劉俊 方丕華

心血管超聲技術(shù)在心臟介入診療中起到非常重要的作用.傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography, TTE)和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE).TTE是臨床工作中最常用的方法,但是容易受到含氣的肺組織等其他心臟周圍結(jié)構(gòu)的影響,故TTE不能清晰顯示遠(yuǎn)離探頭的心房結(jié)構(gòu)和近端心尖部結(jié)構(gòu).TEE可從食管顯示心腔結(jié)構(gòu),特別是左心耳和瓣膜結(jié)構(gòu),但是仍有部分患者不能耐受TEE檢查,以及存在麻醉和潛在的食管損傷/穿孔的風(fēng)險(xiǎn).心內(nèi)超聲(intracardiac echocardiography,ICE)是將超聲探頭經(jīng)外周靜脈入徑送至心腔內(nèi),由于ICE探頭周圍為心腔內(nèi)血液,故能提供更加清晰的圖像質(zhì)量,且不受心臟周圍結(jié)構(gòu)的影響,也無(wú)需麻醉.目前ICE已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療中,例如房間隔穿刺,先天性心臟病(先心病)、心臟瓣膜疾病(主動(dòng)脈瓣置換、二/三尖瓣夾閉)、肺血管疾病介入治療等.此外,ICE還在指導(dǎo)心內(nèi)膜精準(zhǔn)活檢、肥厚型心肌病室間隔消融等心血管疾病的診治中起到重要作用.隨著ICE與心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行圖像的融合,ICE在心律失常介入診療中的價(jià)值越來(lái)越突出.本文將對(duì)ICE在上述疾病的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行詳細(xì)闡述.

1 房間隔穿刺

房間隔穿刺是心血管介入醫(yī)師的一項(xiàng)基本功.傳統(tǒng)的房間隔穿刺方法是在X線透視下完成的.采用這種方法,房間隔的位置不能直視,只能借助其他解剖結(jié)構(gòu)估計(jì)其位置,故能否順利完成房間隔穿刺與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系,初學(xué)者需要經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線才能完成.在臨床實(shí)踐中,當(dāng)遇到復(fù)雜情況時(shí),例如房間隔膨出瘤、一個(gè)或多個(gè)房間隔封堵器封堵術(shù)后、外科修補(bǔ)術(shù)后、心臟先天性或后天性解剖結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)位或畸形、反復(fù)房間隔穿刺導(dǎo)致瘢痕形成、左/右心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)張等,采用傳統(tǒng)的房間隔穿刺十分困難,常常需要在TEE輔助下完成[1-3].但是,在我國(guó)仍有很多醫(yī)院尚未常規(guī)開(kāi)展TEE,部分患者也不能耐受TEE檢查.而ICE可以通過(guò)股靜脈入徑進(jìn)入右心房,通過(guò)后仰操作旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,即可清晰顯示房間隔和卵圓孔的位置,指導(dǎo)實(shí)施精準(zhǔn)的房間隔穿刺.目前,這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)在歐美國(guó)家廣泛應(yīng)用,在美國(guó)幾乎成為房間隔穿刺的"標(biāo)準(zhǔn)"配置.此外,ICE指導(dǎo)下的房間隔穿刺可以在零射線下完成,對(duì)于特殊情況下完成左心房介入治療非常重要[4].此外,部分介入治療對(duì)房間隔穿刺點(diǎn)有較高的要求,例如左心耳封堵要求穿刺點(diǎn)偏后偏下、冷凍球囊消融要求穿刺點(diǎn)偏前下方等,采用ICE技術(shù)指導(dǎo)則可以實(shí)現(xiàn)這些特殊的臨床要求[5-6].

2 心律失常

近年來(lái),ICE在心律失常介入診療中越來(lái)越發(fā)揮重要作用,主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)ICE更加準(zhǔn)確識(shí)別心耳血栓形成.TEE是目前探測(cè)心耳血栓最常用的臨床檢查方法之一.由于心耳位于心臟前部,而TEE探頭遠(yuǎn)離心耳,故TEE并不能準(zhǔn)確識(shí)別心耳部血栓,特別是心耳尖部血栓,有時(shí)還存在附壁血栓與梳狀肌的鑒別困難.此外,TEE檢查結(jié)果還受到操作者水平、患者不能配合等因素影響.采用ICE則可以更加準(zhǔn)確判斷心耳是否存在血栓.Baran等[7]對(duì)21例TEE檢查懷疑或確定為左心耳血栓的患者進(jìn)行ICE檢查發(fā)現(xiàn),TEE診斷左心耳血栓形成的7例患者中1例為假陽(yáng)性,懷疑左心耳血栓的14例患者中8例經(jīng)ICE檢查排除.而Ikegami等[8]對(duì)107例經(jīng)TEE檢查排除左心耳血栓患者進(jìn)行ICE檢查發(fā)現(xiàn)有4例(3.7%)患者存在左心耳血栓.由此可見(jiàn),TEE懷疑左心耳血栓形成的患者并非一定存在血栓,ICE能夠更加精確識(shí)別血栓.(2)ICE指導(dǎo)下房性心律失常的消融.心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見(jiàn)的房性心律失常之一.在傳統(tǒng)的房顫導(dǎo)管消融術(shù)中需要應(yīng)用對(duì)比劑以確定肺靜脈口部位置.而采用ICE技術(shù),可聯(lián)合電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTOSOUND),利用超聲心動(dòng)圖像進(jìn)行心房三維解剖重建,避免應(yīng)用對(duì)比劑、減少或無(wú)需X線暴露[9-10].而在冷凍消融治療持續(xù)性房顫通常需要進(jìn)行左心房頂部或后壁消融.采用ICE技術(shù)可以指導(dǎo)冷凍球囊與心房組織的貼靠情況[11].(3)ICE指導(dǎo)下室性心律失常的消融.起源于乳頭肌的室性心律失常是導(dǎo)管消融治療的難點(diǎn)之一.主要原因是因?yàn)槿轭^肌位于心腔內(nèi),采用傳統(tǒng)的二維或三維標(biāo)測(cè)技術(shù)僅能進(jìn)行心腔表面結(jié)構(gòu)重建,不能進(jìn)行心內(nèi)解剖重建.此外,乳頭肌隨著心臟收縮與舒張不停移動(dòng),導(dǎo)管難以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定貼靠,增加了手術(shù)操作難度,復(fù)發(fā)率也較高.而在ICE技術(shù)指導(dǎo)下可以重建心腔內(nèi)乳頭肌結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確引導(dǎo)消融導(dǎo)管到達(dá)并貼靠乳頭肌[12],提高消融成功率,避免不必要的消融損傷.(4)ICE指導(dǎo)復(fù)雜心臟結(jié)構(gòu)下心律失常的介入治療.例如ICE可以指導(dǎo)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后起源于主動(dòng)脈竇內(nèi)心律失常的射頻消融[13]、心肌梗死后室壁瘤合并血栓患者的心外膜室性心動(dòng)過(guò)速(室速)消融[14]、Ebstein畸形進(jìn)行三尖瓣修補(bǔ)術(shù)后心房撲動(dòng)(房撲)消融[15]、Ebstein畸形合并房室旁路消融[16]、三尖瓣峽部依賴的復(fù)發(fā)性房撲消融[17]、永存左上腔靜脈起源的房顫導(dǎo)管消融[18].(5)ICE指導(dǎo)下左心耳介入封堵.傳統(tǒng)左心耳介入封堵是在全身麻醉+氣管插管+TEE指導(dǎo)下完成的.但是,接受這些手術(shù)的患者往往具有很高的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn).這些患者更容易在手術(shù)麻醉及圍術(shù)期出現(xiàn)各種并發(fā)癥.采用ICE技術(shù)則可以在局部麻醉下完成左心耳介入封堵.目前已有多中心研究證實(shí)ICE指導(dǎo)下實(shí)施左心耳介入封堵是安全有效的,并可大大降低了麻醉和插管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率、減少術(shù)中對(duì)比劑劑量和手術(shù)時(shí)間、縮短住院時(shí)間[19].(6)ICE能及早發(fā)現(xiàn)介入并發(fā)癥.心臟壓塞和血栓形成是心律失常導(dǎo)管消融治療術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一.早期心包積液較少時(shí)患者往往沒(méi)有癥狀,而一旦心包積液增加,出現(xiàn)心臟壓塞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀.鞘管內(nèi)或心腔組織表面血栓形成也是一個(gè)很隱蔽的潛在并發(fā)癥,常常在發(fā)生栓塞并發(fā)癥后才意識(shí)到.采用ICE技術(shù)則實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心包積液和血栓形成[20],在尚未出現(xiàn)不良后果前及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥.

3 先心病

房間隔缺損和卵圓孔未閉是最常見(jiàn)的先心病之一,介入封堵已經(jīng)成為臨床最常用的治療方法之一.傳統(tǒng)手術(shù)方法是在X線和TTE指導(dǎo)下共同完成,其中TTE對(duì)于評(píng)判封堵器釋放前的位置至關(guān)重要.然而,部分患者體型肥胖或合并肺氣腫,導(dǎo)致術(shù)中TTE存在聲窗模糊、心腔結(jié)構(gòu)顯示不清晰等圖像質(zhì)量問(wèn)題.此外,傳統(tǒng)手術(shù)中存在放射線暴露、需要超聲科醫(yī)師配合、有時(shí)還需要碘對(duì)比劑等問(wèn)題.采用ICE則可以順利解決上述問(wèn)題.ICE具有圖像質(zhì)量清晰、無(wú)需增加額外醫(yī)師輔助、完全零輻射等優(yōu)勢(shì).已有研究證實(shí)在ICE指導(dǎo)下可以順利完成房間隔缺損和卵圓孔未閉等先心病介入封堵,并不增加并發(fā)癥發(fā)生率[21].目前歐美國(guó)家已經(jīng)廣泛應(yīng)用ICE指導(dǎo)先心病介入封堵治療.

4 心臟瓣膜疾病

近些年來(lái),心臟瓣膜疾病的介入治療發(fā)展突飛猛進(jìn),尤其是針對(duì)主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄的經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張/瓣膜置換術(shù)、針對(duì)單純中重度二/三尖瓣反流的二/三尖瓣修復(fù)術(shù)等等.上述手術(shù)通常均需要進(jìn)行全身麻醉和TEE指導(dǎo)下完成.但是,接受這些手術(shù)的患者通常有嚴(yán)重的心功能不全、年齡大、合并多系統(tǒng)疾病等可能導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)因素.采用ICE指導(dǎo)下實(shí)施上述手術(shù),則可以避免全身麻醉及其相關(guān)的并發(fā)癥,在局部麻醉下即可完成手術(shù).歐洲和澳大利亞等地區(qū)和國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始在ICE指導(dǎo)下完成經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換,并形成標(biāo)準(zhǔn)超聲扇面操作流程[22].德國(guó)醫(yī)師已經(jīng)開(kāi)始在ICE指導(dǎo)下完成二尖瓣修復(fù)術(shù)[23].瑞士醫(yī)師也開(kāi)始嘗試ICE指導(dǎo)下完成三尖瓣修復(fù)術(shù)[24].ICE還具有早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥癥狀、避免插管和減少對(duì)比劑使用等優(yōu)勢(shì).目前,對(duì)于高?；颊?例如慢性腎功能不全、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等)均已推薦采用ICE指導(dǎo)下完成手術(shù).

5 肺靜脈狹窄

導(dǎo)管消融治療房顫引起肺靜脈狹窄是肺動(dòng)脈高壓的常見(jiàn)原因之一.經(jīng)房間隔入徑進(jìn)行肺靜脈球囊擴(kuò)張是治療嚴(yán)重肺靜脈狹窄或閉塞的重要方法.在該手術(shù)中,房間隔穿刺和肺靜脈球囊擴(kuò)張是其中重要的環(huán)節(jié).如前所述,ICE在房間隔穿刺中具有一定的優(yōu)勢(shì).ICE還可以指導(dǎo)肺靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者術(shù)中尋找肺靜脈開(kāi)口、監(jiān)測(cè)肺靜脈破裂導(dǎo)致的心臟壓塞等并發(fā)癥[25].

6 心內(nèi)膜活檢

心內(nèi)膜活檢是心肌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn).在傳統(tǒng)模式下,心內(nèi)膜活檢是在X線指導(dǎo)下完成的,鉗夾的心肌組織必然有一定的盲目性.對(duì)于非彌漫性心肌病變,采用這種方法進(jìn)行心肌活檢的陽(yáng)性率不足50%.而在ICE指導(dǎo)下可指引心肌活檢鉗到特定的心肌病變組織處,大大提高了心肌活檢陽(yáng)性率[26].

7 肥厚型心肌病

對(duì)于梗阻性肥厚型心肌病患者進(jìn)行外科心肌切除術(shù)仍具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn).近些年來(lái),ICE指導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管消融治療肥厚型心肌病成為一種新的治療選擇.采用ICE技術(shù)可將導(dǎo)管放置在右心室,探頭直接面對(duì)室間隔組織,故能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)消融組織水腫情況,指導(dǎo)消融部位和能量釋放持續(xù)的時(shí)間[27].

綜上所述,ICE技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心血管疾病的介入診療過(guò)程中.相對(duì)于TEE和TTE,ICE技術(shù)具有提供更加清晰的心臟結(jié)構(gòu)圖像、明顯降低患者介入治療風(fēng)險(xiǎn)等諸多優(yōu)點(diǎn).未來(lái)隨著ICE超聲圖像三維成像技術(shù)的實(shí)現(xiàn),ICE必將成為心臟介入診療中不可缺少的工具.