趙 杰 汪國(guó)香 羅 宏 黃焱明 萬(wàn)海方 陶 凡

文獻(xiàn)報(bào)道，約20%的乳房切除術(shù)后患者伴有慢性疼痛，而術(shù)后急性疼痛緩解可預(yù)防慢性疼痛的發(fā)生[1]。胸神經(jīng)阻滯與胸橫肌平面阻滯是將局麻藥注射在胸肌之間，從而阻滯多條胸神經(jīng)，其注射點(diǎn)淺，操作簡(jiǎn)單。本研究在超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯聯(lián)合胸橫肌平面阻滯用于乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年6 月杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院在全麻下行擇期乳腺癌改良根治術(shù)女性患者105 例，年齡18～64 歲，BMI 18～27kg/m2，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有病例分成對(duì)照組、觀察1 組和觀察2 組，每組35 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)[2]（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者，患者腫瘤分期為臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，腫瘤未累及胸肌筋膜；既往無(wú)其他慢性疼痛病史，可配合術(shù)后溝通及無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在胸肌受侵或腋窩淋巴結(jié)大量轉(zhuǎn)移；無(wú)法溝通配合者，對(duì)羅哌卡因過(guò)敏者以及二次手術(shù)的患者。

2 方 法

2.1 麻醉方式及用藥 對(duì)照組全麻誘導(dǎo)后不給予神經(jīng)阻滯治療；觀察1 組全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行胸神經(jīng)阻滯操作；觀察2 組全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行胸神經(jīng)聯(lián)合胸橫肌平面阻滯操作。全身麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼1μg/kg、異丙酚2mg/kg 和羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持采用2%～3%七氟醚聯(lián)合40%～60%氧濃度，瑞芬太尼0.05～0.2μg·kg-1·min-1。維持BIS 值40～60，根據(jù)手術(shù)情況間斷追加羅庫(kù)溴銨與芬太尼，維持BP 和HR 波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)的周圍神經(jīng)阻滯均采用0.375%的羅哌卡因（規(guī)格：75mg/10mL，批號(hào)LBHT，Astra Zeneca 公司）。

2.2 胸神經(jīng)阻滯操作[3]采用mindray 超聲（型號(hào)：UMT-400，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）高頻線陣探頭定位于第三，四肋骨水平，超聲圖像可見(jiàn)胸大肌，胸小肌以及前鋸肌三層肌肉組織以及胸膜，采用平面內(nèi)進(jìn)針的方式，避開(kāi)胸肩峰動(dòng)脈的胸壁分支，在胸大肌與胸小肌之間注射10mL 局麻藥，繼續(xù)進(jìn)針穿透胸小肌，在胸小肌與前鋸肌之間注射15mL 局麻藥，注意不要進(jìn)針過(guò)深以免穿破胸膜，見(jiàn)插頁(yè)圖1。

圖1 胸神經(jīng)阻滯超聲下顯影圖像。（箭頭處注射局麻藥）

2.3 胸橫肌平面阻滯操作[4]超聲探頭放置在第四肋骨與第五肋骨之間，與胸骨平行，超聲圖像可見(jiàn)胸大肌，肋間內(nèi)肌以及胸橫肌三層肌肉組織以及胸膜，在肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間注射15mL 局麻藥完成胸橫肌平面阻滯（見(jiàn)插頁(yè)圖2）。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg。在術(shù)后送回病房，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和氧飽和度。當(dāng)患者主訴疼痛時(shí)，每隔8h 靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg 作為額外補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。如果患者出現(xiàn)惡心嘔吐，靜脈注射托烷司瓊5mg。在患者完全清醒后在T2-6 水平胸部?jī)?nèi)外側(cè)皮區(qū)進(jìn)行針刺測(cè)試來(lái)評(píng)估感覺(jué)缺失程度。

表1 三組乳腺癌患者一般資料及術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 三組乳腺癌患者一般資料及術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

注：對(duì)照組不給予神經(jīng)阻滯治療；觀察1 組胸神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛；觀察2 組胸神經(jīng)聯(lián)合胸橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛；BMI：體質(zhì)指數(shù)；ASA：美國(guó)麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)

圖2 胸橫肌平面阻滯超聲下顯影圖像。（箭頭處注射局麻藥）

2.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬量表[5]（visual analogue scale，VAS）。記錄術(shù)后12、24h 評(píng)估靜息狀態(tài)下和肩部外展（活動(dòng)狀態(tài)下）的VAS 疼痛評(píng)分（0 分：無(wú)痛；1～3 分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，難忍，影響食欲和睡眠）。記錄患者需要額外注射帕瑞昔布鈉與托烷司瓊的情況，計(jì)算補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及惡心嘔吐發(fā)生率，以及記錄三組患者在T2-6 水平胸部?jī)?nèi)外側(cè)皮區(qū)感覺(jué)缺失的患者人數(shù)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組乳腺癌患者一般資料及術(shù)中指標(biāo)比較 三組患者年齡、BMI、ASA 分級(jí)、麻醉時(shí)間比較，術(shù)中芬太尼、瑞芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

3.2 三組乳腺癌患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，觀察1 組和觀察2 組在術(shù)后12、24h 評(píng)估靜息狀態(tài)下和肩部外展時(shí)VAS 疼痛評(píng)分降低（P＜0.05），與觀察1 組比較，觀察2 組在術(shù)后12、24h 評(píng)估靜息狀態(tài)下和肩部外展時(shí)VAS 疼痛評(píng)分降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3.3 三組乳腺癌患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及惡心嘔吐發(fā)生率比較 與對(duì)照組比較，觀察1 組和觀察2 組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和惡心嘔吐發(fā)生率減少（P＜0.05）；與觀察1 組比較，觀察2 組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和惡心嘔吐發(fā)生率降低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3.4 三組乳腺癌患者術(shù)后感覺(jué)缺失平面比較 術(shù)后所有患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行針刺測(cè)試，對(duì)照組患者在T2-6 水平的胸部?jī)?nèi)外側(cè)區(qū)域皮膚感覺(jué)均存在。觀察1 組和觀察2 組患者術(shù)后行針刺測(cè)試時(shí)T2-6 水平的胸部外側(cè)皮膚感覺(jué)缺失率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（94.29%比91.43%，P＞0.05）；與觀察2 組比較，觀察1 組行針刺測(cè)試時(shí)T2-6 水平的胸部?jī)?nèi)側(cè)區(qū)域皮膚感覺(jué)均存在，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0 比88.57%，P＜0.05）。

表2 三組乳腺癌患者術(shù)后12、24h 疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 三組乳腺癌患者術(shù)后12、24h 疼痛評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05；與觀察1 組相同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05；對(duì)照組不給予神經(jīng)阻滯治療；觀察1 組胸神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛；觀察2 組胸神經(jīng)聯(lián)合胸橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛

表3 三組乳腺癌患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及惡心嘔吐發(fā)生率比較[例（%）]

4 討論

胸神經(jīng)阻滯與胸橫肌平面阻滯在超聲圖像上更容易辨認(rèn)，注射點(diǎn)較淺，副作用更少[3]，并且可平臥位下進(jìn)行操作，減少不必要的搬動(dòng)。胸神經(jīng)阻滯可阻滯肋間神經(jīng)（Th2-6）的肋間臂神經(jīng)和肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、手臂和前臂的內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)以及胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)，對(duì)外側(cè)乳腺區(qū)域提供鎮(zhèn)痛作用[6-7]。但胸神經(jīng)阻滯不提供乳腺內(nèi)部區(qū)域的鎮(zhèn)痛。而超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸橫肌平面阻滯可阻斷支配內(nèi)乳區(qū)域的肋間神經(jīng)（Th2-6）的多個(gè)前皮支，為乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域提供鎮(zhèn)痛[8]。

本研究結(jié)果表明，全麻誘導(dǎo)后采用神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察1 組和觀察2 組在術(shù)后12、24h 評(píng)估靜息狀態(tài)下和肩部外展時(shí)的VAS 疼痛評(píng)分，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明神經(jīng)阻滯可獲得較為滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并且可以減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。研究表明，胸神經(jīng)阻滯可以阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，前皮支及胸長(zhǎng)神經(jīng)，對(duì)于腋窩部位的阻滯效果好，適用于乳腺癌改良根治術(shù)、前哨淋巴結(jié)探查，腋窩淋巴結(jié)清掃等[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，與觀察1 組比較，觀察2 組的感覺(jué)缺失平面更為廣泛，可基本覆蓋手術(shù)范圍。并且觀察2 組患者的VSA評(píng)分以及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯低于觀察1 組，說(shuō)明觀察2組對(duì)于乳腺癌改良根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛更完善。