劉冰 劉擎 李培輪 秦培芝 劉慶華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.寧波市中醫(yī)院 3.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 4.南京市中醫(yī)院

導(dǎo)師崔云教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、中華中醫(yī)藥學(xué)會男科分會副主任委員、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會男科分會主任委員、浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，業(yè)醫(yī)甬上30余載，醫(yī)術(shù)精湛，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，尤擅運(yùn)用經(jīng)方治療男科疾病，每獲良效。桂枝類方，此指《傷寒論》及《金匱要略》中以桂枝湯為代表，以桂枝、芍藥為主要藥物組成的一類方劑，如桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、黃芪桂枝五物湯等。此類方劑多具有燮理陰陽、調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)益氣血的功效，既可治外感疾病，又能療內(nèi)傷雜病，臨床應(yīng)用甚為廣泛。崔師發(fā)皇古義，融會新知，運(yùn)用“審癥—診病—辨人（體質(zhì)）—識證”的診治模式[1]，圓機(jī)活法，臨床使用桂枝類方治療男科疾病，療效卓著。筆者隨師侍診年余，薄積崔師臨證心得，爰擇其桂枝類方治驗3則，與同道共榷。

1 燮理陰陽，潛鎮(zhèn)攝納—桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療早泄

魏某，男，32歲。2018年6月9日初診。患者自訴初婚時性生活正常，近半年出現(xiàn)性交時射精過快，射精潛伏時間約1分鐘，伴勃而不堅、性欲減退。無糖尿病、高血壓病史，有手淫史10年，婚后房事較頻。平素心中惕惕，乏力體倦，浮熱盜汗，小溲清利，納少便溏，多夢?？淘\：其人身形羸瘦，神情萎靡，少氣懶言，舌淡嫩，苔薄白，脈浮。輔助檢查：①生化全套未見異常；②血性激素全套未見異常；③彩超，雙側(cè)陰莖動脈供血正常。西醫(yī)診斷：早泄；中醫(yī)診斷：早泄，辨證為陰陽失諧、腎關(guān)不固。法當(dāng)燮理陰陽、潛鎮(zhèn)攝納，擬方桂枝加龍骨牡蠣湯加減。處方：桂枝6g，生白芍15g，生姜10g，炙甘草6g，大棗30枚，生龍骨先煎30g，生牡蠣先煎30g，五味子10g，生黃芪 30g，益智仁10g，遠(yuǎn)志10g，鉤藤后下10g。14劑，每日1劑，水煎400mL，早中晚分服。并對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其勞逸結(jié)合，調(diào)適心態(tài)，輔以提肛運(yùn)動，每日3次，每次50～100下。2018年6月24日二診?；颊咦栽V服藥后房事時間未見延長，性欲較前提高，勃起堅挺，心悸、神疲等癥亦有緩解，寐差仍存，盜汗時作。察其舌質(zhì)淡，苔薄，脈浮緩。前方尚合，加穞豆衣10g、合歡皮15g，14劑，煎服法同前。繼囑其放松心情，并注意房事技巧。2018年7月10日三診?；颊邅碓\時面露喜悅，言其服藥期間同房4次，每次約2～3分鐘，盜汗?jié)u止，余癥減，夜寐安，舌脈少變。守方微調(diào)，原方去穞豆衣，加仙鶴草30g，14劑再入，煎服法同前。之后續(xù)用上方加減調(diào)護(hù)月余，隨訪房事滿意，未有復(fù)發(fā)。

按：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第8條：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！贝迬熤赋觯笆Ь搫凇睘楸静“l(fā)生之關(guān)鍵，此案中表現(xiàn)為患者體形贏瘦、神情萎靡、少氣懶言等；浮熱盜汗乃營衛(wèi)失和之典型癥狀，亦為使用此方標(biāo)準(zhǔn)之一；而小溲清利、便溏等癥，多為精虧血少所致，即“……脈極虛芤遲，為清谷，亡血……”所指；長期手淫、房事過勞則與“失精家”之指征相契合[2]。故投本湯治之，以調(diào)其營衛(wèi)和陰陽、鎮(zhèn)其心神固腎關(guān)，冀其精關(guān)靖安、蓄泄有常。方中甘草合桂枝辛甘化陽，合芍藥酸甘化陰，三藥并用達(dá)固陰通陽之效。大棗重取30枚，蘊(yùn)甘麥大棗湯之義安神養(yǎng)血，與姜、草同用意在調(diào)和中、上二焦?fàn)I衛(wèi)而養(yǎng)心，正合《難經(jīng)·第十四難》所言：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)。”[3]予大劑量黃芪則意在補(bǔ)氣而固斂有形之精[4]。龍骨、牡蠣潛陽育陰，能斂走失之陰精，納浮越之陽氣。遠(yuǎn)志益精強(qiáng)志，益智仁藏納歸源，二藥伍用相得益彰，于寧心攝精多有裨益。鉤藤為崔師經(jīng)驗用藥，現(xiàn)代藥理研究顯示，鉤藤可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用[5]。全藥集燮陰陽、調(diào)營衛(wèi)、攝納潛鎮(zhèn)于一體，遣方精巧，獨出機(jī)杼。二診時患者盜汗未減，故取穞豆衣增遏汗之力，亦借其清虛熱、滋腎陰之功。寐差酌加合歡皮，其性味甘平，能緩心氣、安心神，作悅心怡志之用。三診時患者諸癥改善，察其舌質(zhì)仍淡，故加仙鶴草調(diào)護(hù)。仙鶴草別名脫力草，素為收斂止血之品，崔師獨辟蹊徑，取其益氣攝血補(bǔ)虛之妙，達(dá)增體力、復(fù)神氣之功，此精妙用法更顯崔師不囿窠臼的遣藥特色。

此外，崔師提倡治療早泄需重視綜合調(diào)攝。心理疏導(dǎo)便是通過心理干預(yù)改善早泄患者普遍存在的焦慮、抑郁心境，從而提高射精潛伏期[6]。提肛運(yùn)動即清·汪昂[7]所規(guī)勸世人“撮提谷道”的養(yǎng)生之策。崔師認(rèn)為，此法通過緩解盆底肌群緊張、增強(qiáng)恥骨尾骨肌的收縮力，從而延緩射精時間。崔師常教誨，防治早泄不可只唯藥石，亦不能拘泥于一法，臨證中需將審癥與辨人相結(jié)合，施治時謹(jǐn)記身心同治、男女同調(diào)，方能取效甚捷。

2 逐瘀降濁，活血通竅—桂枝茯苓丸化裁治療前列腺增生癥

何某，男，57歲。2018年4月11日初診?；颊哂?年前體檢時發(fā)現(xiàn)前列腺增生（三徑：61.2mm×22.8mm×37.4mm），平素服用非那雄胺片治療。近1年來癥狀逐漸加重，日尿10余次，夜尿4～5次，排尿不暢，余瀝不盡，伴少腹墜脹、會陰刺痛，胃納可，大便干秘，寐差。既往有“高血脂、高血糖”病史2年余，未正規(guī)治療?？淘\：其人體格壯實，面目黧黑，皮膚粗糙，舌紫暗，苔黃，舌邊散在瘀點，脈弦澀。輔助檢查：①生化全套，空腹血糖 7.9mmoL·L-1，總膽固醇 6.3mmoL·L-1；②彩超，前列腺增生伴鈣化灶，膀胱殘余尿52mL，盆腔靜脈淤血。西醫(yī)診斷：前列腺增生癥；中醫(yī)診斷：癃閉，辨證屬瘀濁內(nèi)阻、溺竅不通。治以逐瘀降濁、活血通竅，方選桂枝茯苓丸化裁。藥用：桂枝6g，茯苓15g，桃仁 8g，赤白芍各 15g，丹皮 10g，當(dāng)歸 10g，浙貝母 15g，苦參 10g，烏藥 10g，紫菀 15g，麥冬 15g，五味子 10g。14劑，每日1劑，水煎400mL，早中晚分服。囑其戒煙禁酒、清淡飲食；白天多飲水，夜間適當(dāng)減少；避免久坐壓迫會陰部。2018年4月26日二診?；颊咦栽V日間小溲次數(shù)減少、夜間仍較頻繁，少腹墜脹改善，會陰刺痛未減，偶有放射痛。察其舌暗紅，苔薄黃，舌下脈絡(luò)青紫，脈弦澀。前方去桃仁，加劉寄奴15g，14劑，煎服法同上。囑其加強(qiáng)鍛煉，轉(zhuǎn)移注意力。2018年5月11日三診。連續(xù)用藥1月余，日尿4～5次，夜尿1～2次，排尿順暢，會陰僅輕微疼痛，大便難解仍存。舌暗紅，苔薄，瘀點漸褪，脈弦。上方去紫菀、麥冬、五味子，加生山楂30g、鬼箭羽20g、荷葉10g，14劑繼進(jìn)，煎服法同前。此后規(guī)律用藥，并以上方化裁調(diào)體善后，終獲良效。

按：“癃閉”見于《靈樞·本輸》：“三焦者，……實則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之，閉癃則瀉之?！碧骄科洳∫虿C(jī)，即《景岳全書·癃閉》中“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通”[8]之論。崔師認(rèn)為，本案患者體格壯實、面目黧黑、皮膚粗糙，素為血瘀體質(zhì)。平日多食濃油赤醬，釀生濕熱，流注下焦，又與瘀血痰濁膠結(jié)，致使膀胱氣化失司，日久發(fā)為本病。崔師常言，中醫(yī)辨治不應(yīng)拘泥于一門，各科醫(yī)理相通，臨證更需細(xì)心揣摩[9]?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治二十》第2條：“……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！北景钢?，男性癃閉與婦人癥瘕皆為下焦瘀血濕濁阻滯，病機(jī)相似，治法相通，故崔師將治婦科癥病之法移治于男科癃閉，匠心獨運(yùn)之余更蘊(yùn)含異病同治之理。故逐瘀降濁、活血通竅即為本案治法之圭臬，擬方桂枝茯苓丸化裁。方中桂枝辛溫行散，活血消癥，與茯苓合用既可通陰入陽，又能導(dǎo)濕濁下行，桃仁、丹皮消瘀血、破血結(jié)，茯苓益脾、滲濕氣，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“血不利則為水”，氣行則水行瘀散，與赤白芍同用，一散一斂，涼血活血，防“久病多瘀、易于化熱”之虞。《玉楸藥解》載烏藥“破瘀泄?jié)M，止痛消脹”[10]，為少腹墜脹、會陰刺痛所設(shè)。加當(dāng)歸貝母苦參丸，契合精室“腑以通為用”的生理特性，意在辛潤通利、除邪散結(jié)以暢通水道[11]。加紫菀、麥冬、五味子，寓“提壺揭蓋”之意，下病上取、正本清源，體現(xiàn)崔師從肺論治精室疾患的學(xué)術(shù)思想[12]。是方藥法相宜，效專力宏，共奏逐瘀降濁，活血通竅之功。二診時患者會陰刺痛仍存，故酌用破血逐水之品，劉寄味苦微溫，能“破瘀通經(jīng)，除癥下脹”[13]。三診時患者諸癥漸愈，僅存便秘，考慮患者既往有基礎(chǔ)疾病病史，需從代謝紊亂入手，故予生山楂降血脂、鬼箭羽降血糖、荷葉調(diào)脂減肥兼潤腸通便。

崔師總結(jié)，桂枝茯苓丸適用于瘀血水膠結(jié)于下焦的各類男科疾患，應(yīng)用本方時，不僅需合方意、對病證，更要重視體質(zhì)的辨識，遣藥隨證變化，做到因人制宜，不失“醫(yī)者，意也”的靈性思維。此外，前列腺增生癥屬慢性疾病，多見于中老年人群，雖病起時長，濕濁難祛，瘀血不活，但仍當(dāng)徐圖緩求，不可攻伐太過，以量變求質(zhì)變，病之所在，令藥之所及也。

3 甘溫培中，益陰涵陽—小建中湯加味治療男性更年期綜合征

徐某，男，61歲。2018年8月2日初診。患者自訴近1年來頭暈心悸，腹痛綿綿，周身酸楚，常感煩悶疲倦，時有烘熱汗出，伴記憶力下降、性欲減退，納欠，便溏，夜寐不安?？淘\：其人身形瘦削，面色黯淡，咽干，舌淡白，苔白潤，脈虛浮。輔助檢查：①生化全套未見異常；②血性激素全套，雌二醇54pg·mL-1，睪酮2.6ng·mL-1；③游離睪酮 7.3pg·mL-1。西醫(yī)診斷：男性更年期綜合征；中醫(yī)診斷：虛勞，辨證屬營弱脾虛、陰陽交損。法宜甘溫培中、益陰涵陽，擬方小建中湯加味。藥用：桂枝8g，生白芍15g，炙甘草6g，干姜10g，大棗15枚，飴糖烊化30g，百合 15g，生地黃 15g，淡豆豉15g，靈芝10g。14劑，每日1劑，水煎400mL，早中晚分服。囑患者起居有常、加強(qiáng)鍛煉，少食蜂蜜及豆制品，并引導(dǎo)其正確認(rèn)知本病。2018年8月17日二診?；颊咦栽V藥后腹痛漸止，頭暈、心悸等癥亦有減輕，寐納轉(zhuǎn)佳，仍覺倦怠。觀其舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。初診方去淡豆豉，加紅景天20g，14劑再入，煎服法同前。繼囑患者樂觀看待，培養(yǎng)興趣愛好。2018年9月3日三診?；颊呔褫^振，訴烘熱、酸楚等癥較前緩解，唯覺性欲仍低，勃起不堅。察其面色漸潤，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方加當(dāng)仙靈脾15g，14劑續(xù)進(jìn)，煎服法同前。此后繼用上方加減以資鞏固，隨訪諸恙漸除，日趨向愈。

按：男性更年期綜合征是指男子“七八”到“八八”這一從中年向老年過渡的階段出現(xiàn)以精神、心理障礙，性功能減退等為表現(xiàn)的一組癥狀群[14]，中醫(yī)多將其歸于“虛勞”“臟躁”等范疇?！肚Ы鹨矸健ぞ硎份d：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退……萬事零落，心無聊賴，健嗔忘怒，情性變異，食欲無味，寢處不安?！盵15]崔師認(rèn)為，患者時值花甲之年，臟腑功能日益衰竭，營弱脾虛、陰陽交損是為發(fā)病樞機(jī)。陽失溫煦，故見腹痛綿綿、納欠便溏；陰失潤澤，致使心悸失眠、咽干口燥；營衛(wèi)失和，則時有烘熱汗出；氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)，故見周身酸楚年余?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第13條：“虛勞里急，悸衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥者，小建中湯主之?！庇纱?，甘溫培中、益陰涵陽是為本案正治，投小建中湯加味。方中芍藥酸收，取“津液不通，收而行之”[16]之理，引桂枝之辛散走里，溫助中陽，立“營衛(wèi)不足散而潤之”[16]之意?！鹅`樞·終始》云：“陰陽倶不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥。”故重用飴糖，其甘溫質(zhì)潤，緩里急以止腹痛，補(bǔ)脾虛而建中氣。干姜易生姜助桂枝溫散虛寒，又合大棗成宣通營衛(wèi)之功。心胸?zé)灋闂d子豉湯證，礙于梔子苦寒?dāng)∥?，故獨取豆豉以除郁煩?！侗静菡x》載：“地黃……主傷中者，即其補(bǔ)陰補(bǔ)血之功?！盵17]與百合同用取二藥之輕平清潤，旨在生津益氣、陰中求陽，更佐靈芝涵養(yǎng)氣血虛損。全方簡而有要，恰中肯綮，俾中氣復(fù)立、陰陽相循，則營衛(wèi)得充、生化有源，期諸虛勞損能愈。二診時患者仍感乏力疲倦，故加紅景天補(bǔ)虛抗疲勞，據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，紅景天“屬上品，多服不傷人，能輕身益氣，不老延年”[18]。三診前法已效，仍有性欲低下、勃起萎軟等腎陽虧虛之象，予仙靈脾意在溫陽起痿、萌動情欲。現(xiàn)代藥理研究表明，仙靈脾具有性激素樣作用，能改善勃起功能，延緩機(jī)體衰老[19]。

縱觀古今，歷代醫(yī)家多認(rèn)為男性更年期綜合征責(zé)之于“腎臟衰、天癸竭”，然崔師高屋建瓴，指出本病不可唯腎論治，亦不能妄投竣補(bǔ)陰陽之劑，而需著眼于“中焦如漚”的生理功能，悉從益陰涵陽、充和營衛(wèi)之法，配伍輕平清潤、和緩醇正之品。若中焦土建、氣復(fù)血生，則諸虛勞損自當(dāng)向愈。所謂“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之力者，必以建中也”[20]，概莫如此。

4 結(jié)語

綜上3則男科治驗，其病名、癥狀及用藥不盡相同，但其病機(jī)均與陰陽失衡、營衛(wèi)交損關(guān)聯(lián)密切。桂枝加龍骨牡蠣湯主治“虛勞失精”，功專燮理陰陽、潛鎮(zhèn)攝納，多配伍寧心安神類藥物；桂枝茯苓丸適用于瘀血水膠結(jié)于下焦諸疾，偏于逐瘀活血，可與辛潤通利之物同用；小建中湯主證“中虛”與“營衛(wèi)交損”，側(cè)重溫建中土、交濟(jì)陰陽，需與和緩醇正之品相配。桂枝湯乃“仲景群方之魁”，其類方演變眾多，所治甚廣，多具燮理陰陽之功，外可解肌和營衛(wèi)，內(nèi)可化氣調(diào)陰陽，亦與各類男科病病機(jī)同符合契，臨證需在“有是證、用是藥”的基礎(chǔ)上靈活變通、斟酌用量，才能效如桴鼓、覆杯而愈。此外，崔師基于“審癥—診病—辨人（體質(zhì)）—識證”的診治模式，結(jié)合男性生理發(fā)展周期及男科病理演變規(guī)律，深入拓展桂枝類方的應(yīng)用范圍，展現(xiàn)了桂枝類方在現(xiàn)代男科疾病防治中的廣闊前景，更為其今后的中醫(yī)證治指明了方向。故此，崔師深刻的臨證經(jīng)驗亟待進(jìn)一步尋繹與總結(jié)。