夏霖 王自強(qiáng) 舒曄

全結(jié)直腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（ileal pouch anal anastomosis，IPAA）是當(dāng)前治療潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。大多數(shù)患者采取二期IPAA 方式，即先行IPAA+回腸預(yù)防性造瘺，3～6 個(gè)月后行二期回腸造口還納術(shù)［1］。 但是，UC 以青年人發(fā)病多見，對(duì)切口美觀、盆腔神經(jīng)保護(hù)及生育能力要求更高，一期IPAA 手術(shù)可避免多次手術(shù)及相應(yīng)的造口并發(fā)癥，患者痛苦少，住院總時(shí)間及費(fèi)用低，是值得努力的方向。由于相當(dāng)部分UC 為急性重癥潰瘍性結(jié)腸炎（acute severe ulcerative colitis，ASUC），往往在激素或拯救治療失敗后手術(shù)，患者全身狀況較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大［2］。 因此，當(dāng)前對(duì)一期IPAA 手術(shù)的安全性和術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)研究較少。本研究擬對(duì)一期IPAA 治療UC 的安全性和生活質(zhì)量作一探討。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014 年1 月至2015 年12 月四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心一期IPAA 治療UC 患者的臨床及隨訪資料。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)科保守治療療效不佳或不能耐受的18～60 歲UC 患者。排除包括以下［3］：（1）消化道穿孔、完全性腸梗阻、消化道大出血、中毒性巨結(jié)腸；（2）未確定型結(jié)腸炎，或疑為克羅恩病或淋巴瘤；（3）肛門失禁或60 歲以上患者；（4）合并大腸癌并已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者；（5）已行結(jié)腸部分切除和/或回腸造口患者。

三、手術(shù)步驟

手術(shù)遵循由難到易的原則，按照直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸、回腸儲(chǔ)袋成形、儲(chǔ)袋肛管吻合次序進(jìn)行。盆底游離按照全直腸系膜切除原則進(jìn)行，直腸需游離至肛提肌水平，切斷肛尾韌帶。術(shù)中注意保護(hù)下腹下神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢。于肛提肌平面（外科學(xué)肛管平面）采用切割閉合器切斷腸管?；啬c儲(chǔ)袋為J 型儲(chǔ)袋［4］，長度 15 cm。適當(dāng)排列小腸，關(guān)閉盆底腹膜，經(jīng)臀部于坐骨直腸窩置引流管。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者的一般資料（性別、年齡、疾病特征），術(shù)后并發(fā)癥（Clavien-Dindo 分級(jí)）和術(shù)后住院時(shí)間等。并對(duì)其進(jìn)行隨訪至少12個(gè)月（包括生活質(zhì)量、性功能等）。問卷調(diào)查表包括：（1）一般人口學(xué)資料：包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等項(xiàng)目；（2）遠(yuǎn)期肛門功能恢復(fù)：包括24 h 便次、夜間便次、Kirwan 分級(jí)和Bristol 大便分類。Kirwan 分級(jí)用于評(píng)價(jià)患者肛門自控能力。Bristol 大便分類用于判斷糞便性狀［5］；（3）生活質(zhì)量問卷［6-7］：采用炎性腸病問卷（inflammatory bowel disease questionnaire，IBDQ），將患者目前生活質(zhì)量、健康狀況和精力按照0～10 進(jìn)行評(píng)分（0：最差；10：最好）。三者相加后除以30 所得值即為CGQL。

五、統(tǒng)計(jì)和隨訪

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用電話和門診對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截至2016 年12 月，隨訪內(nèi)容包括CGQL、每日排便頻率、性功能等。計(jì)量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（區(qū)間）或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料采用數(shù)量（百分比）。組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共納入符合條件的UC 患者22 名，其中男性13 例，女性9 例。患者手術(shù)時(shí)中位年齡為 34.0歲。體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（20.3± 3.9）kg/m2。手術(shù)原因?yàn)榧に鼗蛲炀戎委熓〉腁SUC 6 例，藥物治療無效的難治性結(jié)腸炎14 例，合并狹窄或者上皮內(nèi)瘤變2 例?；颊咝g(shù)前使用靜脈激素治療者14 例，英夫利昔單抗或環(huán)孢素挽救治療者2 例。17 例患者有長期激素應(yīng)用史（強(qiáng)的松或等劑量激素＞20 mg，使用＞6 周）。20 例術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS-2002 評(píng)分≥ 3）。

二、術(shù)后情況

患者術(shù)后中位住院時(shí)間為10（7～11）天。無再手術(shù)和死亡病例。

三、術(shù)后并發(fā)癥

共18 例患者發(fā)生20 例次并發(fā)癥，其中，中-重度并發(fā)癥（Clavien-Dindo Ⅲ～Ⅳ）2 例次：1 例發(fā)生胸腔積液行胸腔穿刺術(shù)，1 例因術(shù)后肺部感染入ICU 治療。其他并發(fā)癥包括術(shù)后胃排空障礙 （2 例）、腹瀉（16 例）、乳糜漏（1 例）、尿儲(chǔ)留 （8 例）、腸麻痹（4 例）和切口感染（2 例）。

四、隨訪

術(shù)后3 個(gè)月患者BMI 為（21.6±3.4）kg/m2，較術(shù)前顯著增加（P＜0.001）。2例患者有夜間污糞?；颊咂骄疟泐l率為（6.75±1.24）次/天，其中白天（4.38±0.88）次/天，夜間（1.38±0.72）次/天。 13 例患者需要使用止瀉藥物。CGQL 為0.85±0.08。術(shù)后12 個(gè)月患者BMI 為（23.1±2.9）kg/m2，較3 個(gè)月增加（P ＜0.001）?；颊咂骄疟泐l率為（4.18±1.00）次/天，其中白天（2.82±0.64）次，夜間（1.02±0.73）次。2 例患者需要使用止瀉藥物。CGQL 為0.92±0.06。13 例男性均行性功能評(píng)估，勃起和射精功能良好。

討 論

自1893 年Mayo 應(yīng)用結(jié)腸造口治療UC 以后，UC 外科治療有兩次里程碑式的進(jìn)展。一是1944 年 Brooke 提出“全結(jié)腸直腸肛門切除、回腸永久性造口術(shù)”。該手術(shù)方式切除了UC 病變的全部靶器官，即全結(jié)腸直腸黏膜，避免了UC 復(fù)發(fā)和癌變的風(fēng)險(xiǎn)，很長一段時(shí)間內(nèi)成為UC 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，至今對(duì)于病程長、年齡大、肛門功能差及UC 癌變的部分患者仍適用。二是1978 年P(guān)arks 率先報(bào)道的IPAA，不僅能達(dá)到治愈UC 的目的，并且保留了肛門，提高了患者的生活質(zhì)量，被認(rèn)為是外科治療UC 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。IPAA 的手術(shù)實(shí)施分期有三種［8］。

1. 一期手術(shù)：一次完成全結(jié)腸直腸切除，回腸儲(chǔ)袋成形，儲(chǔ)袋肛管吻合，不行預(yù)防性回腸雙腔 造口。

2. 二期手術(shù)：行全結(jié)腸直腸切除，回腸儲(chǔ)袋成形，儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)，回腸預(yù)防性造口，預(yù)防吻合口漏及盆腔感染，3～6 個(gè)月后行二期回腸造口還 納術(shù)。

3. 三期手術(shù)：對(duì)于某些急診患者，一期僅行回腸造口轉(zhuǎn)流或全結(jié)腸切除、回腸造瘺術(shù)（保留回結(jié)腸血管），3～6 個(gè)月情況穩(wěn)定后行二期手術(shù)切除殘余大腸，回腸儲(chǔ)袋肛門吻合，回腸預(yù)防性造瘺，再過3～6 個(gè)月行三期回腸造瘺還納術(shù)。

從實(shí)質(zhì)上說，一、二期手術(shù)的差別在于是否行回腸預(yù)防性造瘺以避免術(shù)后儲(chǔ)袋肛管吻合口漏，這是由UC 的病程特點(diǎn)決定的。對(duì)于大部分接受手術(shù)的UC 患者，病程相對(duì)長，營養(yǎng)狀況不佳致貧血及低蛋白血癥，長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑，手術(shù)需要回腸儲(chǔ)袋肛管吻合，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［9］。但是，我們也應(yīng)該看到一期IPAA 手術(shù)對(duì)于患者來說避免了多次手術(shù)及相應(yīng)的造口并發(fā)癥，患者痛苦少，住院總時(shí)間及費(fèi)用低［10-11］。本研究也證實(shí)，對(duì)擇期UC 患者，采用一期IPAA 治療安全可行。

本研究的目的在于評(píng)估一期IPAA 術(shù)后安全性及生活質(zhì)量，僅納入了擇期的確診UC 患者，排除了未確定型結(jié)腸炎和肛門失禁患者。由于UC 患者往往接受內(nèi)科治療時(shí)間長，病情反復(fù)且長期應(yīng)用激素，一旦出現(xiàn)爆發(fā)性結(jié)腸炎后死亡率明顯上升；另外，擇期IPAA 可以從技術(shù)上治愈UC。因此，相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)以處理出血、穿孔、完全性梗阻和中毒性巨結(jié)腸等嚴(yán)重并發(fā)癥為主的觀念，更提倡對(duì)內(nèi)科治療療效不佳或不耐受的患者實(shí)施早期積極的外科手術(shù)［12］。

在本研究中，由于UC 患者長期慢性發(fā)熱、腹痛、腹瀉及黏液血便，患者往往伴有不同程度的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂及貧血。術(shù)前需糾正水電解質(zhì)紊亂，行全腸外營養(yǎng)支持治療3～7 天，補(bǔ)充人血白蛋白，必要時(shí)輸血治療。同時(shí)根據(jù)患者情況及預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)期，按10～20 mg/天逐漸降低氫化可的松用量，但是不必強(qiáng)求完全停用激素［13］。

有觀點(diǎn)提出，剝除齒狀線上方的直腸柱狀黏膜從而保留直腸腸管，通過此方法來實(shí)現(xiàn)切除全腸道的同時(shí)保留遠(yuǎn)端括約肌功能［14］。但該方法不僅手術(shù)操作難度較高，術(shù)后儲(chǔ)袋瘺等并發(fā)癥增加，且容易造成括約肌損傷和肛門排便失禁。美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心研究指出，直腸黏膜剝除后更容易發(fā)生排便失禁和夜間污糞，由于黏膜切除術(shù)切除了肛管移行區(qū)，使得患者的排便感覺及對(duì)氣體和糞便的鑒別能力削弱。而且，即使行黏膜切除，術(shù)后殘留的少量黏膜島亦同樣可發(fā)生癌變等過程，且隱藏于回腸儲(chǔ)袋后方，不易發(fā)現(xiàn)和隨訪［15］。因此，在本研究中，我們未采取直腸黏膜切除的方式，均采用雙吻合法進(jìn)行儲(chǔ)袋肛管吻合。

為降低一期IPAA 術(shù)后儲(chǔ)袋肛管吻合口漏的發(fā)生率，除了術(shù)中上述措施外，我們還留置了肛門解壓管。總所周知，吻合口漏與吻合口血供、張力及腸道內(nèi)壓力有關(guān)。術(shù)后患者以仰臥位為主，體位及肛周疼痛刺激使肛門處于收縮狀態(tài)，而腸道功能恢復(fù)后由于水分吸收障礙及激素使用后慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退均可導(dǎo)致腹瀉，使儲(chǔ)袋內(nèi)壓力增高，吻合口張力增大，易發(fā)生吻合口漏［16-17］。留置柔軟的肛門解壓管后可使術(shù)后儲(chǔ)袋內(nèi)的氣體及液體及時(shí)流出，降低吻合口漏的發(fā)生。一般肛門解壓管在術(shù)后6～7 天拔除。本研究中無一例患者未發(fā)生吻合 口漏。

綜上所述，對(duì)擇期UC 患者，采用一期IPAA治療安全可行，術(shù)后患者排便功能及生活質(zhì)量滿意。適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)期以避免無效的藥物治療，術(shù)中注意患者機(jī)能保護(hù)，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療，術(shù)后規(guī)律隨訪及健康指導(dǎo)是保障一期IPAA 療效和安全性的關(guān)鍵。