傅杉寧徐麗萍徐福

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

復(fù)視是指一個(gè)物象沒(méi)有落在視網(wǎng)膜的正常對(duì)應(yīng)像上，與原像距離較遠(yuǎn)，從而出現(xiàn)視一為二的現(xiàn)象[1]，多發(fā)于老年人。老年復(fù)視又以雙眼復(fù)視多見(jiàn)，是指雙眼共同注視目標(biāo)時(shí)將一個(gè)物體看成兩個(gè)，遮蓋任何一眼復(fù)視均可消失，嚴(yán)重者常伴有頭痛、眩暈、惡心、上瞼下垂等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。老年復(fù)視的病因復(fù)雜，多與眼球運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，患者均有不同程度的眼外肌麻痹。

導(dǎo)師徐福主任，浙江省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，中國(guó)針灸康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員，浙江省針灸學(xué)會(huì)理事，刺法灸法專業(yè)委員會(huì)副主任委員。徐福主任從醫(yī)25余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸對(duì)眼部疾患、中風(fēng)病、失眠癥、面癱、耳鳴、頸肩腰腿痛等的治療，主張穴位與手法并重、標(biāo)本兼治。筆者隨師2年余，仔細(xì)觀察導(dǎo)師診療過(guò)程并總結(jié)其特點(diǎn)?，F(xiàn)將徐福主任醫(yī)師治療老年復(fù)視的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《證治準(zhǔn)繩·七竅門》曰：“謂一物而目視為二，即《內(nèi)經(jīng)》所謂視歧也。乃精華紊亂，偏隔敗壞，病在腎膽，腎膽真一之精不足，而陽(yáng)光失其主倚，故視一為二?！盵2]徐福主任總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為老年人肝腎不足，腎主骨生髓，腎陰虛而髓海不足，腎精及氣血不能上注于目，且腎陰虧虛則不能滋養(yǎng)肝木，而致肝陰不足；肝主疏泄，主藏血，“目受血而能視”，肝陰血不足而目失所養(yǎng)，且肝開竅于目，肝陰不足又常引起肝陽(yáng)上亢和虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、夾痰上擾，阻滯經(jīng)絡(luò)，眼部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，使筋肉失于濡養(yǎng)，眼球不能自如運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)復(fù)視。徐福主任認(rèn)為本病以本虛為主，病位在肝、膽、腎，病因病機(jī)主要為肝腎精血不足，髓海不足，目失所養(yǎng)。

2 滋水涵木法結(jié)合電針，加強(qiáng)療效

徐福主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用滋水涵木法結(jié)合電針建立了一套治療老年復(fù)視的針刺處方，臨床療效顯著。

2.1 針刺取穴 雙側(cè)太溪、太沖、光明、三陰交、足三里、合谷、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽(yáng)、四白、陽(yáng)白。外感風(fēng)邪型配風(fēng)池、外關(guān)，脾氣不足型配血海、脾俞，氣滯血瘀型配血海、公孫，痰濕阻滯型配豐隆、陰陵泉。

2.2 操作方法 治療前術(shù)者和施術(shù)穴位進(jìn)行嚴(yán)格消毒，毫針選用規(guī)格25mm×40mm的佳辰牌一次性針灸針。令患者取仰臥位，太溪、光明、三陰交、足三里施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，太沖施提插捻轉(zhuǎn)瀉法，合谷施平補(bǔ)平瀉，絲竹空、瞳子髎、太陽(yáng)、四白、陽(yáng)白施平補(bǔ)平瀉，不可大幅度提插捻轉(zhuǎn)，退針時(shí)要用消毒干棉球輕壓針孔。電針儀選用WQ1002韓氏多功能電治療儀，其中同側(cè)的絲竹空、瞳子髎一起連接于電針儀一個(gè)輸出端，陽(yáng)白連接于電針儀的另一個(gè)輸出端，對(duì)側(cè)同法連接電針儀，兩側(cè)均選用疏密波，刺激頻率為2/100HZ，刺激強(qiáng)度以肌肉微動(dòng)、患者舒適為度，刺激時(shí)間30min。

3 病案舉例

何某，女，61歲。主訴雙眼視物重影1月余，于2018年2月6日前來(lái)就診?；颊哂?018年1月3日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙眼視物重影，于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院治療10天，查肝腎功能：尿酸383μmol·L-1，甘油三酯 3.25mmol·L-1，總膽固醇 6.75 mmol·L-1，空腹血糖 6.32mmol·L-1，甲狀腺功能無(wú)殊。查超聲示：玻璃體腔內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、絮狀低回聲光斑，左眼并可見(jiàn)以細(xì)光帶與網(wǎng)膜分離，未見(jiàn)明顯脫離。右眼玻璃體混濁，左眼玻璃體混濁伴后脫離。頭顱MR平掃未見(jiàn)明顯異常。腦動(dòng)脈CTA未見(jiàn)明顯異常。住院期間予地塞米松抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對(duì)癥處理。出院后復(fù)視仍存在且影響患者生活質(zhì)量，遂就診于我院針灸科門診。時(shí)癥見(jiàn)：神清，精神可，視物重影，感覺(jué)眼部不適，右眼為甚，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。查體：神清，查體合作，自動(dòng)體位，頭顱正常，頸部無(wú)抵抗，雙瞳孔等大等圓，光反射存在，雙眼外展位右眼震，右外展欠到位，四肢活動(dòng)未見(jiàn)異常，雙巴氏征未引出。取穴：雙側(cè)太溪、太沖、光明、三陰交、足三里、合谷、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽(yáng)、四白、陽(yáng)白。配穴：患者痰濕重配以豐隆，寐差配以神門、內(nèi)關(guān)。手法:太溪、光明、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，太沖、豐隆施提插捻轉(zhuǎn)瀉法，合谷、神門平補(bǔ)平瀉，絲竹空、瞳子髎、太陽(yáng)、四白、陽(yáng)白施平補(bǔ)平瀉，針刺眼周穴位不可大幅度提插，退針時(shí)要用消毒干棉球輕壓針孔。其中同側(cè)的絲竹空、瞳子髎一起連接于HANS電針儀的一個(gè)輸出端，陽(yáng)白連接于HANS電針儀的另一個(gè)輸出端，對(duì)側(cè)同法連接HANS電針，兩側(cè)均選用疏密波，刺激頻率為2/100HZ，刺激強(qiáng)度以肌肉微動(dòng)、患者舒適為度，刺激時(shí)間30min。每周治療2次，1月為1療程?；颊咧委?周后自覺(jué)視物重影明顯減輕，治療4周后基本痊愈。后每周治療1次，鞏固治療2周，患者自覺(jué)復(fù)視痊愈，停止治療，隨訪2月雙眼復(fù)視未復(fù)發(fā)。

按：徐福主任從中醫(yī)學(xué)角度分析，認(rèn)為該患者為痰濕體質(zhì)，因肝腎虧虛，精血不足，目失所養(yǎng)，且?jiàn)A痰上擾，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，筋肉失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致發(fā)病。針灸治法為滋補(bǔ)肝腎、填精益髓、補(bǔ)益氣血、通絡(luò)明目，治療選取肝腎經(jīng)腧穴及足三陽(yáng)經(jīng)的眼周腧穴為主?；颊咚伢w痰濕，形體偏胖，舌苔厚膩脈弦滑，故認(rèn)為其發(fā)病多夾痰濕之證，因此配以豐隆穴，取其化痰利濕、補(bǔ)益氣血之效，加強(qiáng)化痰通絡(luò)、調(diào)暢氣血之功?；颊呓?jīng)治4周后基本痊愈，隨診未復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效佳。

4 討論

4.1 乙癸同源，腎肝同治 滋水涵木法是根據(jù)“乙癸同源、腎肝同治”而立的治療法則?！八敝改I中真陰，“木”指肝陽(yáng)，滋水涵木即運(yùn)用滋補(bǔ)腎精、潛納肝陽(yáng)之法，使肝腎功能協(xié)調(diào)平衡，從而維持人體的正常生理功能。徐福主任認(rèn)為運(yùn)用滋水涵木法肝腎同治，通過(guò)滋養(yǎng)腎陰，腎陰足而肝體得養(yǎng)，肝血充，目受血而能視，肝氣調(diào)暢，共同制約肝陽(yáng)，則陽(yáng)平不灼陰;水生木，水為母，木為子，相互化生，肝血足而滋養(yǎng)腎陰，使腎陰充足以維持陰陽(yáng)平衡，肝腎足，髓海充，從而達(dá)到治療復(fù)視之效。徐福主任根據(jù)《靈樞·九針十二原》“五臟有疾也，當(dāng)取之十二原”，選取太溪與太沖穴。太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴，有補(bǔ)腎養(yǎng)精、填精益髓的作用；太沖為足厥陰肝經(jīng)的輸穴及原穴，有疏肝解郁、平肝熄風(fēng)、調(diào)養(yǎng)氣血的作用。兩穴合用，有滋腎水涵肝木之效。選用足少陽(yáng)膽經(jīng)的絡(luò)穴光明穴，因其能聯(lián)絡(luò)肝膽氣血，是治療眼部疾病的要穴，配合眼周局部穴可疏通眼周經(jīng)氣，是“上病取下”之典范。三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，有健脾胃、益肝腎之效，使肝、脾、腎氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行通暢。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)養(yǎng)氣血、溫通經(jīng)絡(luò)的作用。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，能行氣活血，善治頭面諸疾?！鹅`樞》認(rèn)為足三陽(yáng)經(jīng)走行皆與眼睛密切相關(guān)，故根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”原則，選取足三陽(yáng)經(jīng)中的眼周穴位來(lái)治療復(fù)視。攢竹屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，能疏風(fēng)散熱、明目通絡(luò)、通調(diào)太陽(yáng)之氣，還能改善頭痛、頭暈、眼瞼痙攣不適感；絲竹空屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，有清頭明目、消腫止痛之功；瞳子髎為手、足少陽(yáng)交會(huì)穴，有通絡(luò)降濕化濁的作用；太陽(yáng)為頭頸部奇穴，能舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢氣血；四白為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，可通調(diào)眼部氣血；陽(yáng)白為足少陽(yáng)及陽(yáng)維脈交會(huì)穴，能祛風(fēng)泄熱、清頭明目。此外，刺激上述眼周穴位能有效刺激動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)及其分支以及眼周肌肉的肌梭、肌腱等組織，興奮神經(jīng)肌肉興奮收縮偶聯(lián)，同時(shí)亦能促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的生成和/或神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善神經(jīng)肌肉間的營(yíng)養(yǎng)關(guān)系，加快眶內(nèi)血液循環(huán)，從而促進(jìn)神經(jīng)及肌肉功能的恢復(fù)[3]。諸穴配伍，共奏調(diào)和肝腎、填精益髓、補(bǔ)益氣血、通絡(luò)明目之效。

4.2 電針的作用 現(xiàn)代研究表明，電針治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹引起的復(fù)視時(shí)，可有效地興奮受損眼神經(jīng)，促進(jìn)局部組織細(xì)胞的新陳代謝，改善局部的血液循環(huán)，從而恢復(fù)眼肌功能，使眼球活動(dòng)自如，起到治愈復(fù)視之效[4]。徐福主任認(rèn)為電針刺激眼周穴位，能引起周圍神經(jīng)及肌肉的收縮，興奮神經(jīng)肌肉偶聯(lián)，同時(shí)結(jié)合遠(yuǎn)道取穴，還能加快全身血液循環(huán)及組織代謝，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，提高針刺的療效。此外電針還能代替手法運(yùn)針，具有節(jié)省人力等優(yōu)勢(shì)，故徐福主任將電針加入老年復(fù)視的治療。疏密波是由2種不同的頻率交替輪換的波形，當(dāng)選擇不同刻度的頻率時(shí)，2種頻率間的差異存在跳躍度和絕對(duì)值的不同。頻率固定的連續(xù)波容易發(fā)生適應(yīng)，恰當(dāng)?shù)念l率跳躍度能進(jìn)一步降低頻率變化的規(guī)則度，這種規(guī)則度使得疏密波針感減弱的速度慢于連續(xù)波，從而使疏密波的針感更持久[5]。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)疏密波能使肌肉有節(jié)律地收縮，改善肌肉的血液循環(huán)和神經(jīng)組織營(yíng)養(yǎng)，提高新陳代謝，促進(jìn)炎癥吸收，消除水腫[6-7]。故使用疏密波能加快神經(jīng)肌肉的恢復(fù)，縮短老年復(fù)視的治療療程，從而取得更加滿意的療效。因此徐福主任在臨床治療老年復(fù)視時(shí)多采用疏密波。

5 小結(jié)

老年復(fù)視病因復(fù)雜，臨床上常見(jiàn)的病因包括糖尿病、血管性疾病、腦腫瘤、病毒感染、Grave病及白內(nèi)障術(shù)后等。近年來(lái)不少學(xué)者對(duì)老年復(fù)視的病因進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果表明糖尿病、腦血管病變是其最主要且最多發(fā)的原因，此外還與重癥肌無(wú)力、手術(shù)、外傷、腫瘤、病毒感染等相關(guān)[8-10]。徐福主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，指出臨床接診老年復(fù)視患者時(shí)，需詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行體格檢查，完善眼科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科的相關(guān)輔助檢查，必要時(shí)可進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診討論，避免誤診漏診，待查明原因后及時(shí)對(duì)因治療。診斷明確的老年復(fù)視患者，經(jīng)手術(shù)或西醫(yī)對(duì)因治療后仍療效不佳，或影響生活質(zhì)量，臨床上可采用針灸、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合療法，療效頗佳。徐福主任運(yùn)用滋水涵木法結(jié)合電針治療老年復(fù)視，主要選取肝腎經(jīng)腧穴及足三陽(yáng)經(jīng)的眼周腧穴，手、足三陽(yáng)經(jīng)穴位，起到調(diào)和肝腎、填精益髓、通絡(luò)明目的作用，改善眼周血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能康復(fù)，在臨床上取得不錯(cuò)的療效，值得臨床推廣。