鄭舟軍 魏 虹

（浙江海洋大學(xué) 東?？茖W(xué)技術(shù)學(xué)院， 浙江 舟山 316000）

護(hù)理臨床思維能力是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行綜合分析、判斷、決策并實(shí)施護(hù)理措施的能力, 是按照護(hù)理程序來(lái)開(kāi)展整體護(hù)理的必要前提與基礎(chǔ), 也是護(hù)士需具備的核心能力之一。[1-2]從嚴(yán)格意義上來(lái)講，這種能力包含兩方面，一是迅速而正確的思維判斷能力，二是必要而準(zhǔn)確的實(shí)踐操作能力。在學(xué)校教育中強(qiáng)化培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力是一項(xiàng)護(hù)理教育界公認(rèn)的核心內(nèi)容，已成為護(hù)理教育工作者的重要職責(zé)。[3]自2014 年起，浙江省教育廳每年舉行一次“浙江省大學(xué)生護(hù)理競(jìng)賽”，其中，護(hù)生臨床思維能力的測(cè)試比重占總比分的20%，足見(jiàn)其重要性。長(zhǎng)期以來(lái)，傳統(tǒng)的用于臨床思維能力培養(yǎng)的教學(xué)方法，如案例分析、實(shí)驗(yàn)課情景模擬、角色扮演[4-5]，或使用高端模擬人SimMan/ECS 等[6]，由于教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)程序是預(yù)先設(shè)定的，使得護(hù)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中處于被動(dòng)接受地位，較少有機(jī)會(huì)面對(duì)一個(gè)突然變化的情境進(jìn)行獨(dú)立思考和探索鉆研。加之護(hù)生在校期間尚未真正接觸臨床，對(duì)臨床各種護(hù)理問(wèn)題缺乏足夠深入認(rèn)識(shí)，限制了其解決問(wèn)題的思維。總之，這種缺乏自主性的教學(xué)方式使得所提供的案例情景與臨床實(shí)際存在一定差距，從而在培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力方面作用有限。學(xué)校在2017 年引入了美國(guó)研發(fā)的臨床思維訓(xùn)練及評(píng)測(cè)系統(tǒng) (DxR clinician/DxR nursing SELECT)[7]，以此為依托構(gòu)建了護(hù)理學(xué)“數(shù)字化仿真模擬教學(xué)平臺(tái)”，并將其運(yùn)用于對(duì)護(hù)生臨床思維能力的訓(xùn)練中，取得了良好效果。

一、研究背景

護(hù)理學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其專業(yè)核心課程包括：《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》《外科護(hù)理學(xué)》《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》《兒科護(hù)理學(xué)》等，均在大三開(kāi)設(shè)，這些課程要求護(hù)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中整合前2 年學(xué)到的所有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和零碎的、片段式的護(hù)理技能操作并綜合運(yùn)用，即要求護(hù)生對(duì)不同的疾?。ɑ蛲患膊〔煌Y狀不同疾病發(fā)展時(shí)期患者）做出正確的處理，并運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理程序方法為患者實(shí)施正確的整體護(hù)理。護(hù)理專業(yè)核心課程教學(xué)長(zhǎng)期存在的問(wèn)題主要有以下三個(gè)方面：

（一）有限的實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)數(shù)，影響護(hù)生對(duì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的真正掌握。護(hù)理專業(yè)核心課程的實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)數(shù)都是按教學(xué)大綱的要求來(lái)執(zhí)行，各課的實(shí)驗(yàn)時(shí)數(shù)均偏少，如內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)共計(jì)32 學(xué)時(shí)，需要掌握九大系統(tǒng)涉及到的52 種疾病的護(hù)理方法，但一次課（2 學(xué)時(shí)）內(nèi)只能安排學(xué)習(xí)一種典型疾病的護(hù)理。下課后，護(hù)生也基本上不可能再進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室自行組織重復(fù)練習(xí)（受時(shí)間、人員、空間等因素制約），對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握僅限于課內(nèi)，較難利用課外時(shí)間進(jìn)行自主訓(xùn)練。結(jié)果是使護(hù)生對(duì)患者生理性的體驗(yàn)受自身感知水平、理解水平、反應(yīng)能力的影響，最終每個(gè)護(hù)生對(duì)患者需求缺失的體驗(yàn)也就存在一定偏差，影響實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。

（二）固定的實(shí)驗(yàn)預(yù)案模式，影響護(hù)生在動(dòng)態(tài)中處理患者突發(fā)事件的能力培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)教學(xué)一般是以小組為單位，課前要求護(hù)生自行制定對(duì)患者的護(hù)理預(yù)案，課中模擬情景，實(shí)施預(yù)案，在這種情景下，護(hù)生不僅能觀察患者的各種需求，展示預(yù)先設(shè)定的護(hù)理行為，也能體驗(yàn)滿足患者護(hù)理需求后的愉悅。但從客觀上分析，由于情景與對(duì)話都是預(yù)先設(shè)計(jì)的，長(zhǎng)期的按固定的實(shí)驗(yàn)預(yù)案模式進(jìn)行，易使學(xué)生的思路模式化。如果進(jìn)一步與臨床結(jié)合，面對(duì)一個(gè)疾病隨時(shí)可以變化的患者或同一種疾病不同臨床表現(xiàn)的患者，可能更需要的是護(hù)生在實(shí)際臨床操作中的應(yīng)對(duì)能力，這就需要培養(yǎng)護(hù)生臨床思維應(yīng)急能力及決策能力。因此，這種教學(xué)模式，更適合在護(hù)理理論教育初期進(jìn)行，而要達(dá)到適合護(hù)生臨床實(shí)習(xí)前的教學(xué)要求，則有一定局限性。

（三）情景模擬的不可再現(xiàn)性，影響教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容的反饋效果。護(hù)生是實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的主體，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，如遇到學(xué)生實(shí)施情景模擬中有不妥或需更深層次挖掘之處，教師也只能等各小組模擬全部結(jié)束后再點(diǎn)評(píng)，而此時(shí)，護(hù)生之前的操作步驟及對(duì)患者的處理方式已不可再現(xiàn)，教師對(duì)護(hù)生在情景模擬中暴露出的問(wèn)題糾正，是在師生雙方共同的回憶中進(jìn)行。這種不能及時(shí)糾錯(cuò)或及時(shí)引導(dǎo)的缺憾，會(huì)影響護(hù)生對(duì)患者當(dāng)時(shí)疾病狀態(tài)下處理尺度的掌握。

二、研究設(shè)計(jì)

（一）研究對(duì)象的選擇。本研究于2017 年9 月～2019 年6 月選擇學(xué)校2015 級(jí)和2016 級(jí)兩屆護(hù)理大三本科生為研究對(duì)象，按隨機(jī)對(duì)照原則，設(shè)2016 級(jí)為實(shí)驗(yàn)組，2015 級(jí)為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組208 名，男生10 名，女生198 名，高考統(tǒng)招生113 名，單考單招生95 名，平均年齡20.15±0.26 歲，平均學(xué)分績(jī)點(diǎn)3.12±0.48；對(duì)照組195 名，男生4 名，女生191 名，高考統(tǒng)招生101 名，單考單招生94 名，平均年齡20.43±0.35 歲，平均學(xué)分績(jī)點(diǎn)3.23±0.56。兩組研究對(duì)象性別、生源類型、年齡、學(xué)分績(jī)點(diǎn)基線水平一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組研究對(duì)象使用同一培養(yǎng)方案、授課進(jìn)度與教材。

（二）研究方法的選擇。

1.建立平臺(tái)。護(hù)理學(xué)數(shù)字化仿真模擬教學(xué)平臺(tái)是一個(gè)具有擴(kuò)展性和兼容性的網(wǎng)絡(luò)智能多媒體教學(xué)互動(dòng)和管理平臺(tái)。包括“DXR NURSING 在線虛擬病人護(hù)理軟件”和“護(hù)理學(xué)仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)智能攝錄評(píng)估系統(tǒng)”兩個(gè)模塊。DXR NURSING 軟件將紛繁的病史資料數(shù)字化后變成在虛擬臨床環(huán)境下需要護(hù)理的虛擬病人，并通過(guò)護(hù)理程序的評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟呈現(xiàn)具體的臨床思維訓(xùn)練過(guò)程，共有涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)課、兒科疾病的虛擬病人15 名。有兩個(gè)管理賬戶，教師賬戶的權(quán)限是根據(jù)教學(xué)需要開(kāi)放整個(gè)病案或指定開(kāi)放部分內(nèi)容。學(xué)生賬戶的權(quán)限是憑借教師提供的密碼進(jìn)入頁(yè)面，根據(jù)教師開(kāi)放的內(nèi)容在虛擬臨床環(huán)境中護(hù)理虛擬患者。護(hù)理學(xué)仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)智能攝錄評(píng)估系統(tǒng)可在事先布置的情境基礎(chǔ)上，由教師主導(dǎo)出現(xiàn)可操縱、可觀察、可處理的病情變化，如突然的心跳驟停、大咯血、妊高癥抽搐發(fā)作等，并記錄護(hù)生面對(duì)突發(fā)疾病做出決策的時(shí)間與實(shí)施有效救護(hù)的整個(gè)過(guò)程。

2.師生培訓(xùn)。對(duì)從事護(hù)理教學(xué)工作的教師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和實(shí)踐操作練習(xí)。通過(guò)到兄弟院校實(shí)地參觀學(xué)習(xí)、請(qǐng)香港AHA 培訓(xùn)中心老師來(lái)校指導(dǎo)等方式，使教師熟練掌握該軟件的操作方法，初步掌握軟件在課程教學(xué)中的結(jié)合性應(yīng)用，并能結(jié)合教學(xué)內(nèi)容編輯相關(guān)病案。利用DXR NURSING 軟件中的公開(kāi)病例（慢性阻塞性肺疾?。?duì)護(hù)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，詳細(xì)講解，直至護(hù)生能獨(dú)立使用。

3.教學(xué)實(shí)施。采用隨機(jī)對(duì)照研究，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科課程理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)的基礎(chǔ)上啟用數(shù)字化仿真模擬教學(xué)平臺(tái)，貫穿兩個(gè)學(xué)期共八個(gè)月，主要內(nèi)容包括：①思維導(dǎo)入。采用傳統(tǒng)的課堂講解方式，從某一病案入手，分析該患者現(xiàn)狀、明確現(xiàn)存與潛在的護(hù)理問(wèn)題、需要提供的護(hù)理措施、可能有的效果評(píng)價(jià)。使護(hù)生明確為什么要實(shí)施護(hù)理程序、護(hù)理程序包含哪些內(nèi)容、如何實(shí)施護(hù)理程序等問(wèn)題。②平臺(tái)教學(xué)。教師在平臺(tái)上演示、指導(dǎo)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)操作注意事項(xiàng)。③學(xué)生訓(xùn)練。根據(jù)教師要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成指定內(nèi)容并提交。④教師評(píng)價(jià)。分網(wǎng)上評(píng)價(jià)與課堂評(píng)價(jià)。以上4 個(gè)環(huán)節(jié)中的第1 環(huán)節(jié)在正常教學(xué)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，其他環(huán)節(jié)均利用課外時(shí)間進(jìn)行。⑤選擇有代表性疾病組織護(hù)生仿真模擬，在實(shí)驗(yàn)課上使用護(hù)理學(xué)仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)智能攝錄評(píng)估系統(tǒng)，其中內(nèi)科、外科各10 學(xué)時(shí)（分布在2 個(gè)學(xué)期中），包括慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、休克、急腹癥等，婦科、兒科各6 學(xué)時(shí)（分布在第2 學(xué)期），包括妊娠期高血壓、異位妊娠、小兒高熱驚厥、新生兒黃疸等，共計(jì)32 學(xué)時(shí)。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)。以案例分析得分和完成時(shí)間為指標(biāo)評(píng)價(jià)兩組護(hù)生的臨床思維能力。研究者編寫(xiě)《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》《外科護(hù)理學(xué)》《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》《兒科護(hù)理學(xué)》典型案例各兩份，兩份案例內(nèi)容不同但難度相當(dāng)，在課程全部結(jié)束后，分別召集兩組研究對(duì)象，發(fā)放其中的一份作答，以“浙江省大學(xué)生護(hù)理競(jìng)賽組”制定的“護(hù)理臨床思維能力評(píng)分表”為標(biāo)準(zhǔn)，要求研究對(duì)象在150 分鐘內(nèi)書(shū)面解答包括醫(yī)療診斷（10 分）、護(hù)理診斷（25分）、護(hù)理目標(biāo)（10 分）、護(hù)理措施（40 分）在內(nèi)的內(nèi)、外、婦、兒四個(gè)案例各五個(gè)問(wèn)題，每個(gè)案例85 分。由各科教師進(jìn)行批閱打分。同時(shí)，護(hù)生完成后上交答題卡時(shí)研究者記錄答題時(shí)間。所有數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)處理，統(tǒng)計(jì)描述采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P〈0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、研究結(jié)果與分析

（一）研究結(jié)果 實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組的案例分析得分與完成速度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05），內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科疾病案例分析與答題時(shí)間5 項(xiàng)指標(biāo)兩組之間對(duì)比t 值分別為4.484、3.252、3.333、2.798、7.723，P 值分別為0.000、0.002、0.001、0.006、0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明數(shù)字化仿真模擬教學(xué)對(duì)護(hù)理本科生臨床思維能力有效。

（二）討論與分析

1.DXR NURSING 在線虛擬病人護(hù)理軟件的優(yōu)勢(shì)。內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科是臨床護(hù)理學(xué)的重要課程, 其理論和實(shí)踐性強(qiáng), 對(duì)護(hù)生臨床思維能力要求高。但由于各種客觀原因, 護(hù)生在校理論課學(xué)習(xí)期間進(jìn)入臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少, 因此如何有效提高護(hù)生的臨床思維能力一直是亟待解決的問(wèn)題。[8]本研究顯示，護(hù)理學(xué)數(shù)字化仿真模擬教學(xué)平臺(tái)，相較于傳統(tǒng)教學(xué)，可提高護(hù)生內(nèi)、外、婦、兒的臨床思維能力。其中的DXR NURSING 軟件是由1995 年美國(guó)伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院麥爾斯博士所領(lǐng)導(dǎo)的國(guó)際團(tuán)隊(duì)研發(fā)的有助于訓(xùn)練和評(píng)估醫(yī)護(hù)生臨床思維的網(wǎng)絡(luò)版軟件，[9]我們?cè)谑褂迷撥浖倪^(guò)程中發(fā)現(xiàn)其在訓(xùn)練護(hù)生臨床思維方面具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）評(píng)估內(nèi)容多樣性。數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)除了提供較為豐富的電子病例相關(guān)信息外，增加了健康評(píng)估環(huán)節(jié)。所隱含的各種實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及其數(shù)據(jù)，需要護(hù)生依據(jù)疾病診斷相關(guān)性主動(dòng)探求。體格檢查更需要護(hù)生選擇檢查工具、檢查方式、檢查部位等，通過(guò)正確的視、觸、扣、聽(tīng)等操作方法獲得檢查結(jié)果，再根據(jù)這些疾病相關(guān)資料判斷所患疾病。這種剝洋蔥式的層層推進(jìn)，模擬過(guò)程仿真性強(qiáng)，針對(duì)性突出，增加護(hù)生對(duì)知識(shí)探究的興趣。（2）評(píng)價(jià)方式多樣性。護(hù)生完成部分或整個(gè)病案分析后，均可獲得適時(shí)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)包括具體階段性分?jǐn)?shù)及專家評(píng)語(yǔ)。教師通過(guò)查閱分?jǐn)?shù)，可了解護(hù)生對(duì)患者疾病發(fā)展不同階段認(rèn)知水平及處理方式的掌握狀況。當(dāng)護(hù)生采取的某些措施對(duì)患者造成或潛在危害時(shí)，會(huì)有處罰性的扣分，使護(hù)生加深印象。專家評(píng)語(yǔ)能使護(hù)生進(jìn)一步明確自己在某個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)對(duì)或處理不當(dāng)?shù)脑?。這種評(píng)價(jià)方式比傳統(tǒng)教學(xué)中教師一個(gè)簡(jiǎn)單的符號(hào)或分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)更加科學(xué)合理。（3）模擬操作可重復(fù)性。每一次答題能覆蓋前一次的成績(jī)。軟件的這一性能增加了護(hù)生訓(xùn)練的積極性，許多護(hù)生會(huì)自覺(jué)地重復(fù)答題，直到獲得一個(gè)滿意的結(jié)果。而每一次的模擬不是簡(jiǎn)單的重復(fù)，而是否定錯(cuò)誤，探索正確的路徑。

2.護(hù)理學(xué)仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)智能攝錄評(píng)估系統(tǒng)的作用。護(hù)理學(xué)仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)智能攝錄評(píng)估系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)教學(xué)的最大特點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)了病人病情的動(dòng)態(tài)變化。教師可在實(shí)驗(yàn)課前先將護(hù)生組成若干個(gè)護(hù)理小組（3—4 人一組），提供給護(hù)生一個(gè)案例進(jìn)行角色扮演，護(hù)生按要求準(zhǔn)備好后在課堂進(jìn)行演示。這與傳統(tǒng)教學(xué)方法無(wú)異，但在系統(tǒng)支持下，教師可主導(dǎo)虛擬病人突然出現(xiàn)病情變化，變化不由教師告知，需要護(hù)生自己觀察監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)施而得知，并且要能分析出是哪一種病情變化，同時(shí)快速反應(yīng)出接下來(lái)應(yīng)采取哪些急救護(hù)理措施并立即實(shí)施，這一過(guò)程使得護(hù)生能在最接近臨床的環(huán)境下進(jìn)行思維。當(dāng)護(hù)生給予患者準(zhǔn)確的護(hù)理措施后，教師可根據(jù)情況繼續(xù)使患者出現(xiàn)病情變化，護(hù)生便可在繼續(xù)執(zhí)行情境的同時(shí)評(píng)價(jià)自己上一步的判斷是否正確、措施是否有效，并進(jìn)行下一步思考、決策和實(shí)施，臨床思維能力便在這一次次的病情變化中得到鍛煉。智能攝錄評(píng)估系統(tǒng)同時(shí)也記錄下每一位護(hù)生在整個(gè)應(yīng)對(duì)過(guò)程中的表現(xiàn)，課堂總結(jié)時(shí)，教師選擇有代表性的片段進(jìn)行回放，指出共性存在的問(wèn)題，糾正操作中錯(cuò)誤或不足的地方。課后，護(hù)生可根據(jù)自己實(shí)際情況拷貝影像資料，自我分析、自我體驗(yàn)、自我總結(jié)。護(hù)生也可較為直觀地認(rèn)識(shí)到自己的不足，如我忽視了查看某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，操作中遺忘了“三查七對(duì)”，手忙腳亂緊張狀態(tài)可能會(huì)影響患者的情緒等。因此，同等實(shí)驗(yàn)教學(xué)課時(shí)下，由于智能攝錄評(píng)估系統(tǒng)的支持，使臨床思維教學(xué)效果得到充分提升。

3.護(hù)理學(xué)數(shù)字化仿真模擬教學(xué)平臺(tái)可提升教師教學(xué)水平及綜合素質(zhì)。護(hù)生遞交作業(yè)后，DXR NURSING系統(tǒng)自動(dòng)生成評(píng)價(jià)報(bào)告，包括每位護(hù)生的成績(jī)、班級(jí)成績(jī)、班級(jí)整體臨床思維橫向分?jǐn)?shù)及統(tǒng)計(jì)分析等，教師需及時(shí)掌握信息，了解護(hù)生存在的問(wèn)題，對(duì)下階段的教學(xué)內(nèi)容做出調(diào)適。如適時(shí)、適量開(kāi)放平臺(tái)教學(xué)內(nèi)容，調(diào)整課堂教學(xué)內(nèi)容與進(jìn)度等。同時(shí)，DXR NURSING 系統(tǒng)自帶的15 個(gè)案例遠(yuǎn)不能滿足教學(xué)的需求，教師必須根據(jù)自己所執(zhí)教的課程內(nèi)容結(jié)合臨床實(shí)際編緝新病案。與傳統(tǒng)直白式的病案表述不同的是平臺(tái)發(fā)布的案例必須包含患者從入院到出院整個(gè)過(guò)程的病情變化，這就需要教師通過(guò)參加臨床實(shí)踐，在真實(shí)病案中提取特征性的材料，以滿足教學(xué)的需求。

四、加強(qiáng)護(hù)理本科生臨床思維教育的建議

（一）加強(qiáng)平臺(tái)建設(shè)。護(hù)理學(xué)數(shù)字化仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)，在校園局域網(wǎng)覆蓋的區(qū)域，師生可用便攜式筆記本、IPAD、智能手機(jī)等電子產(chǎn)品登陸系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上相關(guān)學(xué)習(xí)、練習(xí)和考核，這一特性充分體現(xiàn)了學(xué)習(xí)的便捷性，作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充手段，對(duì)提高護(hù)生臨床思維能力有一定的作用，但在實(shí)施的過(guò)程中仍有一些問(wèn)題需要完善：（1）現(xiàn)有案例的語(yǔ)言、情境等較為美式，應(yīng)研究其進(jìn)一步漢化，以更符合中國(guó)護(hù)生的思維；（2）完全課外完成的前提下，護(hù)生在護(hù)理虛擬病人時(shí)可能會(huì)互相討論，這會(huì)干擾其獨(dú)立思考。未來(lái)對(duì)于該平臺(tái)的使用時(shí)機(jī)還需作進(jìn)一步研究。

（二）修訂培養(yǎng)計(jì)劃。建議開(kāi)設(shè)獨(dú)立的“護(hù)理臨床思維”課程。目前，這一訓(xùn)練內(nèi)容是根據(jù)疾病的種類分散在內(nèi)、外、婦、兒等課程中進(jìn)行，但在臨床實(shí)際工作中，某一個(gè)患者患病時(shí)往往存在二種或更多種疾病，而且其涉及到學(xué)科的交叉，即既有內(nèi)科的疾病又有婦科的疾病或還可有其他的疾病，這就需要護(hù)生在選擇何種護(hù)理措施時(shí)，有全面的意識(shí)、平衡的意識(shí)、解決重點(diǎn)問(wèn)題的意識(shí)。因此，在訓(xùn)練過(guò)程中可以設(shè)置多科室交叉的病種，訓(xùn)練護(hù)生在一個(gè)較為復(fù)雜的救護(hù)環(huán)境中做出迅速、準(zhǔn)確的反應(yīng)并正確實(shí)施，從而真正提高護(hù)理臨床思維能力，適應(yīng)臨床護(hù)理需求。