孫星峰 董蘇琳 李 泓 黃紹強(qiáng) 耿桂啟 李惟一

分娩疼痛程度因個(gè)體的身心狀況不同有很大差異,亦隨著分娩過程中宮頸擴(kuò)張程度的增加而加重。關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛與分娩方式之間是否存在聯(lián)系,目前已有報(bào)道。有研究[1-2]發(fā)現(xiàn),分娩過程中疼痛的程度與分娩過程過長或剖宮產(chǎn)率有關(guān),硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)疼痛的程度會(huì)影響產(chǎn)科結(jié)局。近期一項(xiàng)回顧性研究[3]發(fā)現(xiàn),第二產(chǎn)程中疼痛程度高的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率升高。1989年,Wuitchik等[2]證明了潛伏階段的疼痛可以預(yù)測產(chǎn)程時(shí)長和分娩方式,但是該研究未提供任何關(guān)于鎮(zhèn)痛方法的信息。與此相反,Beilin等[4]在其回顧性研究中并未發(fā)現(xiàn)硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)疼痛程度與分娩方式之間存在關(guān)聯(lián)。許多變量包括實(shí)施硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)、疼痛程度和疼痛評(píng)估方法等,均可能影響研究結(jié)果。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉(CSEA)分娩鎮(zhèn)痛在臨床應(yīng)用已久,被認(rèn)為是鎮(zhèn)痛效果確切的分娩鎮(zhèn)痛方法,本研究旨在了解CSEA用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)產(chǎn)婦的宮縮疼痛程度對(duì)分娩方式的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2015年7—9月收治的240例產(chǎn)婦。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡21～40歲,BMI 24～30 kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅲ級(jí)以下,單胎,頭位,孕37～41周,宮口＜4 cm,無產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥,經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估能陰道分娩者。根據(jù)產(chǎn)婦要求行CSEA時(shí)進(jìn)行數(shù)字評(píng)分量表(NRS)評(píng)分(0分表示無痛,10分表示最難以忍受的疼痛),按NRS評(píng)分將產(chǎn)婦分為3組:低NRS組(45例,NRS評(píng)分為1～4分)、中NRS組(95例,NRS評(píng)分為5～7分)和高NRS組(100例,NRS評(píng)分為8～10分)。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦要求行分娩鎮(zhèn)痛,胎心監(jiān)護(hù)顯示無異常,宮口＜4 cm,完善監(jiān)測,開放靜脈通路。產(chǎn)婦均于L2與L3或L3與L4間隙進(jìn)行硬脊膜外腔穿刺,穿刺成功后運(yùn)用“針內(nèi)針”法行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉穿刺,于蛛網(wǎng)膜下腔注入3 mg的0.1%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司生產(chǎn),批號(hào)為NAPV)和3μg質(zhì)量濃度為1μg/m L的舒芬太尼(人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司,生產(chǎn)批號(hào)為1160502)的混合液3 m L,隨后硬脊膜外腔頭向置管4 cm,90 min后連接硬脊膜外腔患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。PCEA方案:鎮(zhèn)痛藥配方為0.1%羅哌卡因與0.3μg/m L舒芬太尼混合液,背景輸注劑量6 m L/h,單次給藥量6 m L,鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察項(xiàng)目 比較3組產(chǎn)婦的一般情況,鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后30 min的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和胎心率(FHR),鎮(zhèn)痛時(shí)和鎮(zhèn)痛后30 min產(chǎn)婦的NRS評(píng)分,穿刺時(shí)宮口大小,第一產(chǎn)程時(shí)間(從規(guī)律宮縮鎮(zhèn)痛開始至宮口10 cm),第二產(chǎn)程時(shí)間(從宮口10 cm至胎兒娩出),分娩方式構(gòu)成(自然分娩或剖宮產(chǎn)),催產(chǎn)素使用情況,以及發(fā)熱(體溫≥38℃)發(fā)生情況;比較3組新生兒的體重,以及新生兒出生后1和5 min的Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(M)、第25和第75百分位數(shù)(P25,P75)表示,組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組間產(chǎn)婦一般情況的比較 排除中NRS組中3例、高NRS組中1例因社會(huì)因素要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦。3組間產(chǎn)婦一般情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05),見表1。

表1 3組間產(chǎn)婦一般情況的比較

2.2 3 組間產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后30 min MAP、HR和FHR比較 3組間產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后30 min的MAP、HR和FHR的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05),見表2。

表2 3組間產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后30 min MAP、HR和FHR比較 (±s)

表2 3組間產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后30 min MAP、HR和FHR比較 (±s)

1 mm Hg=0.133 k Pa

組別 N 時(shí)間點(diǎn) MAP(mm Hg)HR(次/min)FHR(次/min)低NRS 45 鎮(zhèn)痛前85.7±9.2 82.6±10.4 139.9±9.1鎮(zhèn)痛后30 min 81.3±8.3 74.6±10.1 137.9±8.8中NRS 92 鎮(zhèn)痛前 87.0±9.4 88.8±8.8 142.9±9.3鎮(zhèn)痛后30 min 85.0±9.4 81.6±8.4 136.9±7.8高NRS 99 鎮(zhèn)痛前 94.3±11.3 91.0±10.5 137.9±7.8鎮(zhèn)痛后30 min 87.0±9.7 84.6±8.4 137.9±8.1

2.3 3 組間產(chǎn)婦分娩特征和分娩方式的比較 3組間產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛時(shí)的NRS評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)。3組間產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后30 min的NRS評(píng)分、穿刺時(shí)宮口大小、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用率、發(fā)熱發(fā)生率,以及選擇自然分娩和剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05),見表3。在低NRS組、中NRS組和高NRS組選擇自然分娩的產(chǎn)婦中,需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)者分別為3、5和9例。

表3 3組產(chǎn)婦分娩特征和分娩方式的比較

2.4 3 組間新生兒體重、出生后1和5 min Apgar評(píng)分的比較 3組間新生兒的體重,出生后1和5 min Apgar評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05),見表4。

表4 3組間新生兒體重、出生后1和5 min Apgar評(píng)分的比較

3 討 論

分娩過程中的疼痛程度因產(chǎn)程中產(chǎn)婦的個(gè)體差異、精神狀態(tài)和宮縮強(qiáng)度而存在差異。

本研究結(jié)果顯示,3組產(chǎn)婦的一般情況比較和穿刺時(shí)宮口大小的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3組間產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用率和發(fā)熱發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3組間新生兒的體重,出生后1和5 min Apgar評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示,本研究的產(chǎn)婦入選條件一致,具有可比性,且僅按疼痛評(píng)分高低(NRS評(píng)分1～4分、5～7分、8～10分)進(jìn)行分組基本消除了分娩過程中產(chǎn)科因素和產(chǎn)科醫(yī)師因素對(duì)分娩方式的影響。

有研究[5-7]發(fā)現(xiàn),分娩過程中的疼痛程度可能與產(chǎn)程的延長或剖宮產(chǎn)率有關(guān)。產(chǎn)婦行硬脊膜外腔阻滯分娩鎮(zhèn)痛時(shí)的疼痛程度越高,剖宮產(chǎn)率越高。相對(duì)于硬脊膜外腔阻滯分娩鎮(zhèn)痛,CSEA分娩鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)程[8-9]。關(guān)于不同鎮(zhèn)痛方式的剖宮產(chǎn)率,有研究[2,4]發(fā)現(xiàn)硬脊膜外腔阻滯分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率均＞20%,而本研究中3組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率均＜15%,提示,CSEA分娩鎮(zhèn)痛相比硬脊膜外腔阻滯分娩鎮(zhèn)痛,并不提高剖宮產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示,3組間產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示行CSEA分娩鎮(zhèn)痛時(shí)產(chǎn)婦的疼痛程度對(duì)分娩方式可能沒有影響。造成這種差異的原因尚不清楚,但可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡有關(guān),這種失衡在硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛中更為明顯[6]。

綜上所述,將羅哌卡因3 mg復(fù)合舒芬太尼3μg作為行CSEA的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的初始藥物劑量無明顯運(yùn)動(dòng)阻滯,CSEA用于分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的宮縮疼痛程度對(duì)分娩方式可能沒有影響,但本研究僅選擇日間行CSEA分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,對(duì)夜間行CSEA分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦仍需進(jìn)一步研究。