呂楊帆 時 雨 郭喬楠

病理學(xué)是研究人體疾病發(fā)生的原因、發(fā)生機(jī)制、發(fā)展規(guī)律以及疾病過程中機(jī)體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能代謝變化和病變轉(zhuǎn)歸的一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)。疾病的發(fā)生于進(jìn)展是一個極其復(fù)雜的過程：在致病因子與機(jī)體反應(yīng)功能的相互制約與平衡之的作用下，患病機(jī)體內(nèi)部相應(yīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝及功能均會發(fā)生各種變化，這些都是研究和認(rèn)識疾病的重要依據(jù)，而病理學(xué)的任務(wù)就是運(yùn)用各種方法研究疾病的原因(病因?qū)W)、在病因作用下疾病發(fā)生發(fā)展的過程(發(fā)病學(xué))以及機(jī)體在疾病過程中的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，闡明其本質(zhì)，從而為認(rèn)識和掌握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為防治疾病，提供必要的理論基礎(chǔ)。病理學(xué)既是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，同時又是一門實踐性很強(qiáng)的具有臨床性質(zhì)的學(xué)科(診斷病理學(xué)或外科病理學(xué))，它被認(rèn)為是聯(lián)系臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，既關(guān)注機(jī)體在疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中大體形態(tài)及細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變，也擔(dān)負(fù)著為日常臨床診療提供明確病理診斷的重任。這一學(xué)科特點(diǎn)要求病理教員在課程設(shè)計及授課過程中，尤其要注重對學(xué)生批判思維、見微知著等觀念的培養(yǎng)，以期為后續(xù)順利開展臨床課程及造就優(yōu)秀病理醫(yī)師、臨床醫(yī)師打下堅實基礎(chǔ)。

呼吸系統(tǒng)疾病是一種臨床常見病、多發(fā)病，其主要病變在氣管、支氣管、肺部和胸腔，患者輕者可表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸受影響，重者可出現(xiàn)呼吸困難、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。呼吸系統(tǒng)疾病在城市的死亡率占為第三位，但在在農(nóng)村則占首位。值得注意的是大氣污染日益加重、吸煙史、人口老齡化等其他因素，使得慢性阻塞性肺部疾病(包括慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病)、肺癌、支氣管哮喘、肺部彌散性間質(zhì)纖維化，以及肺部感染性疾病等的發(fā)病率、病死率有增無減[1-5]。隨著經(jīng)濟(jì)社會的迅猛發(fā)展，由環(huán)境、快生活節(jié)奏等所導(dǎo)致的肺部疾患也呈逐年高發(fā)趨勢，伴隨而來的呼吸系統(tǒng)相關(guān)的病理學(xué)診斷需求也隨之增加[6-10]。

一、肺部疾患病理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

普通醫(yī)學(xué)院校病理學(xué)課程是醫(yī)學(xué)生在完成部分基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，例如分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生理學(xué)、組胚學(xué)之后引入的一門重要課程，往往是在大二下學(xué)期、也就是臨床見習(xí)期之前開設(shè)本課程[11-13]。作為病理學(xué)的一個重要章節(jié)，傳統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)病理學(xué)教學(xué)重點(diǎn)包括：肺部非特異性感染性疾病，如：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎；肺部傳染性疾病，如：肺結(jié)核；肺部腫瘤：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等。授課方式包括理論課及實訓(xùn)課：其中理論課由副高級以上教員利用多媒體教學(xué)，如：PPT、動畫等方式統(tǒng)一授課；實訓(xùn)課則分組開展，每組學(xué)員約35～45名，由講師資格以上的教員進(jìn)行講解、顯微鏡下一對一指導(dǎo)。在以上過程中，授課模式常為：以教師或主講教員主導(dǎo)、學(xué)員處于被動跟從，這種模式下的學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中由于缺乏參與性及主動性、往往都是被動學(xué)習(xí)，導(dǎo)致授課效果不佳，因而，如何提高教學(xué)質(zhì)量，增加學(xué)員在授課過程中的參與度及學(xué)習(xí)熱情，是病理學(xué)授課教員需要關(guān)切的重點(diǎn)。

二、TBL教學(xué)方法的濫觴及特點(diǎn)

以團(tuán)隊為基礎(chǔ)教學(xué)法(team based learning, TBL)，該方法起源于上世紀(jì)70年代，由Michaelsen教授率先提出并最終在世界范圍內(nèi)產(chǎn)生重大的影響[14-19]。在國內(nèi)于2009年首先被王庭槐教授的團(tuán)隊?wèi)?yīng)用，TBL教學(xué)方法是以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，有助于提高學(xué)生解決問題的能力并促進(jìn)其縝密推理能力的提升，可以即時的應(yīng)用課程中的概念及知識，用于解決實際問題，尤其對能力稍弱的學(xué)生具有更強(qiáng)的推動和促進(jìn)作用。我們將該法應(yīng)用于肺部病理教學(xué)，旨在將授課的主體由教師切換為學(xué)生，更提倡學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，并建立一種將培養(yǎng)學(xué)員成為終身學(xué)習(xí)者為目標(biāo)的新型教學(xué)模式[20]。具體的操作模式如下：① 結(jié)合具體的培養(yǎng)和教學(xué)目的，教員在授課前預(yù)先確定預(yù)習(xí)提綱及測試試題：預(yù)習(xí)提綱，是學(xué)員在課程之前進(jìn)行預(yù)先學(xué)習(xí)的重要參照，其質(zhì)量決定了課程質(zhì)量的優(yōu)劣。病理教員在提綱準(zhǔn)備時，可以在真實的臨床病例基礎(chǔ)上進(jìn)行改編，其要義是不能太過簡單，否則達(dá)不到啟發(fā)思維的效果。而太復(fù)雜則使學(xué)生難以理解，容易挫傷學(xué)員學(xué)習(xí)積極性；而對于TBL教學(xué)法的測試題，一般是以選擇題形式出現(xiàn)，個人測試時建議選擇單選題樣式，偏重于考察對基本概念的準(zhǔn)確理解；小組內(nèi)測試則更強(qiáng)調(diào)診斷與鑒別診斷，建議選擇不定項選擇題目樣式；以呼吸系統(tǒng)常見疾病肺結(jié)核為例，它是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見。該病無年齡、性別、職業(yè)及地域差異；90%以上的肺部結(jié)核是通過呼吸道傳播的；對于該病的病理診斷來講，細(xì)致地研讀臨床病史、詳細(xì)的切片觀察外，熟知該病的鑒別診斷必不可少；舉例來講，肺結(jié)核分型中的原發(fā)綜合征應(yīng)與淋巴瘤、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病、中心型肺癌等進(jìn)行鑒別；急性血行播散型肺結(jié)核，則應(yīng)與肺泡細(xì)胞癌、腦膜炎、敗血癥、塵肺、傷寒、含鐵血黃素沉著癥等鑒別；而浸潤型肺結(jié)核應(yīng)與肺膿腫、肺真菌病、原發(fā)性肺癌、各類肺炎、肺轉(zhuǎn)移癌、肺囊腫和其他肺良性病變鑒別。因此，組內(nèi)試題可以采用多選模式，比如上文提及的原發(fā)綜合征應(yīng)與那些基本鑒別、具體的特點(diǎn)又有哪些。這種對于知識的深層次挖掘、有利于學(xué)員加深對所學(xué)知識的認(rèn)識，增加課堂學(xué)習(xí)效果；②組建小組：TBL教學(xué)法要求進(jìn)行分組，為便于提高組內(nèi)凝聚力，組內(nèi)一般10人以內(nèi)為宜，組內(nèi)的學(xué)員差異應(yīng)盡可能較大，組內(nèi)的學(xué)員應(yīng)由學(xué)習(xí)能力及自主性不同的學(xué)員組成，以便取長補(bǔ)短、優(yōu)勢互補(bǔ)；組間的差異性應(yīng)較小，有利于組間的交流及結(jié)果判讀；③根據(jù)授課教員設(shè)置的教學(xué)要點(diǎn)，學(xué)員進(jìn)行課前閱讀、個人測試、小組測試、應(yīng)用性練習(xí)等，最終實現(xiàn)知識的掌握。TBL教學(xué)法依靠學(xué)員自身主觀能動性的發(fā)揮，提高了學(xué)員主動學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考和解決問題的能力，實踐證明是一種行之有效的學(xué)習(xí)方法[21-26]。

三、TBL教學(xué)法在肺部疾患病理學(xué)實踐教學(xué)中的應(yīng)用

選取本校2015-2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個班共計336人(實驗組及對照組各168人)，各班入選學(xué)員均為統(tǒng)招學(xué)員(學(xué)員在年齡、地域，基礎(chǔ)課成績等方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異)；在課前預(yù)先進(jìn)行教學(xué)方面的設(shè)置：對照組采用傳統(tǒng)授課模式，即以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，教師在授課前按照教學(xué)大綱進(jìn)行相關(guān)教材、臨床資料查閱及PPT準(zhǔn)備；課程中按知識節(jié)點(diǎn)授課并解惑答疑、完成教學(xué)任務(wù)；實驗組采用TBL教學(xué)法，教員在授課前至少一周，緊貼呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)計劃及授課內(nèi)容確定出相關(guān)病例作為問題并發(fā)布在公共平臺供學(xué)員下載和自學(xué)，并將課程中需要討論的內(nèi)容，并展示學(xué)生結(jié)合問題進(jìn)行教材預(yù)習(xí)并查閱文獻(xiàn)；授課中學(xué)員以小組為單位(8個小組，每組7位學(xué)員并推選1名作為組長)，對課前預(yù)設(shè)問題進(jìn)行討論(小組內(nèi)每名組員都要發(fā)表看法)，討論后由小組長對問題答案進(jìn)行總結(jié)并發(fā)言。在此過程中，教學(xué)對答案一致的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，對分歧較大的問題進(jìn)行詳細(xì)解答。課程結(jié)束后的教學(xué)效果評價顯示：在呼吸系統(tǒng)常見疾病的病理學(xué)知識構(gòu)建上，實驗組的教學(xué)效果要遠(yuǎn)好于對照組，這表明TBL教學(xué)法對于呼吸系統(tǒng)病理學(xué)教學(xué)是一種行之有效的方法。

隨著經(jīng)濟(jì)社會的迅猛發(fā)展，呼吸系統(tǒng)的發(fā)病率逐年升高，最常見的疾病包括肺部感染性疾病及肺癌。肺結(jié)核作為常見的肺部感染性疾病，其發(fā)病率仍居高不下，目前我國是全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，位居全球第2位，每年新報告肺結(jié)核患者約80萬例；而肺癌作為發(fā)病率和死亡率增長最快的惡性腫瘤，對人群健康和生命威脅極大，因此肺結(jié)核及肺癌均為呼吸系統(tǒng)疾病章節(jié)的教學(xué)重點(diǎn)。病理學(xué)作為聯(lián)系臨床與基礎(chǔ)的橋梁學(xué)科，學(xué)員對呼吸系統(tǒng)病理課程的理解及掌握程度將直接影響其臨床診療的精準(zhǔn)性。傳統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)病理教學(xué)模式是以教員為主導(dǎo)、學(xué)員被動學(xué)習(xí)，缺乏思考環(huán)節(jié)。此種模式下的學(xué)員往往無法掌控學(xué)習(xí)節(jié)奏，難以形成自己獨(dú)立分析及解決問題的能力[27-28]。

以問題為導(dǎo)向、學(xué)生為中心的教學(xué)模式基礎(chǔ)的TBL教學(xué)法，目前在國際上已有多個國家和地區(qū)接受并應(yīng)用了此教學(xué)模式。實踐證明，這是一種行之有效的教學(xué)方式的探索及革新。

TBL教學(xué)法在呼吸系統(tǒng)病理教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)：(1)激發(fā)了學(xué)員對于呼吸系統(tǒng)病理學(xué)習(xí)的主動權(quán)：該教學(xué)模式在課前將課中需要討論的內(nèi)容發(fā)給學(xué)生，學(xué)員需要預(yù)先進(jìn)行呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)資料查詢、初步的問題解答，在課程中要求每名學(xué)員發(fā)表自己的個人見解，活躍了課堂氣氛；(2)促進(jìn)了學(xué)員之間的合作意識及團(tuán)隊意識：在具體的課程中，學(xué)員需要以小組為中心進(jìn)行討論，小組長需將組內(nèi)初步意見進(jìn)行歸納并在課堂中進(jìn)行匯報；(3)增強(qiáng)了科學(xué)的批判精神：各個小組對所列問題進(jìn)行匯報時，其余小組的學(xué)員可進(jìn)行質(zhì)疑和討論；(4)將課堂的主動權(quán)還給學(xué)員：由傳統(tǒng)的學(xué)員被動聽變?yōu)閷W(xué)員匯報、教員引導(dǎo)解惑；(5)增強(qiáng)了教員與學(xué)員間的互動性：教師通過這種課前布置待解答問題、課中積極引導(dǎo)密切的討論，能更好的掌握學(xué)生情況，以便于因材施教，真正做到教學(xué)相長[14,27-30]。在呼吸系統(tǒng)病理教學(xué)的過程中，引導(dǎo)學(xué)員由肺部感染性疾病的發(fā)生原因、分子機(jī)制、大體及鏡下形態(tài)變化等問題，延伸到診斷學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)等問題的思考，學(xué)習(xí)的過程提升了學(xué)生的綜合能力，包括：邏輯思維、溝通表達(dá)、醫(yī)學(xué)人文、團(tuán)結(jié)協(xié)作以及資料檢索的能力等。

TBL教學(xué)法在呼吸系統(tǒng)病理教學(xué)的局限性：相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，TBL教學(xué)法有著巨大的優(yōu)勢，上述的結(jié)果也印證了這一點(diǎn)。但此法也存在一些局限性，具體如下：①并非所有的呼吸系統(tǒng)病理學(xué)章節(jié)均適合此種教學(xué)方法：比如章節(jié)的引言部分，由于概括性較高，往往較難以具體的病例方式呈現(xiàn)，也就客觀上要求主講教員不必拘泥于一種模式，可嘗試采用別的授課模式，取長補(bǔ)短，使學(xué)員最終掌握知識點(diǎn)；②TBL教學(xué)法對學(xué)員的自學(xué)能力有一定要求：按照事先設(shè)定的題目，學(xué)員需要在浩淼的知識庫中找尋提取答案，這就客觀要求學(xué)員應(yīng)該具備初步的信息檢索及文獻(xiàn)閱讀歸納能力，這樣才能做到有的放矢，事半功倍；③相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，TBL教學(xué)法需要主講教員在深刻理解大綱之后設(shè)置出最為貼切的案例，該案例既要囊括知識要點(diǎn)、又不能偏離教學(xué)大綱，這對于教員的工作量及教學(xué)素養(yǎng)是提出了較高的要求。

綜上所述，TBL教學(xué)法對于呼吸系統(tǒng)病理學(xué)教學(xué)來講，是一種行之有效的模式，學(xué)生評價良好、課堂效果優(yōu)勢明顯，值得推廣[31]。