戴春峰 陳章煒 錢菊英

作者單位:200032 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科,上海市心血管病研究所

1 臨床資料患者男,64歲,因“發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T段改變7個月余”,于2016年7月20日就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科?；颊哂?015年12月2日外院查心電圖提示竇性心律,房性期前收縮,(頻發(fā))室性期前收縮,V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴T波淺倒置。近7個月來,患者于外院共隨訪心電圖4次,見V3至V6導(dǎo)聯(lián)ST-T段出現(xiàn)逐漸加深的倒置T波,直至變?yōu)榫薮筘撔訲波(GNT,定義為T波深倒置≥1.0 m V);V4至V6導(dǎo)聯(lián)ST段也相應(yīng)地逐漸壓低(圖1)。2016年6月外院超聲心動圖檢查提示左心室心尖室壁厚度處于正常值范圍上限?；颊咂剿?zé)o明顯癥狀,僅活動量大后稍有氣促。既往有房性、室性期前收縮病史4～5年,否認高血壓病、糖尿病病史,有吸煙史20余年。體格檢查:血壓124/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率64次/min,心臟聽診無特殊。

圖1 外院心電圖檢查ST-T段變化趨勢

2016年7 月20 日就診當(dāng)天查超聲心動圖示左心房內(nèi)徑36 mm,室間隔厚度11 mm,左心室后壁厚度11 mm,左心室心尖部稍增厚(12～13 mm);冠狀動脈CT血管造影(CTA)檢查未見異常。根據(jù)患者心電圖ST-T段動態(tài)改變特點和超聲心動圖檢查結(jié)果,考慮早期心尖肥厚型心肌病(AHCM)可能,予藥物治療。1年后隨訪,復(fù)查心電圖(2017年7月6日)可見V3至V6導(dǎo)聯(lián)仍有倒置T波,但稍有好轉(zhuǎn)(圖2);復(fù)查超聲心動圖示左心房內(nèi)徑41 mm,室間隔厚度11 mm,左心室后壁厚度10 mm,左心室心尖部增厚(14～15 mm)?；颊逜HCM診斷基本明確,繼續(xù)予藥物治療和隨訪。

圖2 2017年7月6日心電圖結(jié)果

2 討 論AHCM是一種相對少見的特殊類型的肥厚型心肌病,由日本學(xué)者Sakamoto等[1]于1976年最早報道,后由Yamaguchi等[2]命名。病理學(xué)上,其肥厚部位主要在左心室乳頭肌水平以下的心尖部,通常不伴有左心室流出道梗阻[3]。AHCM臨床癥狀無特異性,目前主要依靠輔助檢查診斷本病。雖然心肌MRI和左心室造影檢查對診斷本病具有很高的敏感性和準(zhǔn)確性,但由于價格、操作等因素,心電圖檢查和超聲心動圖在臨床上仍廣泛應(yīng)用。超聲心動圖檢查有操作方便、無創(chuàng)、可重復(fù)和廉價的優(yōu)點,是診斷本病的一線方法[4]。在超聲心動圖上,心尖肥厚定義為局限于左心室乳頭肌水平以下心尖部的心肌肥厚,但具體診斷AHCM的厚度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認為,不對稱性左心室肥厚主要累及左心室心尖部,心尖室壁厚度≥15 mm,最大心尖室壁厚度或左心室后壁厚度≥15 mm即可診斷本病[5]。另一方面,心電圖的特征性改變往往是懷疑為AHCM進而行進一步檢查確診的重要線索,特別對于一些無家族史、無癥狀、中年以后起病的患者[6]。心電圖改變主要是V3至V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對稱性深倒置T波(典型表現(xiàn)為GNT),可伴有ST段壓低、R波振幅升高[3]。

然而,通過本例AHCM的診斷經(jīng)過結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí),發(fā)現(xiàn)動態(tài)隨訪心電圖ST-T段的變化趨勢更具有臨床診斷應(yīng)用價值。AHCM的心電圖變化酷似其他疾病(如急性心肌梗死)的心電圖變化[7]。因此,診斷AHCM需要短期動態(tài)觀察心電圖,僅憑單次心電圖檢查診斷不可取;同時,需結(jié)合其他實驗室檢查(如血清心肌酶學(xué)改變)和輔助檢查,以鑒別診斷。在長期隨訪過程中,AHCM在心電圖上會出現(xiàn)更具有診斷價值的ST-T段動態(tài)變化。Webb等[8]隨訪26例AHCM患者后發(fā)現(xiàn),有6例原本無GTN的患者在長達10多年的隨訪過程中,逐漸出現(xiàn)GNT。Abinader等[9]隨訪105例本病患者后發(fā)現(xiàn),有5例原本只有淺倒置T波的患者在長期隨訪過程中,逐漸出現(xiàn)GNT。Freites等[10]也報道了1例AHCM患者,初始心電圖只有V4至V6導(dǎo)聯(lián)輕度壓低和T波淺倒置,超聲心動圖也未提示心尖部室壁肥厚,但經(jīng)過30個月隨訪后心電圖出現(xiàn)典型的GNT,同時超聲心動圖也提示心尖部室壁明顯肥厚。心電圖的這種變化可能預(yù)示了本病在成年發(fā)病時的一種快速進展過程,但具體機制尚不清楚。遺憾的是,國內(nèi)鮮有長期隨訪AHCM心電圖表現(xiàn)的報道。本例患者在長達7個多月的心電圖隨訪過程中,發(fā)現(xiàn)V3至V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)逐漸加深的倒置T波,直至完全變?yōu)镚NT。正是這種比較有特征性的心電圖ST-T變化趨勢,提示了該患者可能是AHCM,并最終通過超聲心動圖確診。同時,該患者心電圖出現(xiàn)異常要早于通過超聲心動圖發(fā)現(xiàn)室壁厚度異常。這與Maron等[6]的研究結(jié)果相符。這種在長期臨床隨訪過程中心電圖V3至V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)逐漸加深的倒置T波直至變成GNT,可能是預(yù)測心尖室壁增厚的良好指標(biāo)。這提示長期動態(tài)隨訪心電圖ST-T段變化趨勢可以提供更強的診斷線索,也更有助于早期診斷。當(dāng)患者存在特征性AHCM心電圖表現(xiàn)(特別是V3至V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)逐漸加深的倒置T波)時,即使影像學(xué)檢查未提示心尖室壁增厚,也應(yīng)加強隨訪,定期復(fù)查,以減少漏診和誤診。

AHCM的早期診斷具有重要意義。雖然早年認為AHCM的預(yù)后良好,但近年有較大樣本量的研究發(fā)現(xiàn)其遠期心血管合并癥(特別是心律失常)的發(fā)生率較高[11]。AHCM患者遠期不良預(yù)后與左心室心尖部厚度、GNT無關(guān),與年齡＞60歲、左心房內(nèi)徑＞36 mm、NYHA心功能分級Ⅲ級以上有關(guān)[12]。本例患者年齡＞60歲、左心房內(nèi)徑＞36 mm,應(yīng)視為高危AHCM病例,需加強臨床隨訪。

本例患者動態(tài)隨訪心電圖1個月發(fā)現(xiàn)ST-T段明顯改變,提示本病可在數(shù)月內(nèi)快速進展,需引起臨床醫(yī)師重視。在越來越關(guān)注新興診斷手段的今天,心電圖和超聲心動圖檢查對本病依然有基礎(chǔ)診斷價值,特別對于門診患者。動態(tài)隨訪可疑為AHCM患者的短期和長期心電圖ST-T段變化趨勢,不僅有助于鑒別診斷,也可以提供早期診斷線索。而早期診斷AHCM并進行危險分層,對于遠期心血管合并癥的防治具有重要價值。