田劍剛 楊楊 賈明玉 樊睿 黃瑞哲

(西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院預(yù)防保健科， 陜西 西安 710004)

氟牙癥的主要臨床表現(xiàn)是牙齒變色，直接影響患者的外貌及心理健康，多數(shù)患者有牙齒美白的需求。目前氟牙癥的治療主要分為漂白法和修復(fù)法兩類(lèi)，隨著微創(chuàng)牙科治療的發(fā)展，近年牙漂白技術(shù)被越來(lái)越多的人關(guān)注。單純應(yīng)用牙漂白技術(shù)治療氟牙癥往往難以達(dá)到理想的效果。根據(jù)氟牙癥的病理特點(diǎn)，本研究聯(lián)合應(yīng)用釉質(zhì)微研磨、10%過(guò)氧化脲凝膠及滲透樹(shù)脂對(duì)38例氟牙癥進(jìn)行治療，并對(duì)其臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為氟斑牙，年齡>18歲。②所需治療牙為天然牙，牙髓活力正常，無(wú)大面積實(shí)質(zhì)性缺損、充填體或修復(fù)體。③無(wú)嚴(yán)重口腔疾病或明顯過(guò)敏史者。④能配合臨床治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度牙周炎。②嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病。③妊娠及哺乳期婦女。④精神疾病患者。2016年10月～2017年12月，共有38例氟牙癥患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)。每位患者全口牙中選擇兩顆最重的患牙，按其中較輕的1顆患病程度將患者分為輕度組11例，中度組15例，重度組12例。接受漂白治療患牙共736顆，按Smith分類(lèi)分為輕度組(白堊)223顆；中度組(黃染)318顆；重度組(缺損)195顆。

1.2 主要設(shè)備及材料 10%過(guò)氧化脲凝膠(Ultradent, 美國(guó))，Opalustre微研磨糊劑(Ultadent，美國(guó))，UltraEZ脫敏凝膠(Ultradent，美國(guó))，滲透樹(shù)脂(DMG，德國(guó))，真空熱成型壓模機(jī)(Ultradent，美國(guó))，熱成形片(Ultadent，美國(guó))，Vita Bleachedguide 3D-MASTER?比色板(Vita Zahnfabrik，德國(guó))。

1.3 治療方法 所有患者均在充分告知的前提下自愿接受治療，并簽署知情同意書(shū)。治療前1周行全口齦上潔治術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查，建立病案，拍攝照片，比色存檔。釉質(zhì)微研磨：用橡皮障隔離患牙，在低速手機(jī)上安裝專(zhuān)用打磨橡皮杯，用Opalustre微研磨糊劑研磨牙面5次，每次1min，其間用水沖洗牙面觀察打磨效果。漂白治療：制取全口模型，在真空熱成型壓模機(jī)上對(duì)擬漂白的牙制作給藥托盤(pán)，囑患者每晚睡前刷牙后，將少量10%過(guò)氧化脲凝膠擠入托盤(pán)，戴入口中保持6～8h，第二天清晨取出，刷牙去除牙面殘余凝膠，每周復(fù)診1次，比色。當(dāng)牙色出現(xiàn)明顯改善時(shí)，結(jié)束漂白治療，治療時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)4周?；颊咧委熤腥舫霈F(xiàn)牙本質(zhì)敏感時(shí)，漂白前先佩戴UltraEZ脫敏凝膠1h。滲透樹(shù)脂治療：漂白治療結(jié)束后，10%鹽酸酸蝕牙面，沖洗，無(wú)水乙醇干燥,滲透樹(shù)脂涂抹牙面,光固化燈光照固化,橡皮輪拋光。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 比色評(píng)價(jià) 采用比色法評(píng)價(jià)治療前后牙色改變程度。比色時(shí)，在自然光下，使用Vita Bleachedguide 3D-MASTER?比色板與每顆牙著色最深處對(duì)比，確定與之相匹配的顏色，得到SUG(Shade Guide Unit)數(shù)值。治療開(kāi)始前與結(jié)束后進(jìn)行比色，比色均由同一醫(yī)師用同樣方法進(jìn)行。

1.4.2 敏感程度評(píng)價(jià) 用VAS(Visual Analogue Scale)評(píng)價(jià)治療前、治療各階段及治療后患牙的敏感程度。方法是采用10cm長(zhǎng)的直線，兩端分別表示無(wú)痛(0)和想象中最劇烈的疼痛(10)；被測(cè)者根據(jù)其牙齒遇冷熱酸甜的感受程度，在直線上相應(yīng)部位劃出記號(hào)，從0點(diǎn)至記號(hào)的距離即為所測(cè)牙敏感程度的評(píng)分分值[1]。

1.4.3 患者自我評(píng)價(jià) 采用問(wèn)卷的方法調(diào)查患者對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)。問(wèn)卷為自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容主要為患者對(duì)治療的自我評(píng)價(jià)和滿意程度，治療結(jié)束后由患者本人填寫(xiě)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床視診觀察 輕度氟牙癥治療前，牙面可見(jiàn)大量云霧狀白堊色條紋及斑塊，見(jiàn)圖1A，治療后白堊色條紋及斑塊消失，牙面光澤且顏色均一，見(jiàn)圖1B～C；中度氟牙癥治療前牙面可見(jiàn)棕黃染色，見(jiàn)圖2A，經(jīng)釉質(zhì)微研磨后牙面色斑減輕，見(jiàn)圖2B，家庭漂白及滲透樹(shù)脂修復(fù)后，牙面恢復(fù)正常，見(jiàn)圖2C；重度氟牙癥治療效果治療前口腔內(nèi)多數(shù)牙均有嚴(yán)重黃染，切牙牙面有細(xì)小點(diǎn)狀缺損，見(jiàn)圖3A，釉質(zhì)微研磨后可見(jiàn)細(xì)小缺損被磨除，牙面呈不均勻白堊色斑塊及黃染，見(jiàn)圖3B，經(jīng)漂白及滲透樹(shù)脂治療后牙面顏色顯著提升，釉質(zhì)質(zhì)地接近正常，見(jiàn)圖3C。

圖1 輕度氟牙癥患者(女性，28歲)Figure 1 The effect of treatment on mild patient (female, 28 years old)

圖2 中度氟牙癥患者(男性，25歲)Figure 2 The effect of treatment on moderate patient (male, 25 years old)

圖3 重度氟牙癥患者(女性，24歲)Figure 3 The effect of treatment on severe patient (female, 24 years old)

2.2 治療前后比色情況 輕、中、重度氟牙癥患牙治療前后比色值均有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 美白前后患者的敏感情況 各組在家庭漂白治療后的VAS評(píng)分與治療前相比,均有顯著性差異(P<0.05)；治療后1周與治療前相比，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。家庭漂白治療中，重度氟牙癥患者VAS評(píng)分高于輕度和中度患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

Table1ThechangesofSGUbeforeandaftertreatmentofdifferenttypesoffluorosis

分組患牙數(shù)Shade Guide Unit治療前治療后SGU輕度22311.83±2.956.384.93中度31822.72±5.6811.2610.87±4.53重度19524.3814.479.83

表2 不同類(lèi)型氟斑牙患者治療各階段牙齒敏感程度比較Table 2 Comparison of dental sensitivity of patients with different types of dental fluorosis at various stages of treatment

2.3 患者自我評(píng)價(jià)結(jié)果 患者評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷中，100%的患者認(rèn)為通過(guò)治療使牙齒顏色得到“顯著改善”或“有改善”，94.7%的患者對(duì)治療“非常滿意”或“滿意”。

3 討論

氟牙癥是患者在牙齒發(fā)育期間攝入過(guò)量的氟而導(dǎo)致的特殊類(lèi)型的釉質(zhì)發(fā)育不全，臨床上通常使用Smith分類(lèi)將氟牙癥分為輕、中、重度3種類(lèi)型，即白堊型、變色型、缺損型[2]。氟牙癥的病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)在釉柱發(fā)育不良、過(guò)度礦化，柱間質(zhì)區(qū)礦化不良，晶體間出現(xiàn)空隙[3]，這就決定了其臨床表現(xiàn)。由于釉質(zhì)晶體存在空隙，導(dǎo)致釉質(zhì)折光率發(fā)生改變，表現(xiàn)為程度不同的白堊色外觀；當(dāng)晶體孔隙增大，外源性色素滲入，導(dǎo)致了中度氟牙癥牙面表現(xiàn)出不同程度的染色；當(dāng)孔隙所占的體積過(guò)大時(shí)，釉質(zhì)塌陷，表現(xiàn)為釉質(zhì)缺損[4-5]。因此，單純通過(guò)牙齒漂白難以達(dá)到改善氟牙癥外觀的目的。氟牙癥的微創(chuàng)治療應(yīng)以其病理改變?yōu)榛A(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用漂白等多種方法，達(dá)到改善釉質(zhì)外觀的目的。

已有許多研究證實(shí)，絕大多數(shù)氟牙癥主要的病理變化發(fā)生在釉質(zhì)外層，病變深度不超過(guò)300～500μm，由于此層釉質(zhì)的多孔性，易吸附外源性色素而產(chǎn)生氟斑[6-7]。因此，通過(guò)微研磨去除表層病變較重的釉質(zhì)，可以從一定程度上減輕氟牙癥的著色，同時(shí)可為進(jìn)一步的漂白治療打開(kāi)通道，使過(guò)氧化物能夠更好地發(fā)揮漂白效果，且打磨不超過(guò)釉質(zhì)厚度的1/4～1/3時(shí), 并不影響釉質(zhì)的美觀及功能[8-10]。本研究采用含有6.6%的低濃度鹽酸和磨料的微研磨膏，通過(guò)酸蝕和機(jī)械作用去除淺表層的釉質(zhì)，打磨時(shí)應(yīng)防止打磨較多而使釉質(zhì)變薄，也應(yīng)防止磨除牙頸部釉質(zhì)，打磨后可觀察到牙齒顏色有明顯改善。

由于氟牙癥本身的釉質(zhì)結(jié)構(gòu)及漂白的影響，通過(guò)微研磨和漂白后的釉質(zhì)表面仍呈現(xiàn)出不同程度、不均勻的白堊色斑塊或條紋。滲透樹(shù)脂是流動(dòng)性很好的高滲透系數(shù)樹(shù)脂，可滲入異常的釉質(zhì)孔隙中，借助與牙釉質(zhì)近似的折射率，可使白堊色消失或減輕，獲得均一的美學(xué)效果[14-15]。本研究中，患牙通過(guò)滲透樹(shù)脂治療后，可以看到釉質(zhì)顏色自然，有光澤，具有較理想的美學(xué)效果。

從本研究結(jié)果可以看出，通過(guò)微研磨、漂白及滲透樹(shù)脂治療后，氟牙癥的牙齒外觀明顯得以改善，這與國(guó)內(nèi)其他的研究結(jié)果相似[16-17]。對(duì)于存在點(diǎn)狀凹陷缺損的重度氟牙癥，通過(guò)微研磨也可部分或全部去除凹陷，平整牙面，再進(jìn)行漂白和滲透樹(shù)脂治療，也可達(dá)到良好的效果。對(duì)于缺損較大的重度氟牙癥，牙齒的外形通過(guò)此種治療難以恢復(fù)，需考慮進(jìn)一步行修復(fù)治療。輕度氟牙癥由于臨床表現(xiàn)主要以牙面的白堊色條紋或斑塊為主，外源性染色較輕，因此僅從比色的數(shù)值看，色階的提升不高；但從實(shí)際觀察，治療后釉質(zhì)表面的白堊色條紋或斑塊消失，整體顏色改善，呈現(xiàn)出與正常釉質(zhì)接近的、有一定透明度和光澤的的外觀，這僅通過(guò)比色法是難以準(zhǔn)確表達(dá)的?；颊叩淖晕以u(píng)價(jià)和滿意度可以從一定程度上反映治療的效果，但更準(zhǔn)確且易行的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)仍需要進(jìn)一步探索。

無(wú)論微打磨時(shí)的溫度或機(jī)械刺激，或是漂白劑及酸蝕劑的化學(xué)刺激，都有可能引起牙本質(zhì)敏感[18]。有研究認(rèn)為，通過(guò)應(yīng)用脫敏劑，可降低治療中牙本質(zhì)敏感的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重度，而對(duì)漂白效果沒(méi)有影響[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療中的牙本質(zhì)敏感情況主要發(fā)生在漂白治療階段，但未發(fā)生重度敏感的情況，這可能與家庭漂白所使用的過(guò)氧化脲凝膠濃度低、刺激性較小有關(guān)，也可能與凝膠中含有硝酸鉀和氟化鈉，以及使用了脫敏劑有關(guān)。治療結(jié)束1周后，敏感程度與治療前無(wú)明顯差異，說(shuō)明家庭漂白治療所引起的牙齒敏感情況是一過(guò)性的。在本研究中觀察到，重度氟牙癥組的牙本質(zhì)敏感發(fā)生較輕度組和中度組嚴(yán)重，可能與釉質(zhì)的缺損有關(guān)。值得注意的是，釉質(zhì)表面的裂紋或是牙頸部淺的楔缺是加重牙本質(zhì)敏感的因素，因此治療前要仔細(xì)檢查，及早采取抗敏感治療措施。

4 結(jié)論與啟示

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用釉質(zhì)微研磨、家庭漂白、滲透樹(shù)脂微創(chuàng)治療氟牙癥的方案，對(duì)于輕、中度及部分重度氟牙癥可以達(dá)到令人滿意的治療效果，符合微創(chuàng)治療的原則，盡量保存了患者自身的牙體組織。與傳統(tǒng)的牙齒漂白相比，治療后牙齒色澤較為自然、均勻，更接近正常牙體組織，可在臨床推廣。今后應(yīng)進(jìn)一步探索治療的標(biāo)準(zhǔn)化以及更有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并進(jìn)一步觀察治療后的遠(yuǎn)期效果。