謝璐帆 蔡艷陽(yáng) 楊京京 阮善明 沈敏鶴

胰腺癌是發(fā)病率、死亡率較高的癌癥之一，在中國(guó)胰腺癌發(fā)病率居所有腫瘤中的第7 位，死亡率居第6 位[1-2]。該病發(fā)病多為隱匿、進(jìn)展較迅速、預(yù)后較差，常表現(xiàn)為腹痛、腫塊、消瘦、食欲減退和黃疸等，若發(fā)生梗阻性黃疸，則病情較重、病死率極高[3-4]。胰腺癌引起梗阻性黃疸患者大多失去手術(shù)機(jī)會(huì)，常予手術(shù)或介入行膽道引流等姑息性治療，內(nèi)科臨床治療效果不佳[5]。沈敏鶴為浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)吳良村教授的學(xué)術(shù)繼承人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局治未病?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤治療、教學(xué)30 余載，對(duì)胰腺癌的診治具有獨(dú)特的思路和經(jīng)驗(yàn)。本文就沈敏鶴老師應(yīng)用大柴胡湯治療胰腺癌梗阻性黃疸經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)胰腺癌引起梗阻性黃疸的溯源

中醫(yī)醫(yī)案及文獻(xiàn)雖無(wú)“胰腺”這一特定名詞，但其具體功能大多分散在各臟腑之中。根據(jù)癥狀、體征歸屬中醫(yī)“伏梁”、“癥瘕”、“心積”等病癥范疇。古代醫(yī)家對(duì)黃疸具有較多共識(shí)，《金匱要略·黃疸病》謂：“黃家所得，從濕得之?！敝赋鰸裥笆屈S疸發(fā)病的重要病理因素；《圣濟(jì)總錄·黃疸門》曰：“風(fēng)濕所搏，熱氣郁蒸，所以發(fā)生為黃疸”；《傷寒論》指出：“兩陽(yáng)熏灼，其身必黃，……此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”；《圣濟(jì)總錄·黃疸門》謂：“多因酒食過(guò)度，水谷相并，積于脾胃，復(fù)為風(fēng)濕所搏，熱氣郁蒸，所以發(fā)生為黃疸，”均提示黃疸多以濕熱互結(jié)，瘀熱互阻，脾虛濕盛，風(fēng)濕相搏為主。沈老師認(rèn)為胰腺癌引起梗阻性黃疸屬于繼發(fā)性黃疸。癌毒熾盛，耗陰傷血，陰虛內(nèi)熱，熱毒破血妄行致黃疸；癌毒阻滯氣機(jī)，肝郁脾虛，水濕困滯，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，致脾胃濕熱、熏蒸肝膽致黃疸；飲食不節(jié)，或過(guò)食厚味，而致脾失運(yùn)化，結(jié)胸膈痛，形成肝脾瘀結(jié)而致黃疸。

2 胰腺癌梗阻性黃疸的臨證用藥

沈老師認(rèn)為，治療胰腺癌引起的梗阻性黃疸既要益氣扶正，疏肝健脾，利膽退黃，又要兼顧濕、熱、瘀、毒。《靈樞·百病始生》云：“壯人無(wú)積，虛則有之?！北砻髡撔皩?shí)是癌癥發(fā)病的根本，胰腺癌亦是如此?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》曰：“一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之”、“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯?！本赋鳇S疸多為少陽(yáng)樞機(jī)不利、陽(yáng)明腑實(shí)熱證，治法常為疏肝健脾，和解少陽(yáng)，通腑清熱，利濕退黃，故大柴胡湯首選?！秱摗返?03 條曰：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！钡?65 條曰：“傷寒發(fā)熱，汗出；不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》曰：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！鄙蚶蠋熣J(rèn)為，心下急、郁郁微煩、嘔吐，表明病變?nèi)詫偕訇?yáng)，心中痞硬、心下滿痛、下利，提示病邪已入陽(yáng)明，有實(shí)熱內(nèi)結(jié)之征象。大柴胡湯重用柴胡為君藥，配與黃芩解熱，以除少陽(yáng)之邪；協(xié)用大黃、枳實(shí)通腑行氣；佐以半夏和胃降逆；配伍生姜、大棗和胃行津液，功兼佐使。胰腺癌梗阻性黃疸首當(dāng)和解，瀉下通腑，根據(jù)臨床辨證，應(yīng)用大柴胡湯加減治療。

沈老師認(rèn)為，胰腺癌梗阻性黃疸常以肝膽濕熱、肝郁脾虛、痰瘀互阻、正虛毒盛四證為主。利濕退黃乃治病之標(biāo)，扶正祛邪才為治病之本，應(yīng)辨證加減用藥。若辨證為肝膽濕熱之證，常用茵陳、姜黃、白花蛇舌草，根據(jù)舌苔分析，濕重則予黃連、車前子、澤瀉；熱重則予重用大黃、半枝蓮、金錢草、郁金。肝郁脾虛證，常配與逍遙散；若氣機(jī)阻滯較重，三仁湯通利三焦；若脾虛、運(yùn)化失常較明顯，配與補(bǔ)中益氣湯，多用白術(shù)、山藥、陳皮。痰瘀互阻證，沈老師常運(yùn)用化痰散瘀法，如桃仁、皂角刺、白芥子、杏仁等；氣虛血瘀者加用香附、川芎、延胡索；寒凝血瘀者加用片姜黃、五靈脂；痰濕偏重者加用澤蘭、水蛭、益母草等。正虛毒盛證，沈老師尤其重視胰腺癌患者的本虛，故自擬益元湯，其中黃芪、人參入肺胃經(jīng)而補(bǔ)上焦之氣；豬苓、茯苓入脾胃經(jīng)，調(diào)暢中焦氣機(jī)；女貞子、枸杞子性味甘涼，入肝腎經(jīng)，“補(bǔ)肝強(qiáng)筋，補(bǔ)腎健骨”，平補(bǔ)三元，以達(dá)“扶正祛邪”之效；若胸脅脹痛，脈弦明顯者，常加用柴胡、香附、八月扎；若腫瘤進(jìn)展較快者，加用軟堅(jiān)散結(jié)藥如蜈蚣、地鱉蟲、山慈菇等；若黃疸伴納呆者，加用神曲、雞內(nèi)金、萊菔子等；伴大便頻數(shù)者，加用炒黃連、蒼白術(shù)、炒地榆等；伴口舌生瘡者，加用人中白、水牛角片、細(xì)辛、紫珠葉等。

3 典型醫(yī)案

患者，男，65 歲，2017 年7 月25 日初診?；颊咭颉靶”泓S，上腹部疼痛”就診于上海某醫(yī)院，腹部CT提示胰頭占位，遂于2017 年1 月12 日行胰及十二指腸根治術(shù)，術(shù)后病理提示：胰腺導(dǎo)管腺癌，伴少量印戒樣細(xì)胞癌成分，侵及神經(jīng)，浸潤(rùn)胰周脂肪組織，累及膽總管壁及十二指腸腸壁，周圍淋巴結(jié)浸潤(rùn)性轉(zhuǎn)移。臨床診斷：胰腺惡性腫瘤pT3N2M0Ⅲ期術(shù)后。于2017 年2 月22 日行術(shù)后放療，2 月24 日、3 月17日行吉西他濱1.4g q1、8d 同步化療，4 月15 日、5 月5 日行吉西他濱+替吉奧化療，患者恢復(fù)可。2017 年7月20 日查腹部B 超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；2017 年7 月21日腹部MR 提示：考慮低位膽道梗阻，繼發(fā)性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；2017 年7 月20 日TBIL 120.8μmol/L，DBIL 89.8μmol/L，ALT 219IU/L，AST 511IU/L，CA199 135U/mL；刻診：患者右脅隱痛，脘腹脹痛，納差，乏力，全身皮膚及雙側(cè)鞏膜黃染，大便秘結(jié)，小便量少且深，寐差，舌質(zhì)色暗，苔黃而膩，脈弦滑，左關(guān)脈結(jié)。考慮診斷為胰腺癌，繼發(fā)梗阻性黃疸，證屬濕熱中阻，肝胃不和。主方予大柴胡湯加減以疏肝和胃，通腑退黃。擬方：柴胡12g，黃芩9g，生白芍15g，姜半夏、枳實(shí)、制大黃各9g，山慈菇、三棱各12g，大棗15g。共14 貼，每天1 貼，水煎服，早晚飯后溫服。2017 年8 月18 日二診：復(fù)查血生化（2017 年8 月16 日）示TBIL 70.1μmol/L，DBIL 59.2μmol/L，ALT 82IU/L，AST 172IU/L，CA199 109U/mL?；颊唿S疸癥狀較前減輕，右脅偶有隱痛，脘腹仍脹痛，食欲較前好轉(zhuǎn)，全身皮膚及雙側(cè)鞏膜仍稍黃染，大便較前好轉(zhuǎn)，小便色黃，顏色較前變淺，寐欠安，舌質(zhì)色暗，苔薄黃而膩，脈弦滑。故繼續(xù)守方加減，去制大黃改用厚樸、火麻仁各15g 以潤(rùn)腸通便，加用生姜12g 以溫胃止痛，加用桔梗12g 以調(diào)暢氣機(jī)、理氣通腑，加用甘草6g，酸甘化陰，調(diào)和諸藥。調(diào)理診治6 個(gè)月，黃疸已好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者仍定期就診，沈老師根據(jù)節(jié)氣、飲食節(jié)律、腫瘤復(fù)查等情況辨證，建議患者“起居有常，飲食有節(jié)，不妄作勞”。

按：該患者診斷為胰腺癌引起的梗阻性黃疸，辨證為濕熱中阻，肝胃不和。該病因胰腺癌引起膽管梗阻，導(dǎo)致上腹痛、脘腹脹痛，膽汁排泄異常，出現(xiàn)全身皮膚及雙側(cè)鞏膜黃染，胰腺癌引起胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)大便秘結(jié)、納差，故該病首當(dāng)通腑利膽、瀉熱除濕，因此，選用大柴胡湯舒肝和胃、辛開(kāi)苦降、通腑瀉熱、利膽退黃。診治時(shí)該患者因黃疸明顯，且大便秘結(jié)，考慮濕熱之象較重，故重用大黃、枳實(shí)瀉熱通腑；黃疸病起，腫瘤之危重癥狀，且舌色瘀暗、苔黃而膩，故考慮患者毒瘀之征明顯，故予山慈菇、三棱軟堅(jiān)散結(jié)、活血祛瘀；后期黃疸漸退，治療上予生白芍、甘草柔肝養(yǎng)肝，緩急止痛。該醫(yī)案中大柴胡湯起到了標(biāo)本兼治之效，根據(jù)病情，急者利膽退黃，緩者祛邪疏膽。

4 小 結(jié)

沈老師臨證常囑咐道：（1）病證結(jié)合，辨證論治：胰腺癌梗阻性黃疸因循其源，治療時(shí)當(dāng)兼顧“濕”、“熱”、“瘀”、“痰”、“毒”、“虛”六個(gè)主要病因；（2）胰腺癌病位在中焦，治療當(dāng)體現(xiàn)“辛開(kāi)苦降”之特點(diǎn)，中焦氣機(jī)以通為用、以和為期；（3）癌癥患者往往情緒低落，臨診時(shí)首當(dāng)進(jìn)行心理誘導(dǎo)，擬方兼顧疏肝和胃，利膽通腑，調(diào)節(jié)情志。