傳潔傅萍周菲菲

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院 杭州 310007 2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院

杭州市中醫(yī)院傅萍教授系浙江省名中醫(yī)，第五批全國名老中醫(yī)專家學術經驗繼承工作指導老師，杭州何氏女科第四代傳人，從事中醫(yī)婦科臨床教學科研40余年，精研醫(yī)術，治學嚴謹，對卵巢儲備功能下降的診治獨具特色，療效顯著。筆者有幸隨師學習，受益匪淺，現(xiàn)將傅師治療卵巢儲備功能下降的經驗特色淺析如下，以饗同道。

1 病因病機

卵巢儲備功能下降（decrease ovarian store,DOS）是指卵巢卵泡池內可募集卵母細胞數(shù)量減少以及卵子質量的降低，導致生育能力下降，并進一步可以發(fā)展為卵巢功能衰竭。臨床上主要表現(xiàn)為月經稀發(fā)，月經量少，甚則閉經、不孕等。有文獻報道，卵巢功能下降引起的不孕約占總不孕癥的10%[1]。其病因復雜，可由遺傳、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷（放療、化療、卵巢手術）或特發(fā)性原因引起[2]。中醫(yī)學本身沒有卵巢功能下降這個病名，根據(jù)其臨床癥狀，可歸于“月經后期”“月經先后無定期”“閉經”“血枯”“不孕”等范疇。一般認為本病或為腎氣虧虛、胞脈失養(yǎng)所致，或由精血匱乏、沖任不盛引起，或因陰虛血燥、血海干涸使然，或由脾胃虛弱、生化乏源、血?？仗摑u致，或緣邪氣盛襲、七情郁結誘發(fā)。而傅師認為，臨床上本病雖常為多因素引起，錯綜復雜，但其根源在腎，腎中之精氣虧損是卵巢功能下降發(fā)生的關鍵。中青年女性或先天稟賦不足，或房勞多產，或久病大病等導致腎精虛損，天癸漸竭，遂可發(fā)為此病。此外，肝心脾三臟功能失調是本病的重要病機，臨證中不應忽視。

2 辨證論治及用藥特色經驗

2.1 腎精虧損，重在填精 補腎填精是傅師辨治卵巢功能下降的基本法則。《素問·上古天真論》云：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I為先天之本、五臟六腑之根，藏真陰寓元陽，其所藏先天之精是人體生命活動的原動力。腎又為沖任之本，胞絡維系于斯，天癸的產生、成熟終是腎氣旺盛之結果。臨床上傅師治療腎精虧損所致卵巢功能下降，十分注重血肉有情之品的使用，如紫河車、蛤蟆油、阿膠、鹿角膠、龜板等。傅師認為血肉有情之品能補精填髓，非一般草木能比，雖臨床不常用，但肝腎精血虧甚者，必須用此類藥物填補空隙，方克有濟。唯有腎精得復，方能為本病的治療贏得轉機。

紫河車為健康人的胎盤，亦名胎衣、混沌衣（《本草綱目》），味甘、咸，性溫，入肺、肝、腎經，功專補虛填精，是傅師治療本病之要藥。臨床使用常研末裝膠囊，一次1.5~3g，一日1~2次，重癥加倍。蛤蟆油為雌蛤蟆蛙輸卵管的干制品，亦名雪蛤，味甘、咸，性微溫，入肺、腎二經，亦為補腎益精之要品。傅師臨床使用本品，常予每周10g，加少量水燉服。余阿膠、鹿角膠、龜板等血肉有情之味，皆能填精益腎，或方中加用，或單張熬膏分服。此外，傅師補腎用藥注重陰陽共進，補腎陽多用菟絲子、覆盆子、紫石英、狗脊、川斷等，補腎陰多用女貞子、旱蓮草、桑葚、熟地、山茱萸、山藥等。對于病程綿長或不愿堅持服用中藥的患者，傅師常運用膏方治療本病，在膏方中融入血肉有情之味，且膏方貯藏和服用方便，藥效持久，可以增加病人對服藥的依從性，常獲良效。

2.2 心脾不足，健養(yǎng)心脾 《素問·陰陽別論》云:“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！睆堝a純在《醫(yī)學衷中參西錄》中解之：“曰發(fā)于心脾，原其發(fā)于心脾之故。曰有不得隱曲者何居？蓋心為神明之府，有時心有隱曲，思想不得自遂，則心神拂郁，心血亦遂不能濡潤脾土，以成過思傷脾之病。脾傷不能助胃消食，變化津液，以溉五臟……在女子則顯然有不月之病?！笨梢娦钠⒉蛔阋彩且鹇殉补δ芟陆档闹匾蛩亍Ｖ委熯@類卵巢功能下降的患者，傅師仍以補腎填精為基。證屬脾失健運者，合四君子湯益氣健脾，脾胃之氣得健，則氣血生化有源；證屬于心氣不足者，合用甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神，心火得養(yǎng)，則能下交于腎水，使心腎相交，水火相濟。

2.3 肝陰不足，育陰清肝 肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，具有儲藏血液和調節(jié)血流、血量的生理功能。女子以血為主，以氣為用，故歷來有“女子兩先天（肝腎）”“女子以肝為先天”之說。肝與腎同處下焦，腎藏精、肝藏血，腎中精氣充盈，則肝有所養(yǎng)，血有所充；肝血滿溢，則腎精有所化生。精血互生，肝腎同源。又腎司封藏，肝主疏泄，一藏一泄，方使經水按期行止。傅師臨證觀察發(fā)現(xiàn)，隨著時代的變化，不少卵巢功能下降的患者面臨著較大的生活和工作壓力，情志不遂，飲食作息不規(guī)十分常見，甚則日夜顛倒，抑郁寡歡。這類卵巢功能下降的患者或由情志不遂，郁而化火；或久病慢病，耗傷陰血；或長期夜寐三更，暗耗肝陰，導致肝陰不足，久病及腎，肝腎同病。傅師在這類卵巢功能下降患者的治療用藥上，仍是以補腎填精為主，佐以育陰清肝之法，常在辨證中合入知柏地黃丸、二至丸等。此外傅師還十分重視對患者的心理疏導，以減輕患者心理壓力，增加其對治愈本病的信心，以提高療效。

3 典型病例

姚某某，女，30歲。2017年5月4日初診。主訴：未避孕2年未孕。病史：患者婚后2年，未避孕而未孕。13歲月經初潮，平素月經不規(guī)則，時有推遲，30~45日1行，行經時間5~7天，末次月經2017年5月2日，經量少，色暗紅，輕度痛經，今未凈，伴經前乳房脹感。末前次月經2017年3月30日?，F(xiàn)下時有腰酸乏力，納尚可，易腹瀉，寐晚。舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈細。輔助檢查：2017月4月1日查示血清促卵泡生成素（FSH）14.08U·L-1，血清促黃體生成素（LH）3.44U·L-1，雌二醇（E2）176pmol·L-1。2017 年 4 月 8 日查示丈夫精液正常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥，卵巢儲備功能下降。中醫(yī)診斷：不孕，腎精虧損兼脾氣不足。治以填精補腎，益氣健脾。藥用：紫石英（先煎）20g，菟絲子20g，覆盆子 20g，補骨脂 20g，熟地 15g，杜仲 12g，枸杞 12g，當歸 12g，川芎 9g，香附 9g，黃芪 15g，黨參15g，白術 12g，葫蘆巴 15g，砂仁（后入）5g，鹿角片（先煎）9g。14劑，每日一劑，水煎服。另紫河車3g，套膠囊，一日兩次分服。并囑其調整作息時間，不要熬夜。方以菟絲子為君，溫補肝腎，因本品補腎偏于益精，且溫而不燥，實為補腎調經之要品。以紫河車、鹿角片、覆盆子、杜仲、補骨脂、熟地、枸杞、等為臣藥，一則紫河車、鹿角片乃血肉有情之品，可直補腎中之精氣；二則覆盆子、杜仲、補骨脂、熟地、枸杞等可并補腎之陰陽。佐以黨參、黃芪、葫蘆巴、砂仁等溫脾益氣，使脾氣得健，以后天滋養(yǎng)先天。并以川芎、香附為使，開關解郁，通達沖任血海。諸藥配伍，共奏補腎填精、補氣健脾、養(yǎng)血調經之功。

2017年5 月18日二診：患者服藥后，覺腰酸、泄瀉有所改善。查B超提示：子宮內膜雙層厚度0.62cm，右側卵巢1枚優(yōu)勢卵泡，大小約1.7cm*1.3cm*0.8cm。辨證不變，繼依上法，守方再進。在前方的基礎上，增入丹參12g、路路通12g、皂角刺12、絲瓜絡9g，理氣活血通絡，促進卵泡排出。囑其近日試孕。

2017年6 月1日三診：患者月經尚未來潮，BBT不明顯上升。辨證不變，繼依上法，守方再進。

2017年6 月15日四診：患者月經于6月13日自然來潮，量偏少，色偏暗，輕度痛經。2017年6月15日查：血清促卵泡生成素（FSH）10.25U·L-1，血清促黃體生成素（LH）5.19U·L-1，雌二醇（E2）159pmol·L-1。辨證不變，繼依上法，守方再進。去路路通12g、皂角刺 12、絲瓜絡 9g，增入葛根 30g、黃精 15g、玉竹 15g，增強滋陰養(yǎng)血之功。

四診之后，效不更法，繼續(xù)調治2月余。2017年8月5日復診，停經45天。7月30日查：絨毛膜促性腺激素（HCG）6081IU·L-1，雌二醇（E2）903pmol·L-1，孕酮（P）40nmol·L-1。繼續(xù)進行中藥益腎養(yǎng)血安胎治療。

按：《經》云，“四七筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯”。本案患者年在四七左右，正值青春盛壯之時，理當沖任旺盛，血海充足，經期正常。脾為后天之本，腎為先天之本，腎中精氣有賴于脾運化水谷精微的培養(yǎng)和充養(yǎng)才能充盛。本案患者因為長期不良的作息和飲食習慣，導致脾胃之氣漸弱，生化乏源，久病及腎，漸致血?？仗?，不能按時滿溢，月經不能以時下。傅師治療上，以血肉有情之品加入大隊補腎藥中，佐以黨參、黃芪、葫蘆巴、砂仁等溫脾益氣，并以川芎、香附開關解郁，通達血海，使腎精得填、腎氣得補、后天之氣得健，沖任得調，以期精血復舊，血海滿溢，月事按期來潮。并囑其改變不良作息習慣，配合中藥的治療。傅師辨證準確，用藥精細，患者藥后諸癥減輕，信心增加，如此調理3個月經周期后，腎精漸復，脾健納馨，血海漸滿，沖任脈充，而后自然受孕。另外，現(xiàn)代研究表明，葛根有雌激素樣活性，對雌激素水平具有雙向調節(jié)作用[3-4]，能顯著提高卵巢儲備功能。根據(jù)傅老師臨床經驗，葛根用量一般需用至20g以上。

4 結語

隨著社會經濟的發(fā)展，生活壓力較大、飲食作息不規(guī)律的現(xiàn)象在年輕人中十分常見，加之環(huán)境污染等的影響，卵巢功能下降的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。卵巢功能下降引起的月經稀發(fā)，月經量少，更年期癥狀，甚則閉經、不孕等嚴重影響正常女性的生活質量。因此，如何有效的改善卵巢功能下降患者的卵巢功能，對提高患者的生活質量有重要意義。目前，現(xiàn)代醫(yī)學首選的激素替代療法或者免疫抑制劑雖能改善部分癥狀，但存在較多副作用，如體重增加，藥物依賴，增加患者血栓栓塞的風險[5]，增加患者罹患乳腺癌、子宮內膜癌的風險[6-7]等。傅師認為本病之病位在腎，因此臨床辨證用藥，十分注重補養(yǎng)腎氣，更以擅用血肉有情之品填精益髓為特色，并佐以健養(yǎng)心脾、育陰清肝等法，同時給予患者心理疏導，囑其節(jié)以飲食，常以起居，從整體上改善患者生活狀態(tài)以配合藥物治療，每獲良效，值得認真學習。