曾 月 陳夢捷 覃 露 王 鶴

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，南寧 530021)

宮頸上皮內(nèi)病變(Cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是宮頸癌的癌前病變，早期宮頸癌則是CIN進(jìn)展后的延續(xù)過程。研究表明，高危型人乳頭狀瘤病毒(High risk human papillomavirus,HR-HPV)感染是導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌的主要因素。女性一生中感染HPV的概率約為80%，其中約1%的持續(xù)HR-HPV感染者將發(fā)展為宮頸癌患者，而大部分感染者在HPV感染后的1 ～ 2 年內(nèi)會自然清除體內(nèi)病毒。在病毒清除的過程中，細(xì)胞免疫發(fā)揮了重要作用。而機(jī)體系統(tǒng)及局部的細(xì)胞免疫反應(yīng)的減弱則是HPV持續(xù)感染進(jìn)而導(dǎo)致宮頸病變的重要因素[1]。但機(jī)體全身及局部的體液免疫與宮頸病變及早期宮頸癌之間的關(guān)系并不十分清楚。因此，本研究選取在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科、廣西區(qū)婦幼保健院及柳州市工人醫(yī)院就診的103例CIN和60例早期宮頸癌患者進(jìn)行回顧性分析，同時以HPV陰性且宮頸活檢正常者25例為對照組，研究CIN及早期宮頸癌與機(jī)體全身及陰道局部體液免疫變化的關(guān)系，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1資料 本研究選取2015年1月至2016年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科、廣西區(qū)婦幼保健院及柳州市工人醫(yī)院就診并有完整病歷資料的103例CIN患者，并根據(jù)宮頸病變的程度進(jìn)一步分為低度鱗狀上皮內(nèi)病變(Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL)組20例、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(High-grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL) 組83例；同時收集早期宮頸癌患者60例進(jìn)行回顧性分析，并以25例HPV陰性且宮頸活檢正常的患者作為對照組，所有患者均有明確的病理診斷支持。所有受檢對象應(yīng)符合以下條件：①無高血壓、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病及其他惡性腫瘤等病史。②未曾進(jìn)行如淋巴結(jié)切除術(shù)、脾切除術(shù)等損害機(jī)體免疫功能的手術(shù)治療。③未進(jìn)行化療、放療及免疫系統(tǒng)治療。所有患者在治療前抽取空腹靜脈血，檢測患者的外周血中的免疫球蛋白及補(bǔ)體；同時收集患者陰道灌洗液，檢測陰道局部細(xì)胞因子。所有標(biāo)本采集均經(jīng)研究對象同意。

1.2檢測方法

1.2.1外周血免疫球蛋白及補(bǔ)體的檢測 所有受檢對象均于晨起空腹抽取外周血2 ml，肝素抗凝，靜置20 min以上、離心后分離上部血清，4℃保存，1 h內(nèi)檢測。血清中免疫球蛋白及補(bǔ)體的檢測采用PEG-增強(qiáng)免疫比濁測試法。兩者的正常值參考范圍：IgA 0.7～3.3 g/L，IgG 8～16 g/L，IgM 0.5～2.2 g/L，C3 0.9～1.5 g/L，C4 0.2～0.4 g/L。

1.2.2陰道局部細(xì)胞因子的檢測 ①陰道灌洗液標(biāo)本采集：對入選患者暴露宮頸口，用一次性10 ml無菌注射器取5 ml生理鹽水，沖洗陰道后穹窿及宮頸部，回吸收集陰道灌洗液5 ml，存放于無菌離心管內(nèi)，離心10 min(2 000 r/min)，收集上清液用于 IL-2、IL-10的檢測；②灌洗液上清中IL-2、IL-10因子的檢測：采用ELISA雙抗夾心法。結(jié)果判讀為：每個標(biāo)準(zhǔn)品和標(biāo)本的OD值減去空白孔的OD值；以不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品所對應(yīng)的OD450值做縱坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)品的濃度做橫坐標(biāo)，用軟件繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，求出相應(yīng)的位置樣本中的細(xì)胞因子的含量。

2 結(jié)果

2.1外周血中抗體和補(bǔ)體的檢測結(jié)果 外周血清中抗體IgA、IgG、IgM和補(bǔ)體C3、C4的檢測結(jié)果見表1。雖然LSIL組、HSIL組和早期宮頸癌組中IgA、IgM均較對照組高，并有隨宮頸病變程度加重而升高的趨勢，但差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同樣，IgG、IgM隨宮頸病變程度加重而變化的趨勢不明顯(P>0.05)。此外，不同實驗組與對照組之間補(bǔ)體C3、C4的檢測結(jié)果亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1各組外周血清中抗體和補(bǔ)體的檢測結(jié)果

Tab.1Detectionofantibodyandcomplementinperipheralserumofeachgroup

GroupsControl group LSILHSILEarly stage cervical cancerPCases25208360IgA1.72±0.521.93±0.822.21±0.692.28±0.610.381IgG13.47±2.4613.31±2.5712.41±2.4912.72±2.530.211IgM1.23±0.441.28±0.333.07±15.451.26±0.410.970C31.08±0.271.15±0.181.00±0.241.06±0.180.115C40.26±0.110.24±0.070.24±0.150.26±0.060.697

表2各組陰道灌洗液中細(xì)胞因子IL-2、IL-10的檢測結(jié)果

Tab.2DetectionofcytokineIL-2,IL-10ofirrigatingsolutionfromvaginaofeachgroup

GroupsControl group LSIL HSIL Early stage cervical cancerχ2PIL-2171.02±22.75173.31±19.72141.59±31.721)145.16±34.471)37.9600.000 IL-1043.91±11.1646.53±14.6153.78±18.891)55.36±20.461)17.6550.001

Note：1)Compared with control group，P<0.05.

2.2陰道灌洗液中細(xì)胞因子IL-2、 IL-10的檢測結(jié)果 陰道灌洗液中細(xì)胞因子IL-2、IL-10的檢測結(jié)果見表2。IL-2在對照組、LSIL組、HSIL組和早期宮頸癌組中的表達(dá)逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000<0.001)；而IL-10在對照組、LSIL組、HSIL組和早期宮頸癌組中的表達(dá)逐漸升高，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.001<0.05)。

3 討論

近年來，國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過不斷研究發(fā)現(xiàn)，除高危型HPV持續(xù)感染外，女性年齡、月經(jīng)初潮年齡、性伴侶個數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)和免疫功能異常等因素都是引起宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌發(fā)生的高危因素。在正常情況下，人體自身的免疫系統(tǒng)可以防御病原微生物的侵襲和感染，也可以處理體內(nèi)出現(xiàn)的異常轉(zhuǎn)化細(xì)胞。機(jī)體抗腫瘤免疫由細(xì)胞免疫與體液免疫二者共同參與[2]。當(dāng)機(jī)體的免疫功能失調(diào)時，機(jī)體防御功能下降，異常轉(zhuǎn)化細(xì)胞處理能力下降，可促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展[3]。

3.1外周血中抗體和補(bǔ)體與宮頸病變及早期宮頸癌 免疫球蛋白是B淋巴細(xì)胞經(jīng)抗原刺激增殖分化為漿細(xì)胞后合成的一種與相應(yīng)抗原發(fā)生特異性結(jié)合的抗體，是衡量機(jī)體體液免疫功能的重要指標(biāo)[4]。目前已有研究表明免疫球蛋白在腫瘤細(xì)胞中存在異位表達(dá)，提示免疫球蛋白可能與機(jī)體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的發(fā)生發(fā)展存在一定的關(guān)系[5]。

免疫球蛋白主要分布在血清或體內(nèi)外分泌物中，在體液免疫中起著重要作用，測定免疫球蛋白的含量有助于了解人體的體液免疫功能，對臨床的診斷與治療用藥有一定的指導(dǎo)意義。人類免疫球蛋白可分為IgA、IgM、IgG、IgD和IgE，由于IgD、IgE在人體中含量甚微，難以檢測，故平時測定主要是以IgA、IgG、IgM三種免疫球蛋白為主。有研究表明，惡性腫瘤患者血清中免疫球蛋白含量均有不同程度的升高[5-7]。 但在本研究中，IgA、IgG、IgM在對照組和各實驗組間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明宮頸上皮內(nèi)病變和早期宮頸癌作為局部病變，并未對全身的體液免疫功能產(chǎn)生大的影響。同時，我們也注意到，IgA作為參與機(jī)體黏膜感染免疫過程的主要免疫球蛋白[5]，有隨著宮頸病變程度加重而升高趨勢，雖然可能由于病例數(shù)不足，各實驗組和對照組間的差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義，但根據(jù)我們的數(shù)據(jù)推測，宮頸病變及早期宮頸癌患者血清中IgA升高可能與HPV持續(xù)感染導(dǎo)致宮頸及陰道黏膜病變相關(guān)。補(bǔ)體系統(tǒng)是天然免疫的重要組成部分，能有效清除異物并維持機(jī)體內(nèi)免疫防御功能的穩(wěn)定。一直以來，補(bǔ)體系統(tǒng)的參與被認(rèn)為是抑制腫瘤發(fā)生的有效手段。但本研究中，血清補(bǔ)體C3和C4在對照組、LSIL組、HSIL組及早期宮頸癌組的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，同樣提示宮頸病變及早期宮頸癌作為宮頸及其周圍組織的局部病變，對全身的體液免疫變化影響不大。

3.2陰道灌洗液中細(xì)胞因子與宮頸病變及早期宮頸癌 CD4+主要是輔助性T 淋巴細(xì)胞(Th)，其主要作用即為協(xié)助B 淋巴細(xì)胞分化并產(chǎn)生抗體。CD4+細(xì)胞活化后可分化為Th1、Th2 和Th17 三種細(xì)胞。正常情況下，Th1和Th2在機(jī)體內(nèi)保持平衡狀態(tài)。IL-2主要由Th1細(xì)胞產(chǎn)生，是免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)中的核心因子，可促進(jìn)T細(xì)胞增殖及B細(xì)胞分泌抗體，同時可增強(qiáng)NK細(xì)胞、LAK細(xì)胞和CTL對病原體的殺傷活性，發(fā)揮重要的抗病毒、抗腫瘤作用。IL-2活性高低直接影響局部的免疫狀態(tài)及免疫細(xì)胞功能。而IL-10則是一種具有多種抑制抗腫瘤免疫應(yīng)答作用的Th2型細(xì)胞因子，能阻斷郎罕氏細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞的腫瘤相關(guān)抗原的提呈，同時能抑制T細(xì)胞的增殖和功能及下調(diào)IFN-γ、IL-2等Th1類細(xì)胞因子的表達(dá)，使細(xì)胞免疫應(yīng)答受到抑制，從而有助于腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體的免疫攻擊，致細(xì)胞癌變的發(fā)生。大量研究表明，在宮頸上皮內(nèi)病變和宮頸癌發(fā)生過程中均存在Th1向Th2漂移的情況[8]，這就導(dǎo)致了患者的機(jī)體免疫功能下降，為高危型HPV持續(xù)感染、病毒整合到上皮細(xì)胞基因組、細(xì)胞轉(zhuǎn)化和無限增殖免疫反應(yīng)損傷提供了條件，同時還導(dǎo)致癌前或癌細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，加速了腫瘤的發(fā)生發(fā)展[9]。Laager等[10]研究發(fā)現(xiàn)隨著宮頸鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變嚴(yán)重程度的增加，IL-2陽性細(xì)胞密度減低。Lee等[11]研究 HPV 感染后出現(xiàn)不同程度宮頸病變的婦女，發(fā)現(xiàn)隨著病變程度的增加出現(xiàn)明顯的Th1 型細(xì)胞因子下降現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn) IL-10只在宮頸鱗癌、CINⅢ組增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CINⅠ、CINⅡ組無明顯變化。El-Sherif 等[12]發(fā) 現(xiàn) CINⅡ和 CINⅢ組織中 IL-10 明顯高于正常宮頸和CINⅠ組織，IFN-γ明顯低于正常宮頸和 CINⅠ組織，因此，認(rèn)為隨著 CIN的進(jìn)展，患者宮頸局部細(xì)胞因子由 Th1向Th2轉(zhuǎn)變。因此，陰道灌洗液中IL-2及IL-10的變化也可能成為早期宮頸病變進(jìn)展的預(yù)警因素之一。

總之，根據(jù)我們的研究，CIN及早期宮頸癌作為宮頸局部病變，除對與黏膜免疫相關(guān)的IgA可能有一定影響外，對其他的體液免疫指標(biāo)影響不大。但宮頸病變的進(jìn)展可導(dǎo)致陰道灌洗液中IL-2下降及IL-10上升，使Th1向Th2漂移，陰道的局部免疫降低，反過來促進(jìn)宮頸病變的發(fā)展。說明在CIN向早期宮頸癌進(jìn)展的過程中，全身體液免疫尚未受影響，但陰道局部的體液免疫指標(biāo)已發(fā)生變化，陰道灌洗液中IL-2及IL-10的變化可作為早期宮頸病變進(jìn)展的預(yù)警指標(biāo)之一。