隋華 周琪 胡鳳林,

1.大連醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合學院 大連 116000 2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合實驗室 3.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合普外科

肛瘺是指肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通所形成的一種管道，亦稱肛管直腸瘺，簡稱為肛瘺[1]。本病相當于中醫(yī)學的肛漏，古代文獻又稱痔漏、漏瘡、穿腸瘺等。現(xiàn)代醫(yī)學認為肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期為肛瘺。肛瘺多為化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染所致，如結(jié)核、克羅恩病等。其主要臨床表現(xiàn)為反復肛旁腫痛、流膿、肛門瘙癢及排便不暢，病情嚴重者可伴有全身癥狀。

肛瘺是肛腸科的常見病，無自愈傾向，一旦確診，應當及時手術治療，手術有切開（低位瘺）、掛線（高位瘺）等方法。肛瘺術后切口為臨床最常見的開放性或半開放性切口，加之肛門部位處于消化道末段，腸道菌群種類復雜，容易受到腸內(nèi)外細菌感染，術后創(chuàng)面不易保持清潔干燥。尤其是復雜性肛瘺，其創(chuàng)腔較大、較深，更易導致切口愈合緩慢或遷延不愈。關于如何加速其修復，是肛腸領域面臨已久的難題。

1 中醫(yī)對肛瘺及肛瘺術后切口愈合緩慢的認識

1.1 中醫(yī)對肛瘺的認識 早在春秋戰(zhàn)國 (前770～前221)時期，就已有“瘺”的病名記載，最早見于《山海經(jīng)·中山經(jīng)》：“合水出于其陰，而北流注于洛，多魚，狀如鱖，居逵，倉文赤尾，食者不癰，可以為瘺?！盵2]《素問·生氣通天論篇》中也有記載，認為是寒邪凝滯經(jīng)脈而導致“漏”,“寒氣從之，乃生大漏，陷脈為漏，留連肉腠”，這里所說的“漏”包括了全身各部位的瘺管，而不單單是指肛門部的瘺管?！短绞セ莘健吩唬骸胺蛑摊浾?，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊，有瘡或作鼠乳，或生結(jié)核，穿穴之后，瘡口不合，時有膿血，腸頭腫痛，經(jīng)久不差，故名痔瘺也?！盵3]這里說的痔漏，即為肛瘺，首次將肛瘺與痔瘡區(qū)別開來，對肛瘺的形成及主癥論述也較前人更為詳細。

中醫(yī)認為，肛瘺的病機不外三條：一則肛癰潰后，濕熱未清，余毒未盡，蘊結(jié)不散，留連肉腠，瘡口不合，日久成漏。二則病久正虛，肺脾兩虛，氣血不足，不能托毒外出，濕熱留戀，久不收口，形成漏患。三則虛勞久嗽，肺脾腎三臟陰液虧虛，邪乘下位，濕熱之邪流注肛門，郁久化膿化腐，穿腸透穴成漏。正如《醫(yī)門補要·醫(yī)法補要·痔瘡》中說：“濕熱下注大腸，從肛門先發(fā)小疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)通大腸，日久難斂，或愈月余又潰。”[4]濕熱蘊結(jié)于肛周為肛瘺的主要病因病機。

1.2 中醫(yī)對肛瘺術后切口愈合緩慢的認識 肛瘺術后愈合緩慢的創(chuàng)面，屬于中醫(yī)潰瘍的范疇?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》篇中指出：“千般疢難，不越三條。一者，經(jīng)絡受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房事、金刃、蟲獸所傷?！本科洳∫颍丿浶g后的創(chuàng)面屬金刃所傷。

相對于現(xiàn)代醫(yī)學將創(chuàng)傷愈合劃分為炎癥反應期、肉芽組織增生期、組織塑形期三個階段，中醫(yī)也將瘡瘍愈合大致分為初、中、后三期，各個時期的病機側(cè)重點亦有不同，根據(jù)其病機可分為三個類型。

1.2.1 氣血凝滯 初期，因受金刃傷害，肌膚、肌肉受損，致脈絡斷裂，局部氣血瘀滯于脈外，經(jīng)絡阻塞不通，不通則痛，故臨床主要表現(xiàn)為肛瘺術后創(chuàng)面劇烈疼痛。此時創(chuàng)面嬌嫩，御邪力弱，易受感染。明·陳實功[5]在《外科正宗·癰疽治法總論》中亦云：“但諸瘡原因氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉，多致難腐難斂，當用溫暖散滯、行瘀、拔毒、活血藥用之，方為妥當也?！?/p>

1.2.2 膿腐存留 中期，經(jīng)治療后，創(chuàng)面瘀滯未盡，或正虛不能抗邪，余邪未清，郁而化熱，肉腐為膿，則新肉不生。如若肛瘺手術為顧及整體肛門形狀或為保護肛門的功能，創(chuàng)口周圍的病變組織切除不完全，導致有殘留管道或有支管未切開時，易致膿液引流不暢，膿腐存留于管道，表現(xiàn)為局部腫脹疼痛。正如隋代巢元方[6]在《諸病源候論》中記載：“諸瘡及癰疽，皆是風濕搏血氣，血氣蘊結(jié)生熱，而發(fā)肌肉成瘡，久不瘥者，多生惡肉，四邊突起，而好肉不生。此有毒熱不盡，經(jīng)絡尚壅，血氣不至故也?！?/p>

1.2.3 氣血虧虛 后期，肛瘺術后日久耗傷正氣，氣血虧耗，創(chuàng)面血脈經(jīng)絡初通而尚未充盈流暢，氣血不能濡養(yǎng)，致創(chuàng)面新肉生長緩慢，遷延不愈。如宋代陳自明[7]在《外科精要》中說：“治癰久而瘡口不合，其肉白而膿少，此為瘡口冷滯，乃病人氣血枯竭，不潮于瘡，遂至如是?！痹R德之[8]在《外科精義·論瘡疽腫虛實法》中也說：“凡諸瘡疽膿水清稀，瘡口不合，聚腫不赤，肌寒肉冷，自汗色脫者，氣血之虛也?！泵鞔魴C[9]《外科理例·生肌止痛四十四》亦云：“肌肉，脾之所主也。潰后收斂遲速者，乃氣血盛衰使然?！币陨现T家均認為氣血之虛為外科瘡瘍經(jīng)久不愈的主要病機。由此可知，氣血虧虛亦是肛瘺術后切口愈合緩慢的主要病機。

在實際臨床中，肛瘺術后切口愈合緩慢的病機紛繁復雜，不能單以上述三種簡單論之，但從中仍可看出，在肛瘺術后切口恢復的不同階段，氣血是貫穿始終的主線。特別是在后期，氣血對于肛瘺術后創(chuàng)面的生肌收口尤為重要，且臨床多以氣血虧虛為主要病機。

2 肛瘺及肛瘺術后切口愈合緩慢的判定標準

2.1 肛瘺的判定標準 肛瘺可通過四個方面進行診斷：（1）癥狀：患者通常有肛癰反復發(fā)作史，并有自行破潰或曾切開引流的病史，主要表現(xiàn)為間歇性肛周流膿、疼痛（或局部墜脹不適感）、瘙癢（可伴肛周濕瘡）。（2）?？茩z查：肛門視診可見外口；直腸指診可在肛管的后側(cè)、齒線附近摸到中心凹陷的小硬結(jié)，有輕微壓痛，往往是肛瘺的原發(fā)性內(nèi)口。（3）分類：低位單純性肛瘺，只有一條管道，且位于外括約肌深層以下；低位復雜性肛瘺：具有二條以上管道，位于外括約肌深層以下，且有兩個以上外口或內(nèi)口；高位單純性肛瘺，只有一條管道，穿越外括約肌深層或位于其上；高位復雜性肛瘺，具有二條以上管道，位于外括約肌深層以上，且有兩個以上外口或內(nèi)口。（4）實驗室及輔助檢查：包括碘化油造影檢查、亞甲藍染色檢查、直腸腔內(nèi)超聲檢查、探針檢查、CT、磁共振等。臨床常用亞甲藍染色檢查及探針檢查。[10]

2.2 肛瘺術后切口愈合緩慢的判定標準 切口愈合緩慢是指切口經(jīng)過一段時間的常規(guī)治療，未能達到如期愈合。[11]通過臨床觀察，肛瘺術后三周及以上，經(jīng)常規(guī)換藥療效不明顯并出現(xiàn)下列情況，可作為診斷肛瘺術后切口愈合緩慢的判定標準：創(chuàng)面無肉芽組織覆蓋或肉芽組織生長不良，創(chuàng)面色澤蒼白或色暗；創(chuàng)緣無明顯新生皮膚出現(xiàn)；創(chuàng)面分泌物較多。如出現(xiàn)以上三種情況中的任意一項即可判定為肛瘺術后切口愈合緩慢。

3 益氣生血法促進肛瘺術后切口愈合的機理

3.1 氣血與肛瘺術后創(chuàng)面的關系 《素問·調(diào)經(jīng)論》強調(diào)說：“人之所有者，血與氣耳?！庇纱丝梢姎庋獙τ谌梭w的重要性。氣者，血之帥，是人體內(nèi)活力很強運行不息的極精微物質(zhì)?！峨y經(jīng)·八難》說：“氣者，人之根本也?！盵12]人體之氣具有推動與調(diào)控、溫煦與涼潤、防御、固攝及中介功能，它們密切配合，相互為用，共同維持人體的正常生理活動?！鹅`樞·決氣篇》稱氣具有“宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉”的作用。血者，氣之母，是循行于脈中而富有營養(yǎng)的紅色液態(tài)物質(zhì)，由水谷之精化生而成，正如《靈樞·決氣篇》所言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖哼\行于脈道之中，循環(huán)不已，遍布全身濡養(yǎng)全身臟腑組織器官，并能化神?！端貑枴の宀厣伞酚涊d：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！庇帧鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》：“血之與氣，異名同類焉?！庇纱丝梢姎馀c血之間的密切關系。清代唐容川[13]4在《血證論·陰陽水火氣血論》中說，“運血者即是氣”，氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血，“守氣者即是血”，血為氣之母，血能養(yǎng)氣、載氣，氣血之間協(xié)調(diào)平衡則人體生命活動得以正常進行，否則“血氣不和，百病乃變化而生”。

瘡瘍是一切體表外科疾患的總稱，潰瘍是瘡瘍的常見類型，而肛瘺術后愈合緩慢的創(chuàng)面屬于潰瘍的范疇。因而，氣血與瘡瘍的關系可從側(cè)面反映氣血與肛瘺術后創(chuàng)面的關系。清代唐容川[13]73認為：“氣為血所郁則痛，血為氣所蒸則化為膿。今舉外證比例。凡氣盛者瘡易托化，氣虛者瘡難托化。氣即水也，氣至則水至。故血從氣化，則從其水之形，而變?yōu)槟?。刀傷粘水，亦從水而化膿。水即氣之質(zhì)。有如此者，是故閃跌血積，得氣化之，則腫處成膿，不得氣化之，則腫處仍是血。以知血從氣，氣運血。凡治血者必調(diào)氣，使氣不為血之病，而為血之用，斯得之矣?！闭f明氣血在瘡瘍的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸、預后及治療過程中均起著重要作用，所以有“氣血是瘡瘍之本”[14]的說法。由此可知，氣血與肛瘺術后創(chuàng)面的治療及預后亦關系密切，尤其是病程長短及預后良否基本取決于氣血的盛衰。氣虛者則難于起發(fā)、破潰，血少者則難于生肌收口。故氣血盛者，多為順證，可使病勢局限，且潰后腐肉易脫落、易生肌愈合，不易發(fā)生瘡毒內(nèi)陷。氣血衰者，多為逆證，則病勢多不局限，且潰后腐肉難脫、難生肌愈合，甚則容易深竄筋骨，發(fā)生走黃、內(nèi)陷。故《靈樞·痛疽篇》云：“膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五臟，臟傷故死矣。”明·張介賓[15]589也在《景岳全書》中云：“若不生肌，不收斂，脾氣虛也?！?/p>

3.2 益氣生血法于肛瘺術后切口愈合緩慢的作用

氣血與肛瘺術后創(chuàng)面的關系密切，治療中當用扶正托毒、調(diào)補氣血之法，幫助氣血恢復，使之運行有序，從而促進切口愈合。尤其肛瘺術后日久，耗傷氣血，膿血引流后，氣血更傷，故在肛瘺術后切口愈合的后期更需多用補益氣血之品，以加速切口愈合。如《景岳全書》說：“＜心法＞曰：凡瘡口不合，膿水清稀，氣血俱虛也?！盵15]564《外科理例·生肌止痛四十四》中也說：“生肌之法當先理脾胃助氣血為主，則肌肉自生?！盵9]

肛瘺術后切口愈合緩慢的診斷時間多在三周以上，屬于中醫(yī)瘡瘍愈合的后期，多屬氣血虧虛證，當用補法，故此時中醫(yī)辨證用藥應以補益氣血為主，清利濕熱、疏通經(jīng)絡為輔，此為“治病求本”之法。蓋“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”[16]，再者氣為血之帥，氣能生血、行血，當以益氣之法行補血活血法之妙，故在益氣生血法當中，又應以益氣為先，爭取在較短時間內(nèi)使創(chuàng)面收斂，并能明顯改善患者的全身狀況，其中又兼生血之用，血足則易生肌收口，最終達到氣血和調(diào)的目的。

中醫(yī)對肛瘺的研究歷史悠久，在治療肛瘺的過程中積累了豐富的經(jīng)驗，其內(nèi)治及外治方法多樣，且療效顯著，均有獨特促愈功效，有著西醫(yī)難以取代的優(yōu)勢。如當歸補血湯是補氣生血法的代表方劑，其方雖以當歸為名，卻重用黃芪，以黃芪為君，臣以當歸。黃芪在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為有補養(yǎng)作用的上品，《本經(jīng)》謂其“補虛”[17]，《別錄》言其“止渴，益氣”[18]，能大補肺脾元氣以資氣血生化之源，且走表而能托毒排膿、生肌斂瘡。王慶其[19]教授認為：脾主黏膜，而肛瘺切口的腸內(nèi)段屬黏膜，黃芪既可健脾益氣，又可托瘡生肌，故能較好地修復肛瘺內(nèi)口的損傷。而《景岳全書·本草正》記載：“當歸，其味甘而重，故專能補血；其氣輕而辛，故又能行血。補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！盵15]639在本方中，當歸主養(yǎng)血和營，又可行血，使補而不滯，尤為合宜。二藥相佐，一氣一血，一陰一陽，使氣旺血生，托瘡生肌，瘡自收口愈合?，F(xiàn)代藥理研究也表明，當歸補血湯能促進黏膜修復、改善黏膜機械屏障功能[20]，亦可改善患者的貧血癥狀及機體免疫功能[21]，更能促進創(chuàng)面成纖維細胞的增生、毛細血管的生成，加速肉芽組織的生成[22]，進而促進傷口愈合。

若通過辨證論治，對其進行適當加減，或?qū)⒅兴幹谱鞒捎透?、摻藥、洗劑等劑型，采用涂擦、藥捻、坐浴熏洗等外治法作用于?chuàng)口，并結(jié)合中藥內(nèi)服，內(nèi)外合用，發(fā)揮調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡、活血化瘀、扶正祛邪等作用，促進術后創(chuàng)面的恢復。如《外科大成》曰：“有漏者插以藥丁，通腸者掛以藥線，……凡插藥丁退管，不可頂?shù)?，如孔深一寸，插藥七八分為度，早晚插藥二次，至三四日，孔大加?shù)插之，至七日后，患處四邊，裂關縫，即搽玉紅膏，再七日自落，落后仍搽玉紅膏。看四邊內(nèi)外，無黑腐時，換生肌散。膿稠時，換珍珠散收口，不可貼膏藥。”[23]說明臨床應當根據(jù)患者具體情況選擇不同的外用藥進行術后換藥。

4 結(jié)語

肛瘺是肛腸科的常見病，臨床以手術治療為主，肛瘺術后創(chuàng)面較大、較深且為污染傷口，尤其是傳統(tǒng)手術方法如肛瘺掛線術、肛瘺切開術、肛瘺切除術等，雖手術操作簡單、復發(fā)率低，但更易致術后切口愈合緩慢，甚至損傷肛門正常功能，而新型手術方法如纖維蛋白膠封堵術、生物補片填塞術等又存在著復發(fā)率高、價格昂貴等明顯缺點。肛瘺術后愈合緩慢的創(chuàng)面屬于中醫(yī)潰瘍的范疇，其診斷時間多在三周以上，屬于中醫(yī)瘡瘍愈合的后期，病機多為氣血兩虧，不能收斂創(chuàng)面、催生新肉。針對其病機，當采用益氣生血法治療，其代表方當歸補血湯藥味少且組方劑量明確，現(xiàn)代藥理學對黃芪和當歸的研究深入，適合與現(xiàn)代制藥技術結(jié)合制成注射液、油膏、洗劑等劑型，也可辨證后采用涂擦、藥捻、坐浴熏洗等外治法，有效促進創(chuàng)面愈合、減少術后并發(fā)癥，充分發(fā)揮傳統(tǒng)手術方法的優(yōu)勢。

中醫(yī)在促進肛瘺術后切口愈合方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，并注重分期辨證施藥，整體觀念強，同時具有“簡、便、驗、廉”的特點，有著西醫(yī)難以替代的優(yōu)勢。但同時需正視目前存在的不足：中醫(yī)選方用藥多根據(jù)經(jīng)驗，缺乏明確的用藥標準，且中藥成份復雜，難以完成其促愈機制的研究，外用藥制作工藝也缺乏量效指標，這些方面都制約著中醫(yī)外科學的發(fā)展。