，后期多有乏力、嗜睡、畏寒等甲減癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與自身免疫紊亂相關(guān)，目前尚無針對病因的特效治療方法。吳學(xué)蘇教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師、南京市名中醫(yī)，曾師從國家級名老中醫(yī)劉永年，從事內(nèi)分泌與代謝性疾病臨床診治工作長達(dá)30余年，對HT的診治經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，臨床療效頗佳。筆者有幸跟隨吳師學(xué)習(xí)，獲益良多，通過對其多年臨床醫(yī)案及學(xué)習(xí)筆記的整理歸納，現(xiàn)總結(jié)吳師診治HT的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 諸因致病，痰邪為重

《小品方》曰：“癭病者，始作與癭核相似。其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也，乃不急膇然，則是癭也?！盵1]根據(jù)HT頸前腫大等臨床表現(xiàn)，吳師將其歸屬為中醫(yī)“癭病”，其后期甲減表現(xiàn)則可歸結(jié)為“虛勞”范疇。吳師認(rèn)為本病病因包括先天稟賦不足、情志內(nèi)傷、飲食失宜等，其中情志內(nèi)傷乃HT最常見病因。嚴(yán)用和[2]《嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。”本病臨床多見于女性，因女子以血為本，經(jīng)歷經(jīng)帶胎產(chǎn)后常表現(xiàn)為肝血不足，影響肝氣疏泄，氣血痰易留滯頸前，發(fā)為癭病[3]?；颊唛L期憂思過度，或情緒抑郁，或暴怒傷肝，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，出現(xiàn)脅肋脹悶疼痛、善太息或急躁易怒等不適；肝郁日久，橫逆犯脾，木郁乘脾，脾胃受損，則有脘腹脹滿、納差乏力等癥狀；脾失健運(yùn)，痰液內(nèi)生，加之肝郁氣滯，氣血不暢，滯氣、瘀血、痰濁相互壅結(jié)，留滯頸前而成癭。

吳師認(rèn)為，痰邪是癭病整個(gè)發(fā)病過程中最關(guān)鍵的病理因素。朱丹溪[4]《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有塊者，多是痰?！庇衷唬骸疤抵疄槲?，隨氣升降，無處不到?！卑`病患者痰之成因與臟腑功能失調(diào)相關(guān)，尤與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，外感六淫，表邪犯肺，肺氣壅滯，津液失于宣發(fā)肅降，久滯成痰；肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，津液聚而為痰；后天之本受損，則先天之本失養(yǎng)，腎衰水寒，氣化失司，清濁難分，津液淤而成痰。此外，五臟六腑經(jīng)脈貫通，痰之生成亦與心、肝、三焦等相關(guān)，且癭病病位在頸前兩側(cè)，五臟之經(jīng)絡(luò)均循行于此，故五臟六腑之病變皆可致頸前發(fā)病，痰邪亦可隨經(jīng)絡(luò)到達(dá)此處。痰邪稠粘難化，善行易動(dòng)，變化多端，致使病程遷延反復(fù)，久病難愈。

2 從痰論治，重在防變

吳師認(rèn)為痰邪可隨氣機(jī)升降，遍布全身，痰邪對癭病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均有重要影響，因此主張從痰論治本病。另外，吳師指出，中醫(yī)“治未病”思想對本病的防治具有重要的指導(dǎo)意義，合理運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)疾病進(jìn)展，可有效避免或延緩不可逆甲減和癌變發(fā)生。

2.1祛痰之法貫穿始終 程漢橋[5]將本病分為氣郁痰阻、痰瘀互結(jié)、陰虛陽亢、陽虛痰凝4型，并在“化痰”基礎(chǔ)上予以行氣消癭、活血消癭、滋陰降火、溫陽散結(jié)等治法。在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，從痰論治癭病，具有一定的臨床意義，因此吳師常采用二陳湯加減除濕化痰治療，并根據(jù)不同證型選用行氣化痰、健脾化痰、扶正化痰等治法。情志內(nèi)傷為本病常見病因，長期情緒失調(diào)致肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢，津液聚而成痰，故早期多屬肝郁痰結(jié)證。吳師認(rèn)為“氣順則痰消”，治痰必先治氣，當(dāng)予疏肝解郁、理氣化痰，方選二陳湯合半夏厚樸湯加減，藥用陳皮、半夏、茯苓、厚樸、紫蘇子、枳殼、焦山楂、焦六神曲等。肝郁日久，橫逆犯脾，水濕不得運(yùn)化，凝聚成痰。張介賓[6]《景岳全書》云：“人之多痰，皆由中虛使然?！惫蕝菐熣J(rèn)為，肝郁脾虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)常見于本病中期，治宜疏肝健脾、化痰散結(jié)，方用二陳湯合逍遙散加減，藥用陳皮、半夏、柴胡、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、海藻、貝母等。本病后期，患者常見頸前腫大伴硬結(jié)，經(jīng)久不消，伴神疲乏力，納呆腹瀉，腰膝酸軟，畏寒怕冷，甚則肢體腫脹，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)黯淡，苔白厚，脈沉澀。此乃癭病日久，耗傷陽氣，致脾腎陽虛、痰壅血瘀，治療上宜溫脾補(bǔ)腎、化痰行血，方選二陳湯合真武湯合失笑散加減，藥用陳皮、半夏、茯苓、制附子、白術(shù)、肉桂、干姜、五靈脂、蒲黃、川芎等。本病常見兼證，若有怕熱多汗、心悸失眠，可酌加牡丹皮、丹參、川黃連等清熱安神之品；若肝火旺盛者，可選用龍膽草、夏枯草、焦山梔等清肝瀉火；若陰虛明顯者，可加用熟地、制黃精、麥冬等滋陰之品。

2.2治癭重在防變 《素問·四氣調(diào)神論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！睆堉倬啊督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！彼^“治未病”，即通過早期干預(yù)或治療，防止疾病傳變并改善預(yù)后。HT的發(fā)生發(fā)展遵循一定規(guī)律，臨床多見“無癥狀→甲亢→甲減”的典型表現(xiàn)。吳師強(qiáng)調(diào)，治未病思想應(yīng)貫穿癭病治療的各個(gè)階段，合理運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)，可有效避免或延緩病情進(jìn)展。癭病的未病先防主要體現(xiàn)在調(diào)理情志及調(diào)節(jié)飲食，尤其是先天稟賦不足的患者，需保持情志舒暢，避免高碘飲食，有HT家族史人群需定期檢查甲狀腺功能和甲狀腺B超。HT早期可表現(xiàn)為甲狀腺腫大、TPOAb和TgAb水平升高，而無特殊不適，此類患者應(yīng)預(yù)防甲減。如前所述，情志內(nèi)傷為本病最常見病因，肝氣郁結(jié)、木郁乘脾、脾虛失運(yùn)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)是其重要環(huán)節(jié)，故治療上重在調(diào)理肝脾、化痰散結(jié)，可予柴胡、茯苓、黃芪、白術(shù)、陳皮、半夏、海藻、貝母、焦六神曲等。吳師選用上述組方治療甲狀腺功能正常的HT，多能有效降低患者TPOAb、TgAb水平，減少抗體對甲狀腺細(xì)胞的破壞，防止甲減。胡國慶等[7]研究證實(shí)疏肝散結(jié)方可降低甲狀腺功能正常HT患者的抗體水平?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪中含有大量硒，而通過補(bǔ)硒可改善AIT患者的免疫功能，降低抗體水平[8]。本病后期患者往往甲狀腺功能異常伴甲狀腺結(jié)節(jié)，對于僅有促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平升高的亞臨床甲減者，應(yīng)注意防止臨床甲減，治療上注重補(bǔ)腎活血化痰，標(biāo)本同治，藥用制附子、白術(shù)、肉桂、陳皮、半夏、茯苓、五靈脂、蒲黃、川芎等。對于治愈患者，應(yīng)注意防止復(fù)發(fā)。侯衛(wèi)東等[9]研究顯示HT患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，故此類患者須預(yù)防不可逆甲減及癌變。對此，吳師認(rèn)為健脾化痰、補(bǔ)氣活血是重點(diǎn)，藥可用白術(shù)、黃芪、茯苓、陳皮、半夏、川芎、莪術(shù)等。藥理研究指出，白術(shù)[10]420、黃芪[10]419、莪術(shù)[10]325、川芎[10]304等健脾活血藥物均有調(diào)節(jié)免疫的功效。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，36歲，2017年3月21日初診?；颊咴V近半年自覺乏力、怕冷、注意力不集中，伴腹脹納呆，無發(fā)熱，無下肢腫脹，月經(jīng)正常。1周前于江蘇省人民醫(yī)院查甲狀腺B超示：甲狀腺彌漫性腫大，HT改變，請結(jié)合臨床。甲狀腺功能三項(xiàng)：游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）正常，TSH 8.9μU·mL-1。甲狀腺抗體三項(xiàng)：促甲狀腺素受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAb） 正常，TPOAb 215.30U·mL-1，TgAb 161.62 U·mL-1。當(dāng)時(shí)未予特殊治療。刻下：頭昏、乏力間作，腹脹、納差，偶有大便不成形，小便調(diào)，夜寐可。舌體偏大，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：HT；中醫(yī)診斷：癭?。柼撎涤糇C）。治則：溫腎健脾、化痰散結(jié)。處方：制附子 12g，炒白術(shù) 12g，肉桂 10g，陳皮 12g，姜半夏 12g，茯苓 10g，干姜 6g，川芎 6g，炙黃芪 10g，海藻8g，浙貝母8g，焦山楂6g，焦六神曲6g，炙甘草3g。共7劑，水煎服。囑患者注意低碘飲食。

2017年3月28日復(fù)診?；颊叻幒笞杂X乏力、怕冷緩解，納食可，偶有腹脹，大便不成形，舌淡紅，苔白厚，脈沉滑。予去干姜，加補(bǔ)骨脂8g。

2017年4月26日復(fù)診?；颊咴V諸癥明顯改善，吳師謂效不更方。

2017年6月13日再次復(fù)診?；颊邿o明顯不適主訴，復(fù)查甲狀腺B超提示“甲狀腺腫大較前縮小”，查甲狀腺功能：FT3、FT4 正常，TSH 5.6μU·mL-1。甲狀腺抗體三項(xiàng)：TRAb 正常，TPOAb 146.14U·mL-1，TgAb 92.06U·mL-1。隨訪1年余，復(fù)查B超均提示：甲狀腺未見明顯腫大。TSH 均＜6μU·mL-1，TPOAb 均＜150U·mL-1，TgAb 轉(zhuǎn)陰或＜120U·mL-1。

按：吳師認(rèn)為該患者為亞臨床甲減期的HT，治療重點(diǎn)是防止其轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床甲減。結(jié)合四診分析，其主要病機(jī)是脾腎陽虛、痰濁內(nèi)郁，治宜溫腎健脾、化痰散結(jié)。方中制附子、肉桂、干姜、補(bǔ)骨脂溫脾補(bǔ)腎，補(bǔ)陽以助化痰；炒白術(shù)、炙黃芪、茯苓益氣健脾，配合焦楂曲消食和胃，脾胃相濟(jì)，升降得宜，脾運(yùn)則痰消；同時(shí)重用“二陳湯”之陳皮、姜半夏燥濕化痰、理氣和中；海藻、貝母化痰散結(jié)，配合川芎行氣活血，加強(qiáng)消癭散結(jié)之力。諸藥合用，共奏溫腎健脾、化痰散結(jié)之功。如前所述，在HT亞臨床甲減期，適當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)腎健脾、化痰活血藥物，能有效調(diào)節(jié)患者自身免疫功能，降低抗體水平，有效防止臨床甲減。

4 結(jié)語

對于HT，目前西醫(yī)臨床多予左甲狀腺素防治甲減或亞臨床甲減，對于無癥狀患者尚無特殊治療方法，且本病病程長、易反復(fù)，長期服藥不良反應(yīng)大，給臨床治療帶來不便，部分患者可發(fā)展為永久性甲減或甲狀腺癌。在降低TPOAb和TgAb水平、調(diào)節(jié)自身免疫功能、改善預(yù)后等方面，中醫(yī)藥治療具有一定優(yōu)勢。吳師勤求古訓(xùn)，衷中參西，結(jié)合多年臨床及科研經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出HT的最常見病因是情志內(nèi)傷，痰濁內(nèi)郁是其重要病理環(huán)節(jié)，治療上強(qiáng)調(diào)從痰論治，運(yùn)用二陳湯與他方合方加減辨治不同階段的HT，并將中醫(yī)“治未病”理論貫徹于病情早、中、晚期，主張用中醫(yī)藥干預(yù)本病進(jìn)展，做到未病先防，既病防變，愈后防復(fù)，避免或延緩不可逆甲減及癌變的發(fā)生。筆者希望通過分享吳師診治HT的經(jīng)驗(yàn)，豐富中西醫(yī)治療HT的內(nèi)涵，為尋求更有效防治HT的方法提供參考。