吳新軍 方 青

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍矯形外科中心，重慶 400038)

重度脊柱側(cè)彎是由多種疾病引起的脊柱在三維空間上發(fā)生發(fā)展的嚴(yán)重畸形，脊柱僵硬且度數(shù)大，其主要特征包括軀干失衡、頭部偏離骨盆中央、雙肩不等高、軀干傾斜塌陷等[1]，嚴(yán)重影響患者身心健康；患者往往還合并其他系統(tǒng)器官疾患，部分患者因?yàn)樾厍换螌?dǎo)致肺部發(fā)育不良，心肺功能嚴(yán)重障礙；有部分患者因?yàn)榧怪螌?dǎo)致脊髓、神經(jīng)根發(fā)育異常，大部分患者體態(tài)消瘦、營養(yǎng)不良。這些因素使得這類手術(shù)難度較高、創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生呼吸衰竭、神經(jīng)功能不全、尿儲(chǔ)留等并發(fā)癥[7]。我科自2012年5月-2017年5月收治重度脊柱側(cè)彎畸形患者56例，經(jīng)手術(shù)治療和術(shù)前宣教訓(xùn)練、術(shù)后精心護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，效果滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料：本組56例，其中男24例，女32例；年齡12-66歲，平均年齡37.5歲。特發(fā)性脊柱側(cè)彎畸形17例,先天性脊柱側(cè)彎畸形6例，強(qiáng)直性脊柱側(cè)彎畸形11例，退行性脊柱側(cè)彎畸形13例，脊柱結(jié)核伴脊柱側(cè)彎畸形9例。術(shù)前17例行顱骨骨盆環(huán)牽引，39例行反懸吊牽引，以便術(shù)中使畸形達(dá)到最大限度的矯正。其中術(shù)后4例發(fā)生胸腔積液，1例發(fā)生腸系膜上動(dòng)脈綜合征，2例發(fā)生精神障礙，經(jīng)過積極治療均恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理：(1)系統(tǒng)評(píng)估。重度脊柱側(cè)彎畸形患者由于側(cè)凸畸形嚴(yán)重，胸廓塌陷，導(dǎo)致胸腔容積減少，心肺功能下降，且常伴有營養(yǎng)不良或代謝紊亂，因此術(shù)前全面評(píng)估和圍術(shù)期準(zhǔn)備非常重要[2]。通過查閱病歷、體格檢查、床旁交流等方式，對(duì)病人的一般情況、營養(yǎng)狀況、心肺功能、肢體感覺運(yùn)動(dòng)以及心理狀態(tài)、受教育程度、家庭情況等進(jìn)行全面了解，并在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定有針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理方案。(2)健康宣教。由于患者受教育程度、家庭環(huán)境不同，身體畸形產(chǎn)生自卑心理，缺乏自信，想要手術(shù)但又怕手術(shù)，擔(dān)心手術(shù)效果，因此護(hù)士宣教時(shí)要熱情、和藹，語言通俗易懂，結(jié)合患者脊柱CT片進(jìn)行3D打印的模型、疾病特點(diǎn)、治療方案、手術(shù)方式、預(yù)后效果及成功病例等作詳細(xì)講解，使患者有個(gè)大致的認(rèn)識(shí)，從而減輕茫然感，消除焦慮、恐懼心理，樹立治療信心，保持良好心態(tài)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和依從性，積極配合治療。(3)呼吸功能訓(xùn)練。患者脊柱側(cè)彎畸形嚴(yán)重，胸廓變形，呼吸功能障礙，因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，以有效改善肺功能、提高手術(shù)耐受力及手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。方法：①吹氣球。準(zhǔn)備小號(hào)氣球，患者取坐位或站立位, 深吸一口氣，然后含住氣球進(jìn)氣嘴，盡力將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi),將氣球吹到最大或吹爆。②腹式呼吸訓(xùn)練?；颊咂脚P，雙手放于腹部，以幫助吸氣時(shí)收縮腹部肌肉，深吸一口氣，此時(shí)可見胸部明顯擴(kuò)張, 腹部下陷, 停留3-5秒后將氣體緩慢呼出。③爬樓梯訓(xùn)練。時(shí)間以患者能耐受、不氣喘為準(zhǔn)，從1樓爬樓梯到10樓，每天2-3 次；④有效咳嗽訓(xùn)練?；颊呷∽换虬肱P位，深吸一口氣，在吸氣終末屏氣片刻，然后連續(xù)爆發(fā)性咳嗽3聲，將氣道內(nèi)分泌物咳出。,每天訓(xùn)煉3-4次，每次各5分鐘。(4)床上大小便訓(xùn)練。患者術(shù)后需臥床，排便習(xí)慣改變，易發(fā)生尿潴留和便秘。因此術(shù)前協(xié)助患者練習(xí)床上使用便器解大小便，以適應(yīng)臥床期間的順利排便。(5)喚醒試驗(yàn)訓(xùn)練。脊髓損傷是脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)中喚醒試驗(yàn)是早期發(fā)現(xiàn)脊髓障礙、避免脊髓永久性損傷的有效手段。該試驗(yàn)是在脊柱矯形手術(shù)過程中，有計(jì)劃地減輕麻醉程度，喚醒患者并囑其屈曲雙足及腳趾，如肢端活動(dòng)正常，則表明脊髓無異常牽拉或壓迫，試驗(yàn)成功[3]。如術(shù)中患者不能活動(dòng)足及腳趾，則必須減少脊髓牽拉，以達(dá)到安全的矯正角度。高質(zhì)量的喚醒過程有賴于患者術(shù)中的配合。因此，術(shù)前進(jìn)行喚醒訓(xùn)練必不可少。訓(xùn)練前向患者及家屬解釋喚醒試驗(yàn)的必要性、重要性及其方法，術(shù)前3-5天開始訓(xùn)練，每晚2-3次，夜間患者處于深睡眠狀態(tài)，護(hù)士喚醒患者活動(dòng)雙足及足趾。

2.2 術(shù)后護(hù)理：(1)嚴(yán)密觀察病情。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量較多，患者術(shù)畢返回病房后，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、脈博、體溫、血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、尿量、意識(shí)等情況，根據(jù)生命體征、中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)輸液速度，預(yù)防低血容量性休克及心衰；注意觀察切口敷料滲血情況，滲血嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并及時(shí)處理。術(shù)后第2天2例發(fā)生精神障礙，經(jīng)積極處理后癥狀緩解。(2)有效階梯鎮(zhèn)痛。手術(shù)剝離范圍廣、創(chuàng)傷大，術(shù)后患者切口疼痛明顯并持久。因此，術(shù)后48-72小時(shí)給予多模式鎮(zhèn)痛，并根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)保持患者舒適臥位，有效地緩解疼痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)。(3)呼吸道管理。由于重度脊柱畸形，肺容量降低，加上術(shù)中應(yīng)用全麻、長時(shí)間俯臥、氣管插管刺激黏膜以及傷口疼痛等原因，影響患者自主咳嗽及深呼吸，使分泌物不能排出，容易發(fā)生肺部感染[4]。賀秋蘭等[5]報(bào)道，脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為19%，以胸腔積液和肺部感染為主。因此，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢極為重要。給予持續(xù)低流量吸氧，床邊備吸痰用物，及時(shí)清除呼吸道分泌物。加強(qiáng)翻身拍背，督促并指導(dǎo)協(xié)助患者深呼吸、有效咳嗽咳痰、吹水泡、吹氣球、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等；必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化吸入，稀釋痰液。本組術(shù)后4例發(fā)生胸腔積液，留置胸腔閉式引流管，經(jīng)過嚴(yán)密的觀察、精心的護(hù)理及呼吸功能的訓(xùn)練，未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。(4)觀察脊髓神經(jīng)功能。重度脊柱側(cè)彎術(shù)中可能因矯正過度脊髓被牽拉或缺血引起脊髓損傷，或術(shù)后脊髓水腫壓迫脊髓神經(jīng)根而引起脊髓損傷，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能，了解有無神經(jīng)損傷并與術(shù)前對(duì)照；如發(fā)現(xiàn)肢端劇烈疼痛、麻木或運(yùn)動(dòng)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好記錄。每1-2小時(shí)觀察1次, 詢問患者有無不適，指導(dǎo)其活動(dòng)雙下肢，直至患者佩戴支具下地活動(dòng)。本組無1例脊髓神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。(5)舒適體位的護(hù)理。患者全麻未清醒時(shí)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸而導(dǎo)致窒息。清醒后仍保持平臥，以壓迫傷口止血，囑患者活動(dòng)四肢。4-6小時(shí)后每2-3小時(shí)軸向翻身1次，保持頭、頸、軀干在同一條軸線上，避免脊柱扭曲導(dǎo)致內(nèi)固定裝置脫出及脊柱脫位扭傷脊髓[4]。側(cè)臥時(shí)用稍硬的長枕頭置于脊柱后，支撐身體平穩(wěn)。翻身角度以30°-45°為宜，盡量采用健側(cè)—平臥—健側(cè)的順序，注意詢問患者有無不適感。(6)引流管管理。手術(shù)后留置切口引流管，術(shù)后24小時(shí)開放，密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，并做好記錄；保持引流通暢，妥善固定，防止管道扭曲、受壓，注意引流袋低于床沿；翻身或搬動(dòng)病人時(shí)防止引流管非計(jì)劃拔出；術(shù)后48-72小時(shí)視病人情況拔出引流管。(7)胃腸道管理。重度脊柱側(cè)彎患者術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥，一方面與麻醉藥物和氣管插管刺激有關(guān)，另一方面，則是手術(shù)本身的原因，手術(shù)矯形使側(cè)彎明顯改善時(shí)，因脊柱受到牽拉，導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈壓迫引起十二指腸梗阻(即腸系膜上動(dòng)脈綜合征)，可出現(xiàn)持續(xù)的術(shù)后嘔吐[6]。因此，術(shù)后給予禁食，注意觀察患者有無惡心、嘔吐、上腹脹痛等癥狀。待肛門排氣或腸鳴音恢復(fù)或病人饑餓時(shí)可少量飲水，無不適再少食多餐給予易消化、高熱量的流質(zhì)或半流飲食，避免進(jìn)食牛奶、甜食等易產(chǎn)氣的食物。如出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀則暫進(jìn)食；協(xié)助患者取舒適體位，用雙手拇指同時(shí)按壓患者左右手的合谷穴，以病人感到穴位有明顯酸脹感為度，同時(shí)囑患者放松，自然呼吸直至癥狀緩解；或術(shù)后使用胃腸多功能治療儀，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；或指導(dǎo)并協(xié)助患者按摩腹部，預(yù)防腹脹、便秘的發(fā)生。本組1例發(fā)生腸系膜上動(dòng)脈綜合征，經(jīng)綜合處理癥狀緩解。(8)生活照顧?；颊吲P床期間，飲食及大小便均在床上，生活不便，護(hù)理人員應(yīng)積極提供生活照顧，保持床單位干凈整潔，及時(shí)清理大小便，做好基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者舒適度。加強(qiáng)翻身拍背，鼓勵(lì)病人多飲水，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。(9)功能鍛煉。術(shù)后早期功能鍛煉有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)當(dāng)天即可鼓勵(lì)患者活動(dòng)足趾，術(shù)后第1天開始雙下肢股四頭肌收縮、屈伸活動(dòng)、間歇充氣式肢體氣壓治療；術(shù)后第2-3天，拔除傷口引流管后指導(dǎo)患者行直腿抬高、四肢屈伸鍛煉，術(shù)后3-5天佩戴支具下地活動(dòng)，注意防跌倒；功能鍛煉時(shí)勿操之過急，循序漸進(jìn)，以患者能承受為宜。

3 結(jié)論

重度脊柱側(cè)彎患者術(shù)前由于脊柱畸形嚴(yán)重、胸廓嚴(yán)重變形，多器官功能受到不同程度的影響，加上手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)機(jī)體造成較大的刺激，患者術(shù)后一般全身情況較虛弱，心肺功能較差，脊髓水腫，營養(yǎng)不良，并發(fā)癥較多，尤其是一旦發(fā)生脊髓神經(jīng)受損、心衰、肺水腫等并發(fā)癥[8]，患者身心將會(huì)受到很大的打擊，對(duì)后期康復(fù)將造成巨大困難,因此做好圍術(shù)期護(hù)理對(duì)手術(shù)順利完成、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、患者早日康復(fù)出院起到十分的重要作用。