1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

便秘是指大便排便周期延長(zhǎng)；或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢的病證[1]。便秘會(huì)影響患者食欲及腸道營(yíng)養(yǎng)的吸收，而且還是誘發(fā)或加重結(jié)腸癌、心腦血管疾病的重要因素。西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，但便秘容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥在治療便秘方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

劉鳳斌教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任、全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)、廣東省名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事消化系統(tǒng)疾病的診治工作，對(duì)中醫(yī)藥治療便秘有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本人有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉教授經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

劉教授認(rèn)為本病發(fā)病原因很多，包括飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛等，病位在大腸，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑關(guān)系密切，其中與肺、脾、胃關(guān)系最為密切。脾胃之氣的升降及肺氣的宣發(fā)肅降功能正常是腸道推動(dòng)功能正常的保證?！镀⑽刚摗吩疲骸叭f(wàn)物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，準(zhǔn)繩陰陽(yáng)。蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃精氣為天者也;升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)巧而出，乃濁陰為地也?！盵2]說(shuō)明了脾胃肺氣機(jī)升降與糟粕傳化轉(zhuǎn)輸?shù)年P(guān)系。肺氣不宣、脾氣不運(yùn)、胃氣不降是導(dǎo)致便秘的常見(jiàn)病機(jī)，其中胃氣不降是便秘的基本病機(jī)。

《中藏經(jīng)》云：“大腸者，肺之腑也，為傳導(dǎo)之司，監(jiān)倉(cāng)之官。肺病久不已，則可下傳大腸?！盵3]若肺氣不宣，導(dǎo)致肅降失司，則大腸傳導(dǎo)失司而便秘?！蛾惿忯诚壬t(yī)案》云：“上焦肺失宣化，下焦腸液就枯?！盵4]肺與大腸相表里，肺失宣肅之職，津液不布，則腸道干枯，大便難行。脾為后天之本、氣血生化之源，脾主升清，飲食不節(jié)、憂思郁怒、過(guò)度勞累、長(zhǎng)時(shí)間服用瀉藥等均會(huì)損傷中氣，中氣不足，清氣不升，則濁氣不降，糟粕難行。

中醫(yī)臟腑理論有云：“六腑以通為用，以降為順?！盵5]張錫純[6]658在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論道：“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，實(shí)時(shí)時(shí)借氣下行之力，傳送所化飲食達(dá)于小腸，以化乳糜；更傳送所余渣滓，達(dá)于大腸，出為大便……于斯飲食入胃不能傳送下行，上則為脹滿，下則為便結(jié)，此必然之勢(shì)也。”劉教授亦認(rèn)為便秘的基本病機(jī)為胃氣不降。胃氣不降，腑氣不通，故大便不行。此外，胃熱過(guò)盛，津傷液耗，腸失濡潤(rùn)；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑失通利。長(zhǎng)時(shí)間便秘，糟粕存積，也會(huì)影響飲食的攝入。長(zhǎng)此以往，氣血生化乏源，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，血虛則腸道失于濡潤(rùn)，形成惡性循環(huán)。

在臨床上，劉教授診治的便秘患者多為嶺南珠三角地區(qū)人群，此類(lèi)人群經(jīng)常熬夜加班，工作、生活壓力較大，易肝郁氣滯，且長(zhǎng)期熬夜傷陰，多致氣陰兩虛或氣血虧虛；再者，嶺南地區(qū)多濕熱，此類(lèi)人群多食肥甘厚膩，缺乏運(yùn)動(dòng)，致胃腸積熱者亦不少見(jiàn)。故劉教授認(rèn)為便秘臨床常見(jiàn)證型有氣陰不足、氣血虧虛、肝郁氣滯、胃腸積熱，并與氣機(jī)升降失常關(guān)系密切。胃氣不降是其基本病機(jī)，病程中氣虛、氣滯、郁熱、津虧、血虛等可同時(shí)存在、互相影響，導(dǎo)致便秘反復(fù)難愈。針對(duì)以上特點(diǎn)，劉教授治療便秘以通降胃氣為基本治則，重視調(diào)理氣機(jī)，佐以健脾益氣、宣肅肺氣、疏肝行氣、清熱通便、養(yǎng)陰增液、補(bǔ)血潤(rùn)腸等，常用代赭石、生白術(shù)、瓜蔞仁、枳實(shí)、大腹皮、蒲公英、紫菀等藥物。

2 治療特點(diǎn)

2.1 治法特點(diǎn)

2.1.1 通降胃氣 《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行?！倍概c大腸一氣相通，若胃氣不降則大腸壅滯難行，發(fā)為便秘，故胃氣以下行為順。劉教授在便秘的治療中，尤其重視通降胃氣，喜用赭石重鎮(zhèn)降胃以通便，大腹皮下氣寬中以導(dǎo)滯，紫蘇梗順氣寬中以降氣，瓜蔞仁、枳實(shí)降氣以通便。張錫純[6]658在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為代赭石“其重墜之力，能引胃氣下行一也；更能引胃氣直達(dá)腸中以通大便二也……”還認(rèn)為代赭石“性甚和平，雖降逆而不傷正氣，通燥結(jié)而毫無(wú)開(kāi)破”[6]47。因此，無(wú)論寒熱虛實(shí)，均可重用代赭石以降胃通便。

2.1.2 宣通肺氣 《內(nèi)經(jīng)》謂：“肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利?！比~天士[7]云：“昔丹溪大、小腸氣閉于下，每每開(kāi)提肺竅?！眲⒔淌谡J(rèn)為，腸腑之通降既賴脾胃之轉(zhuǎn)輸，亦賴肺氣之肅降，上竅閉則下竅不通，肺失清肅則致腸腑閉塞不暢。臨床常用紫菀、桔梗等以達(dá)宣肺通腑之功。其中，紫菀尤為常用，紫菀辛散苦降、溫和柔潤(rùn)，既可宣開(kāi)肺閉，又可潤(rùn)腸，治療便秘兼有肺氣閉塞者尤佳。

2.2 用藥特點(diǎn)

2.2.1 重用生白術(shù) 臨床上虛秘多見(jiàn)，或虛實(shí)夾雜，多為脾氣虧虛，清氣不升，則濁氣不降，糟粕難行。故治療當(dāng)“以補(bǔ)為通”，補(bǔ)虛而不壅滯，通腑而不傷正。白術(shù)生用健脾而不燥，炒用則燥濕力量增強(qiáng)。重用生白術(shù)可潤(rùn)腸通便，劉教授在治療虛秘或虛實(shí)夾雜的便秘時(shí)，必重用生白術(shù)，臨床常用量為30～60g，取其“補(bǔ)藥之體作瀉劑，但非重用不為功”[8]之義。

2.2.2 重用蒲公英 蒲公英為常用的清熱解毒類(lèi)中藥，始載于唐《新修本草》，其味苦、甘，性寒，歸肝、胃經(jīng)，具清熱解毒、消腫散結(jié)和利尿通淋之功效[9]?！侗静菪戮帯吩疲骸捌压?，至賤而有大功，惜世人不知用之。用白虎湯以瀉火，未免太傷胃氣，蓋胃中之火盛，由于胃中土衰也，瀉火而土愈衰矣，故用白虎湯以瀉胃火，乃一時(shí)之權(quán)宜。蒲公英亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長(zhǎng)服久服而無(wú)礙，但其瀉火之力甚微，必須多用，一兩，少亦五六錢(qián)，始可散邪輔正耳?！盵10]

蒲公英味甘苦寒，苦寒泄熱，甘寒養(yǎng)陰，用之苦泄而不傷正，清胃熱而不傷胃陰，胃體可安，其能自行。劉教授認(rèn)為若糟粕不能及時(shí)排出體外，易導(dǎo)致郁久化熱，故在治療便秘時(shí)，除了脾胃虛寒、氣虛較重者，其余諸證均重用蒲公英至30g以清熱緩瀉通便。

2.2.3 善用藥對(duì)

2.2.3.1 白術(shù)配枳實(shí) 枳實(shí)辛散溫通，破氣消積、瀉痰導(dǎo)滯、消痞止痛；白術(shù)甘溫補(bǔ)中，補(bǔ)脾燥濕、益氣生血、和中消滯、固表止汗。枳實(shí)辛散性烈，以瀉為主；白術(shù)甘緩補(bǔ)中，以補(bǔ)為要。枳實(shí)以走為主，白術(shù)以守為要。二藥參合，一消一補(bǔ)，一走一守，一急一緩，相互制約，相互為用，助其升清降濁之樞機(jī)，以達(dá)補(bǔ)而不滯、消不傷正之功[11]126。白術(shù)用量為30～60g，舌面較干者，多用30g；若脾虛濕滯明顯、舌淡胖者，則可用至50～60g。枳實(shí)則多為15g。

2.2.3.2 瓜蔞仁配枳實(shí) 瓜蔞仁甘寒滑潤(rùn)，既能上清肺胃之熱、滌痰導(dǎo)滯，又能寬中下氣、開(kāi)胸散結(jié)，還能下滑大腸，潤(rùn)腸以通便；枳實(shí)苦溫降氣，善于破滯氣、行痰濕、消積滯、除痞塞，為中焦脾胃之要藥。瓜蔞仁以守為主，枳實(shí)以散為要。二藥參合，共奏破氣消積、潤(rùn)燥通便之功[11]178。因瓜蔞仁潤(rùn)腸通便之功更強(qiáng)，故在治療便秘時(shí)，劉教授多用瓜蔞仁配枳實(shí)，比例為2：1。

2.2.3.3 枳實(shí)配大腹皮 大腹皮味辛，性微溫，入脾、胃、大腸、小腸經(jīng)，具有宣發(fā)之力，性善下行，專行無(wú)形之滯氣而行氣寬中；枳實(shí)辛散溫通、破氣消積、瀉痰導(dǎo)滯、消痞止痛，既散無(wú)形之滯氣，亦化有形之痰積。二藥相伍，相互促進(jìn)，行氣消脹之力倍增。

2.2.3.4 蒲公英配蘆根 蒲公英苦甘性寒，入胃經(jīng)，能清熱化滯、緩瀉通便而不傷胃；蘆根味甘性寒，入肺、胃經(jīng)，本品中空能理肺氣、清胃熱、生津止渴。二藥參合，清熱養(yǎng)陰通便，用于胃腸積熱證或他證兼有熱象傷陰者。

2.2.3.5 何首烏配桑葚 何首烏味苦澀，性微溫，制熟其味兼甘，入肝、腎經(jīng)，善于補(bǔ)養(yǎng)真陰、益精填髓，生用有通便之功；桑葚味甘、酸，性涼，具有補(bǔ)肝益腎、生津潤(rùn)腸、烏發(fā)明目之效。二藥參合，共奏補(bǔ)肝益腎、生津潤(rùn)腸之功。對(duì)于陰虛、血虧之便秘，劉教授喜用此藥對(duì)，臨床常用量皆為30g。

2.2.4 隨證加減 若氣虛明顯，則加黃芪、五指毛桃等健脾益氣之藥；若血虛，則加桑葚、何首烏、當(dāng)歸、熟地等養(yǎng)血通便之藥；若陰虛津虧，酌加玉竹、麥冬、玄參、生地等滋陰生津之品，以奏增水行舟之功；若辨為肝郁氣滯，則合四逆散疏肝行氣以助通便，酌加木香或沉香等理氣之品；若為胃腸積熱，則用蒲公英、蘆根清熱養(yǎng)陰通便，并酌加連翹、虎杖或大黃等清熱散結(jié)通便之品。

3 醫(yī)案舉隅

患者楊某某，男，53歲，2017年12月28日初診。主訴：排便不暢10余年。病史：排便不暢10余年，大便1次/日，排便時(shí)間長(zhǎng)，大便質(zhì)黏，多溏，偶成形，無(wú)粘液膿血，無(wú)腹痛等不適，納可，眠差，入睡困難，易疲憊。舌暗紅，苔薄白，脈兩關(guān)弦。輔助檢查：2017年12月腸鏡檢查提示：結(jié)、直腸未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變。西醫(yī)診斷：胃腸功能紊亂；中醫(yī)診斷：便秘，辨證：肝郁氣滯。治法：疏肝行氣通便。處方：柴胡10g，枳實(shí)15g，大腹皮30g，瓜蔞仁30g，蒲公英30g，炒萊菔子30g，煅赭石30g（先煎），紫菀20g，沉香3g。共10劑，每日1劑，水煎服。

2018年1月10日復(fù)診?；颊咴V服藥后大便日行一次，排便較前順暢，大便成形質(zhì)軟，睡眠較前改善。舌稍暗紅，苔薄白，脈兩關(guān)微弦。效不更方，上方去沉香，加升麻10g，將大腹皮改為20g。共14劑，每日1劑，水煎服。

按語(yǔ)：本患者肝郁氣滯較典型，用藥以疏肝行氣通便為法，以柴胡、枳實(shí)疏肝行氣，重用蒲公英、煅赭石清熱降胃通便，枳實(shí)配大腹皮行氣消積，瓜蔞仁配枳實(shí)導(dǎo)滯通便，萊菔子行氣潤(rùn)腸通便，酌加沉香理氣，紫菀宣肺以助大腸傳導(dǎo)，共奏疏肝行氣通便之功，收效甚捷。

4 結(jié)語(yǔ)

便秘的發(fā)病率越來(lái)越高，雖不是重病、大病，但對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，讓人苦不堪言。因此，有效治療便秘對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要意義。劉教授論治便秘多從氣虛、陰虛、血虛、肝郁氣滯、胃腸積熱等方面入手，并認(rèn)為便秘與氣機(jī)升降失常關(guān)系密切，其中胃氣不降是其基本病機(jī)，病程中氣虛、氣滯、郁熱、津虧、血虛等可同時(shí)存在、互相影響，導(dǎo)致便秘反復(fù)難愈。針對(duì)以上特點(diǎn)，劉教授治療便秘以通降胃氣為基本治則，重視調(diào)理氣機(jī)，佐以健脾益氣、宣通肺氣、疏肝行氣、清熱通便、養(yǎng)陰增液、補(bǔ)血潤(rùn)腸等；用藥方面，劉教授重用生白術(shù)、蒲公英，善用藥對(duì)，常用藥物有代赭石、生白術(shù)、瓜蔞仁、枳實(shí)、大腹皮、蒲公英、紫菀等。劉鳳斌教授治療便秘經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效頗佳，值得學(xué)習(xí)。