陸輝志 楊璐瑜 譚 赟 董 輝 付守芝

(武漢市第三醫(yī)院 ICU/急診科，武漢 430060)

重度顱腦損傷是神經(jīng)外科的危重疾病，是指由外部暴力直接或間接作用于腦部所導(dǎo)致的腦部較嚴(yán)重的損傷[1]。患者一旦出現(xiàn)顱腦損傷，機(jī)體便會(huì)處于應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)常會(huì)造成神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的紊亂，引起機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，除此之外，患者還伴有耗氧量增多、蛋白質(zhì)分解加速、耐糖量降低及低蛋白血癥等代謝紊亂現(xiàn)象[2]。因此，臨床上在治療此病的同時(shí)需給予患者營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是目前應(yīng)用較多的方法，一方面可及時(shí)補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)，另一方面亦可促進(jìn)患者胃腸道及免疫系統(tǒng)的激活，改善預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，益生菌輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效促進(jìn)胃腸道功能，改善患者腸道微生物分布，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)[3]。本研究探討了益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重度顱腦損傷患者的免疫功能及腸黏膜屏障功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性選擇2014年1月～2017年8月在我院ICU治療的重度顱腦損傷患者96例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者經(jīng)腦部CT掃描及MR確診為重度顱腦損傷，符合重度顱腦損傷指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者發(fā)病時(shí)間未超過(guò)1 d，且存活時(shí)間大于1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化系統(tǒng)疾病或伴有消化道手術(shù)史；②伴有嚴(yán)重大出血或身體其他部位損傷；③伴有免疫系統(tǒng)疾病，腫瘤及營(yíng)養(yǎng)不良患者。所有患者依據(jù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方法不同分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組51例，觀察組45例。其中，對(duì)照組男31例，女20例，年齡35～60歲，平均年齡(43.31±6.37)歲，致傷原因包括：摔傷16例，車禍20例，打擊致傷15例；觀察組男25例，女20例，年齡34～62歲，平均年齡(41.29±5.47)歲，致傷原因包括：摔傷10例，車禍21例，打擊致傷14例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法 兩組患者在入院后均給予控制顱內(nèi)血壓，抗感染等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行留置胃管鼻飼行腸道營(yíng)養(yǎng)治療，經(jīng)鼻胃管灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液百普力(紐迪希亞制藥無(wú)錫有限公司，140927)，首先以20～30 ml/h的速度灌注，之后根據(jù)患者耐受程度逐漸增加到80～100 ml/h，首日共給予500 ml，之后逐漸增加到(1 500～2 000)ml/d；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予益生菌強(qiáng)化，選擇三聯(lián)活菌膠囊(上海信誼藥廠有限公司，141005)630 g，研磨之后加少量水稀釋，之后注入鼻飼管，每天3次，連續(xù)給藥1個(gè)月。

1.3檢測(cè)指標(biāo) 對(duì)兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持1月之后(治療后)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，包括患者感染(顱內(nèi)、肺部、傷口及泌尿系統(tǒng))發(fā)生率，并發(fā)癥(腹脹、腹瀉、嘔吐、消化道出血)發(fā)生率及GOS評(píng)分(格拉斯哥預(yù)后評(píng)分)；分別于給予營(yíng)養(yǎng)支持前(治療前)及營(yíng)養(yǎng)支持1月之后(治療后)，抽取兩組患者靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)及氮平衡(NB)情況進(jìn)行評(píng)估，NB=每日攝入氮量-(24 h尿素氮+3)；采用免疫比濁法對(duì)兩組患者治療前后免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)水平進(jìn)行檢測(cè)；采用流式細(xì)胞術(shù)對(duì)患者Th1、Th2及Th1/Th2水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；采用分光光度法對(duì)血清D-乳酸水平進(jìn)行測(cè)定，采用定量免疫發(fā)光法對(duì)血清降鈣素(PCT)水平進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后臨床療效評(píng)價(jià) 由表1可知，觀察組患者治療后感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評(píng)分分別為：13.33%、22.22%及(4.35±0.72)分，均顯著低于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 由表2中數(shù)據(jù)可知，兩組患者ALB、NB及TP水平在治療前比較差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)；治療后，兩組ALB及TP水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，但觀察組患者ALB及TP水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組NB水平較治療前顯著升高，且觀察組患者NB水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3兩組治療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較 由表3可知，治療前兩組患者免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組免疫球蛋白水平均顯著上升(P<0.05)，其中，觀察組患者治療后IgA、IgG及IgM水平分別為：(2.14±0.12)g/L、(11.73±0.07)g/L及(1.51±0.07)g/L，顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1兩組治療后臨床療效評(píng)價(jià)

Tab.1Evaluationofclinicalefficacyaftertreatmentintwogroups

GroupsThe incidenceof infection[n(%)]Complicationrate[n(%)]GOSscoreControl group20(39.22)40(78.43)2.84±0.32Observation group6(13.33)1)10(22.22)1)4.35±0.721)

Note：Compared with control group after treatment，1)P<0.05.

GroupsTimeALB(g/L)NB(g/d)TP(g/L)ControlBefore treatment38.21±0.94-1.42±0.0366.41±1.39groupAfter treatment30.30±1.171)0.80±0.061)56.29±0.981)ObservationBefore treatment38.27±0.93-1.44±0.0766.44±1.05groupAfter treatment35.68±0.701)2)1.08±0.041)2)62.31±0.901)2)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with control group after treatment,2)P<0.05.

2.4兩組患者免疫因子水平比較 由表4可知治療前， 兩組患者免疫因子Th1、Th2及Th1/Th2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組免疫因子Th1及Th1/Th2均顯著增加，Th2則顯著降低(P<0.05)，其中，觀察組患者治療后Th1及Th1/Th2水平分別為：(45.34±0.61)%及(1.77±0.05)，顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，Th2水平為(25.56±0.49)%，顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5兩組患者治療前后胃腸黏膜屏障功能比較 由表5可知，兩組患者D-乳酸及PCT水平在治療前均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后，D-乳酸及PCT水平均顯著降低(P<0.05)，其中，觀察組患者在治療后D-乳酸及PCT水平分別為：(1.34±0.1)mmol/L及(4.25±0.11)μg/L，均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

GroupsTimeIgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L)ControlBefore treatment1.43±0.058.35±0.070.85±0.03groupAfter treatment1.76±0.081)9.66±0.121)1.12±0.061)ObservationBefore treatment1.42±0.068.28±0.060.82±0.04groupAfter treatment2.14±0.121)2)11.73±0.071)2)1.51±0.071)2)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with control group after treatment,2)P<0.05.

GroupsTimeTh1(%)Th2(%)Th1/Th2ControlBefore treatment35.71±0.5633.34±0.701.07±0.02groupAfter treatment41.33±0.571)28.00±0.681)1.48±0.071)ObservationBefore treatment34.63±0.4633.52±0.911.03±0.03groupAfter treatment45.34±0.611)2)25.56±0.491)2)1.77±0.051)2)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with control group after treatment,2)P<0.05.

GroupsTimeD-Lactate(mmol/L)PCT(μg/L)Control groupBefore treatment3.01±0.0710.81±0.46After treatment2.23±0.091)6.23±0.111)Observation groupBefore treatment3.04±0.0710.50±0.79After treatment1.34±0.101)2)4.25±0.111)2)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with control group after treatment,2)P<0.05.

3 討論

重度顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見(jiàn)創(chuàng)傷性疾病，也是臨床中較嚴(yán)重的損傷性疾病之一，車禍、重物撞擊及跌傷均是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要因素[5]。機(jī)體在外傷出現(xiàn)的情況下會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體處于較高的代謝狀態(tài)，再加上患者不能正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，容易導(dǎo)致負(fù)氮平衡的出現(xiàn)[6]。因此，臨床上對(duì)顱腦損傷患者的治療還要注重營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是目前臨床上主要采用的營(yíng)養(yǎng)支持方法，主要是對(duì)患者置入鼻胃管，將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)注入患者體內(nèi)，該法可對(duì)顱腦損傷患者的治療產(chǎn)生有效的協(xié)同作用，且能有效改善患者胃腸功能，提高機(jī)體免疫能力[7，8]。但是，該法在維持機(jī)體正常生理功能及腸道生態(tài)平衡方面療效欠佳[9]。

腸道微生物是維持腸道正常功能的生物屏障，能有效抑制致病菌繁殖，調(diào)節(jié)腸道細(xì)胞分泌免疫因子，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[10]。而顱腦損傷患者由于應(yīng)激等因素影響，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，胃腸屏障功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，若不能及時(shí)糾正患者胃腸平衡失調(diào)狀態(tài)，將有可能導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)、膿毒癥及多器官衰竭的癥狀[11]。益生菌是指對(duì)人體有益的活的微生物的總稱，主要包括雙歧桿菌、酪酸梭菌、乳酸桿菌及酵母菌等，其在機(jī)體代謝產(chǎn)生的活性物質(zhì)能有效促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞的更新，還可附著于細(xì)胞表面進(jìn)而抵抗外來(lái)病原微生物的入侵，除此之外，還具有中和致癌物質(zhì)、促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡的作用[12]。雙歧三聯(lián)活菌膠囊是目前臨床應(yīng)用較多的益生菌制劑，主要由雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌及糞腸球菌三種活菌組成，其進(jìn)入機(jī)體之后，能有效補(bǔ)充腸道微生物，改善腸道菌群失調(diào)狀態(tài)，重建胃黏膜屏障，進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，還可代謝糖類生成乳酸，增加腸道酸度，進(jìn)而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收[13，14]。

本研究探討了益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重度顱腦損傷患者的免疫功能及腸黏膜屏障功能的影響，結(jié)果表明，治療后，兩組ALB及TP水平均較治療前顯著降低，且觀察組患者ALB及TP水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組NB水平較治療前顯著升高，且觀察組患者NB水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善重度顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)水平，使機(jī)體處于正氮平衡狀態(tài)。顱腦損傷患者常會(huì)出現(xiàn)免疫功能的低下，免疫球蛋白IgA、IgG及IgM均是由活化的B細(xì)胞分泌的活性蛋白，是機(jī)體體液免疫的重要參與者，IgA是廣泛存在于胃腸液中的活性分泌物，是腸黏膜免疫功能的重要組成部分，其能與上皮細(xì)胞的分泌物結(jié)合形成分泌型免疫球蛋白A(SIgA)，再通過(guò)分泌液釋放到上皮黏膜表面，可有效減少外來(lái)病原菌的侵襲，抑制病毒繁殖，進(jìn)而保護(hù)胃黏膜；IgG是機(jī)體免疫防御功能的重要組成部分，能有效抵抗感染，加強(qiáng)補(bǔ)體活化及吞噬細(xì)胞的殺傷、吞噬作用；IgM是機(jī)體分子量最大的免疫蛋白，能有效溶解細(xì)菌，殺滅病毒，保護(hù)機(jī)體免受外來(lái)物的傷害[15，16]。對(duì)兩組患者免疫功能進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平均明顯增加，而觀察組患者IgA、IgG及IgM水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。除了體液免疫之外，細(xì)胞免疫在免疫功能的調(diào)節(jié)中亦發(fā)揮了不可或缺的作用，Th1及Th2細(xì)胞均是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，Th1輔助細(xì)胞能有效增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的活性，加強(qiáng)其介導(dǎo)的胞內(nèi)抗感染能力，殺傷病原體；Th2細(xì)胞能促進(jìn)B細(xì)胞的分化，啟動(dòng)機(jī)體體液免疫，正常情況下，機(jī)體Th1及Th2水平處于平衡狀態(tài)，以維持正常的免疫機(jī)能，而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)顱腦損傷時(shí)，兩者的平衡狀態(tài)被破壞，平衡趨向于Th2，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能異常，進(jìn)而引發(fā)多種疾病[17，18]。本研究中，兩組患者治療后Th1及Th1/Th2均明顯增加，Th2則明顯降低，觀察組患者治療后Th1及Th1/Th2水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，Th2顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效促進(jìn)顱腦損傷患者Th1及Th2平衡，進(jìn)而改善患者細(xì)胞免疫功能。

重度顱腦損傷患者機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，常伴隨神經(jīng)內(nèi)分泌功能的改變，導(dǎo)致下丘腦-胃軸分泌功能降低，胃液分泌減少，胃黏膜功能出現(xiàn)萎縮，再加上應(yīng)激導(dǎo)致的大量炎癥因子釋放，使機(jī)體處于較高的炎癥水平，加速了腸黏膜屏障功能的破壞，使腸道通透性增加，菌群失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)感染等疾病的發(fā)生[19]。PCT是機(jī)體炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染及免疫功能低下時(shí)其在血清中的水平會(huì)顯著升高，胃腸黏膜出現(xiàn)炎癥及腸細(xì)胞通透性增加時(shí)均會(huì)導(dǎo)致血中含量升高；D-乳酸是人體細(xì)胞的代謝產(chǎn)物，正常情況下其在機(jī)體中水平較低，而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染或腸黏膜受損時(shí)，其會(huì)大量釋放入血，引起血清中濃度升高，故檢測(cè)血清中PCT及D-乳酸水平可有效評(píng)估腸黏膜炎癥及其通透性情況[20，21]。本研究中，治療后，兩組患者D-乳酸及PCT水平均顯著降低，觀察組患者D-乳酸及PCT水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善重度顱腦損傷患者胃腸黏膜功能，修復(fù)胃腸黏膜損傷，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善重度顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者免疫功能，增強(qiáng)胃腸黏膜屏障功能，促進(jìn)患者康復(fù)，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。