馮繼華 徐遠(yuǎn)坤 傅格深 鄭建平 毛曉暉 李旱雨 董正超

新鮮閉合性跟腱斷裂屬于臨床骨傷科需手術(shù)干預(yù)的常見病，該類疾病多發(fā)于年輕且體質(zhì)量偏重的運動愛好者，運動者在無預(yù)防性狀態(tài)下，足處于突發(fā)劇烈背伸而導(dǎo)致跟腱斷裂。斷裂部位在跟腱止點近端2～6cm 區(qū)域[1]，由于該處屬于完全腱性，缺乏彈性，血供薄弱，反復(fù)微小創(chuàng)傷后，肌腱容易出現(xiàn)勞損退變。新鮮閉合性跟腱較嚴(yán)重者，可呈馬尾拉絲狀損傷，而非銳性切割所呈光整狀，至于采取何種手術(shù)干預(yù)治療，能夠最大限度恢復(fù)跟腱的強(qiáng)度，且盡可能保留踝關(guān)節(jié)跖屈功能，仍是棘手問題。筆者采用自體跖肌腱扇形膜片移植聯(lián)合踝關(guān)節(jié)支具治療跟腱馬尾樣撕裂傷，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012 年7 月—2018 年12 月浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的跟腱馬尾樣撕裂傷患者20 例，男16 例，女4 例；年齡25～45 歲，平均36.7歲；受傷原因：運動傷18 例，其中打籃球傷8 例，踢球傷5 例，打羽毛球傷3 例，跑步傷2 例；非運動傷（車禍傷）2 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 跟腱斷裂的癥狀、體征及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《實用骨科學(xué)》[2]及《臨床骨科手冊》[3]：行走時跟腱部劇烈疼痛，不能以足趾站立，查體發(fā)現(xiàn)跟腱區(qū)域腫脹，觸痛，觸摸跟腱連續(xù)性中斷及凹陷，跖屈力弱，Thompson 試驗陽性，經(jīng)MRI 影像證實。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述跟腱斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程在受傷2 周內(nèi)的新鮮跟腱斷裂；（3）撕拉性閉合跟腱損傷，呈馬尾樣撕裂，且不合并開放性皮膚損傷或缺失；（4）年齡10～60 歲；（5）能配合并耐受手術(shù)治療；（6）術(shù)后定期復(fù)查，臨床資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有足踝其他部位受傷的患者，影響治療后效果評判的情形。

2 方 法

2.1 治療材料 愛惜邦肌腱縫合線、PDS（polydioxanone suture）縫合線，踝關(guān)節(jié)活動支具（Ober 牌，深圳市歐博醫(yī)療器材有限公司提供）。

2.2 麻醉及體位 全麻或腰麻，術(shù)中使用下肢止血帶，俯臥位，患肢常規(guī)消毒、鋪巾。

2.3 手術(shù)方法（1）皮膚切口及顯露：保持患肢屈膝跖屈位，在跟腱止點近端2cm 及其內(nèi)側(cè)緣約0.5cm作10cm 左右縱形切口，切口始終避開跟腱后緣表面，即切忌在跟腱最突出皮緣表面作切口。淺層盡可能保護(hù)隱神經(jīng)，深層打開深筋膜后切忌打開踝管，以防損傷其內(nèi)肌腱、脛神經(jīng)及脛后動靜脈等重要組織，顯露出的跟腱呈馬尾樣撕裂（見插頁圖1-2），同時尋找到跖肌腱，其在跟腱內(nèi)側(cè)，并用縫線做標(biāo)識備用，操作過程中保留跟腱外膜及腱周組織，不要過多剝離。（2）跟腱斷端吻合修復(fù)：顯露并整理跟腱遠(yuǎn)、近斷端，特別是跟腱斷端呈馬尾狀撕裂腱性組織的處理，理順斷端撕裂的腱纖維組織，去除其周圍血腫，清理肉芽激化組織，剪除部分壞死變性腱性組織，切忌將所有馬尾狀撕裂腱性組織全部切除，造成醫(yī)源性跟腱缺損，張力過大難以縫合。保持膝關(guān)節(jié)屈曲30°和踝關(guān)節(jié)跖屈20°狀態(tài)下[4]，用1 號愛惜邦肌腱縫合線kessler 端端吻合，首先讓跟腱各個撕裂斷面保持相同張力，同時兼顧斷端接觸面對合最大，盡可能將打結(jié)埋人吻合口內(nèi)，并用4-0 號愛惜邦肌腱縫合線“8”字外加固鎖邊縫合，跟腱外膜暫不修復(fù)縫合。（3）自體跖肌腱扇形膜片移植修復(fù)：將上述做過標(biāo)識的跖肌腱用肌腱剝離器作游離處理，切斷其近端，保留其遠(yuǎn)端止點，從遠(yuǎn)端抽出，其留存長度保持在15cm 左右，用引針將跖肌腱從跟腱同一層面，內(nèi)、外側(cè)橫穿編織縫合加固，同時保持跟腱各個撕裂斷面相同張力，保留8cm 跖肌腱的近端肌膜鋪展開（見插頁圖3-5），使其形成一個約寬度3cm 的光滑扇形膜片，并用6-0 號PDS 縫合線包繞縫合在跟腱縫合段的周圍[5]，最后將跟腱外膜覆蓋回跟腱表面（見插頁圖6），6-0 號PDS 縫合線縫合。整個手術(shù)過程，用濕鹽水紗布覆蓋皮下組織，避免手術(shù)部位組織干燥受損。

圖1、2 跟腱馬尾樣撕裂傷術(shù)前MRI 和術(shù)中情況

圖3、4、5、6 自體跖肌腱扇形膜片移植過程

術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲30°位、踝關(guān)節(jié)跖屈20°位長腿保護(hù)性石膏外固定，術(shù)后24h 抬高止血，4 周后改短腿石膏繼續(xù)固定，8 周后改用短腿踝關(guān)節(jié)活動支具固定（見插頁圖7-8），使踝關(guān)節(jié)處于中立位，負(fù)重行走，支具關(guān)節(jié)活動范圍及足跟墊高度可逐步調(diào)節(jié)，直到患足達(dá)到10°的背伸，跖屈肌力達(dá)到4～5 級方能去除短腿踝關(guān)節(jié)活動支具[6]，同時指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能鍛煉。

圖7、8 踝關(guān)節(jié)活動支具保護(hù)下功能鍛煉

2.4 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后切口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生率及肌腱表面皮膚覆蓋情況等。

2.5 療效標(biāo)準(zhǔn) Arner-Lindholm 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：優(yōu)：無不適，肌力及行走正常，提踵有力，小腿周徑減少≤1cm，踝關(guān)節(jié)背屈或跖屈角度減少≤5°；良：有輕度不適，行走稍異常，提踵稍無力，患肢肌力較健側(cè)稍弱，小腿周徑減少1～3cm，踝背屈角度減少5～10°，跖屈角度減少5～15°；差：明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減少＞3cm，踝背屈角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°。

圖9、10 術(shù)后傷口及跖屈功能恢復(fù)情況

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪1.5 年，20 例中1 例術(shù)后未行復(fù)診效果不明，其余19 例跟腱馬尾樣撕裂傷患者愈合恢復(fù)良好，按Arner-Lindholm 療效評定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后療效優(yōu)13 例（68.4%），良5 例（26.3%），差1 例（5.3%），優(yōu)良率94.7%；術(shù)后傷口17 例一期愈合，2 例存在皮下積血，經(jīng)后期換藥愈合；跟腱再次斷裂未發(fā)生。

4 討論

跟腱手術(shù)首要治療目的是重建跟腱的連續(xù)性，恢復(fù)提踵和跖屈蹬力，預(yù)防術(shù)后再次斷裂[8]，在保證跟腱連續(xù)性的同時，需保留跟腱的張力，張力過大影響肌腱愈合及后期功能鍛煉，張力過小減弱提踵和跖屈蹬力，最后兼顧肌腱原有彈性及防止二次斷裂。

臨床上治療新鮮閉合性跟腱斷裂多采取手術(shù)治療。手術(shù)方式及其演變主要包括：跟腱斷端直接縫合、跟腱周圍肌腱轉(zhuǎn)移修復(fù)、異體人工肌腱移植重建、自體肌腱移植重建等。本組患者采用自體跖肌腱扇形膜片移植修復(fù)跟腱馬尾樣撕裂傷，即為自體肌腱移植重建的一種形式，跖肌在小腿上作用已基本消失，屬于人類演化過程中退化肌肉，如同掌長肌腱，被公認(rèn)是人體備用肌腱庫，常作為自體移植修補(bǔ)材料。

本手術(shù)采用跖肌腱修復(fù)跟腱，具有以下優(yōu)點[9]：（1）就近原則，取材方便：跖肌腱與跟腱走形區(qū)域相同，且相互緊貼，易于取材，無需多做切口；（2）結(jié)構(gòu)相同，避免排異：兩者均為腱性結(jié)構(gòu)，彈性好，強(qiáng)度高，且無排斥反應(yīng)，不影響皮膚切口愈合；（3）促進(jìn)愈合，減少粘連：自體跖肌腱鋪開形成光滑膜片，既能達(dá)到加強(qiáng)跟腱吻合口的目的，又能使跟腱表面保持光滑、平整。減少術(shù)后粘連。（4）減少損傷，費用不高：可避免在其他部位切取組織，無需使用人工材料。既往跟腱斷裂修復(fù)后為避免再次斷裂，術(shù)者常采用長時間超膝、踝長腿石膏固定，這樣會導(dǎo)致腓腸肌、股二頭肌肌力下降，甚至出現(xiàn)一定程度的廢用性肌萎縮，同時增加術(shù)后康復(fù)治療的難度，延長跟腱康復(fù)的時間[10]。我們采用石膏與踝關(guān)節(jié)活動支具固定相結(jié)合，可以明顯縮短石膏固定時間，增加功能鍛煉機(jī)會，后期踝關(guān)節(jié)活動支具固定，可解放出膝、踝關(guān)節(jié)，最大程度保留關(guān)節(jié)活動度，避免石膏固定帶來的肌力下降、廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，消除患者對鍛煉的憂慮，增大患者康復(fù)的信心。

治療要點及注意事項：（1）切忌在跟腱最突出皮緣表面作切口，這樣既可預(yù)防軟組織水腫導(dǎo)致皮膚張力過大，無法實現(xiàn)傷口一期縫合，又可避免術(shù)后皮膚肌腱粘連；（2）顯露過程中淺層保護(hù)隱神經(jīng)，深層保護(hù)踝管內(nèi)容物，避免醫(yī)源性損傷；（3）保持跟腱張力平衡，切忌將所有馬尾狀撕裂腱性組織全部切除，造成醫(yī)源性跟腱缺損，張力過大難以縫合和影響鍛煉，張力過小提踵和跖屈蹬力減弱，需保持膝關(guān)節(jié)屈曲30°和踝關(guān)節(jié)跖屈20°狀態(tài)下縫合；（4）跖肌腱與跟腱編織過程中，保持跟腱各個撕裂斷面相同張力，保留8cm 跖肌腱的近端肌膜，這樣才能保證平鋪展開，完整包套跟腱撕裂斷端；（5）術(shù)后石膏固定、踝關(guān)節(jié)活動支具保護(hù)、功能鍛煉、負(fù)重行走一定要循序漸進(jìn)，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。