（指導）沃立科 葉海勇

1.浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

樓麗華教授是浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院乳腺病中心主任醫(yī)師及創(chuàng)始人，第五批及第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)外科臨床、教學、科研工作四十余年，治學嚴謹，敢于創(chuàng)新，經(jīng)驗豐富。對于哺乳期乳腺炎，樓教授在中藥溫通內治的基礎上運用多種外治法，最大限度地保護了乳房的外形和功能，減輕患者的病痛和精神壓力?，F(xiàn)將樓教授運用外治法治療哺乳期乳腺炎的經(jīng)驗介紹如下。

1 哺乳期乳腺炎概要

哺乳期乳腺炎（lactational mastitis，LM）是乳腺的急性彌漫性化膿性感染，常發(fā)生于產(chǎn)后1個月內的哺乳婦女，初產(chǎn)婦尤為多見，屬于中醫(yī)“外吹乳癰”范疇[1]。其特點是乳房局部結塊，紅腫熱痛，易成膿腫，伴有高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀[2]。治療哺乳期乳腺炎臨床多以抗生素為主，通常需要暫停母乳喂養(yǎng)，易使乳汁淤積，結塊難消，影響產(chǎn)婦健康[3]。

樓教授結合多年臨床經(jīng)驗認為哺乳期乳腺炎屬于“表陽里陰”證[4]。根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律，哺乳期乳腺炎雖有紅腫熱痛等陽證，但單純陽證期持續(xù)時間較短，之后疾病即進入膿腫期或潰后期，病程綿長，皮膚色黯，腫塊難消，反復潰破，化膿量多、質稀，甚至出現(xiàn)瘺管、竇道，可謂一派陰象。如《瘍科心得集·辨乳癰乳疽論》認為“乳性清寒”，古語“產(chǎn)后一塊冰”等[5,6]，皆佐證哺乳期乳腺炎的陽證在表在標，陰證在里在本。治病必求于本，樓教授秉承“宜熱而不宜涼，宜通而不宜塞”之原則，主張“溫通治癰”[7]，在內治以陽和湯加減溫陽通絡，消腫托膿[8]，在外靈活運用多種外治方法，活血祛腐，通絡止痛，以求事半功倍。

2 外治方法

2.1 手法通乳 乳汁淤積是哺乳期乳腺炎的病因之一，及時并徹底排空乳汁，能有效預防和控制炎癥。手法通乳操作方法：患者取平臥位或坐位，暴露乳房部位，注意隱私和保暖。用50℃～70℃熱毛巾濕熱敷雙乳（避開乳頭乳暈）10～15min，使乳腺管擴張。術者雙手抹上介質，依次點揉膻中、乳中、乳根、天池等穴位，靈活采用摩法、揉法、推法、擦法、梳法，呈放射狀從乳房基底部沿乳腺管向乳暈方向按摩3～5min，并不時提捏乳頭，待乳汁積于乳暈部，按壓乳暈各象限排出且排空乳汁。反復此操作，直至宿乳呈噴射狀排出、腫塊消失、疼痛明顯減輕。每次治療時間為30min，一周 2 次，2 周為一療程[9]?！巴▌t不痛”，手法通乳能排出宿乳，通達止痛，法簡效速，對初發(fā)的哺乳期乳腺炎多有立竿見影之效。

樓麗華教授在臨床中發(fā)現(xiàn)哺乳期乳腺炎多因哺乳經(jīng)驗不足、方式不當引起，這也使本病多見于初產(chǎn)婦。正確的哺乳指導、調護教育是防治哺乳期乳腺炎的重要環(huán)節(jié)。樓教授建議妊娠期女性常用毛巾擦拭乳頭，促使該處角質增厚，哺乳時不至嬌弱易潰；不時提拉乳頭，促使乳管通暢，減少排乳阻力。主張產(chǎn)婦每2～3小時徹底排空一次乳汁。不能請術者手法通乳時，囑產(chǎn)婦先行手排或吸奶器吸出乳汁，再讓嬰兒吸吮至乳房完全松軟。配合吃素等飲食調護，減少乳汁過多分泌，從源頭避免哺乳期乳腺炎的發(fā)生發(fā)展。

2.2 油劑外涂 哺乳期乳腺炎病因之一為感染外邪，多由乳頭破損潰瘍，細菌從傷口或導管口入侵所致。因此，乳頭護理可有效避免外邪入侵。

對于乳頭潰瘍患者，樓教授囑其每次喂奶前后均用生理鹽水清洗乳頭，于破損處涂敷紫草油或蛋黃油，最后噴涂錫類散或西瓜霜。自制紫草油做法簡便，患者在家中即可完成。做法為：取紫草50g，用麻油完全浸泡12小時后一起倒入鍋中，小火慢煎至紫草金黃。紗布濾過取油，置于無菌密封罐中備用。使用時取紗布浸透，將油涂敷于破損處即可。紫草涼血解毒、活血消腫，其油浸劑是治燒燙傷、生肌止痛的良藥。據(jù)文獻報道，紫草油具有抗菌消炎作用，能抑制金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌等多種細菌；能減輕水腫，促進微循環(huán)，緩解疼痛[10]；可以加速表皮生長，促進創(chuàng)面的愈合[11]。樓教授注重藥食同源，外用藥也多為可食用品，不影響產(chǎn)婦哺乳，更無礙嬰兒健康。

2.3 中藥外敷 外敷藥物成分可被皮膚或黏膜吸收，直接作用于病變部位進而達到治療目的。在中藥內服基礎之上，樓麗華教授兼治標象，特創(chuàng)樓氏外敷方，溫通活血，消腫鎮(zhèn)痛。

樓氏外敷方藥用丹參30g、乳香18g、川芎18g、桃仁12g，打粉研細備用。使用時取熱水，將藥粉調成糊狀，溫度以皮膚適應為度?；颊呷⊙雠P位，乳頭及皮膚化膿破潰處墊紗布一層，將粉糊均勻敷在雙乳上，厚度約1～2cm；敷藥表面平鋪一層紗布維持藥糊形狀并減緩水分流失。可輔紅外線燈理療保溫。一日一次，每次15～20分鐘為宜，外敷時間根據(jù)患者皮膚耐受程度增減。

樓氏外敷方以丹參活血涼血，散瘀消癰，桃仁祛瘀活血，通利止痛；兩者共用，善于入血分，通血脈，泄淤滯。川芎與乳香辛香行散，溫通乳絡；前者為血中氣藥，重于行氣通滯；后者擅長消腫止痛，祛腐生肌。全方苦解標毒，溫化瘀血，辛散滯痛，可使疾病紅腫消散，疼痛減輕，使乳絡調達，排乳輕松，保護乳房的功能和外形，更在病機上避免疾病加重。現(xiàn)代研究表明，上述藥物能抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，并有一定鎮(zhèn)痛殺菌的功效，可有效降低炎癥指標，加快患者痊愈[12]。

多年臨床實踐過程中，樓氏外敷方不斷調整完善，不僅適用于哺乳期乳腺炎各期，亦可治療其他乳腺疾病。如產(chǎn)婦回乳，可加芒硝，加速積乳消散，氣血流通[13]；如乳腺良性腫物，可加水蛭、虻蟲等，增活血逐瘀，消癥散積之功。

2.4 穿刺抽膿 哺乳期乳腺炎初期為單純卡他性炎癥，進而發(fā)生蜂窩織炎，并迅速演變?yōu)槿榉磕撃[。大量組織分解、壞死，形成不同部位的膿腫，患者脹痛難忍。相近膿腫易匯合形成較大膿腔，甚至潰出體表，破壞乳房外形，遺留疤痕。

樓麗華教授創(chuàng)新乳房膿腫免切排技術，主張B超引導下穿刺抽膿術?；颊唠p手抱頭取平臥位，先予碘伏常規(guī)消毒術野皮膚，于超聲引導下定位膿腔距離體表最近處，用一次性注射器（12號針頭）經(jīng)皮穿刺，進入膿腔吸出膿液。多個膿腫距離較遠時，分別處理；多個膿腔相近有隔膜者，可變換針尖角度貫通膿腔，盡量吸凈膿液。再用生理鹽水反復沖洗膿腔，每次注入液體量不超過膿液的1/2，直至沖洗液體變清澈。吸凈腔內液體，再加壓包扎。首次抽出的膿液需留取樣本，送往檢驗科進行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。若B超下膿腫最大徑≤2cm或形態(tài)細長，且不再有增大跡象，可不予穿刺抽膿術，通過內服外敷等綜合治療直至腫塊吸收消散[14]。

由于B超引導下穿刺抽膿術需聯(lián)合其他科室工作人員共同操作，條件較為限制，亦可由乳腺病?？漆t(yī)生采取細針穿刺抽膿術。本科醫(yī)生根據(jù)患者膿腔B超定位或取腫塊波動最明顯處，取20mL一次性注射器進行如上抽膿操作。若患者膿腫已經(jīng)潰破，術者可戴手套輕壓將膿液從潰口擠出，若潰口出膿不暢，膿腔仍存有余膿，可酌情從潰破口進針，進行抽膿、清洗，減少皮膚傷口。

樓氏乳房膿腫免切排技術快捷、簡便、高效，創(chuàng)傷小、出血少、愈合快，不僅減輕患者痛楚，縮短治療時間，而且不影響患者繼續(xù)哺乳，避免了切排可能帶來切口難以愈合的隱患，是治療乳房膿腫的佳選。

3 典型病例

望某，女，33歲，經(jīng)產(chǎn)婦，2018年8月15日首診?；颊弋a(chǎn)后3月余，平素雙乳乳汁排出欠暢，3天前發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，無紅腫熱痛，無發(fā)燒。經(jīng)通乳，腫塊無明顯變化。癥見：雙乳哺乳期樣變，左乳內上可及一約8*6cm腫塊，質硬，界欠清，活動欠佳，壓痛（+）。舌紅苔薄白，脈弦。B超示：左乳9～10點方向見約1.52*0.69cm低回聲區(qū)，邊界不清。西醫(yī)診斷：哺乳期乳腺炎。中醫(yī)診斷：外吹乳癰，證屬表陽里陰、寒凝血瘀。治以溫陽散寒，活血通絡。予樓氏乳腺4號方（熟地 12g，皂角刺 15g，王不留行 15g，鹿角片 15g，白芥子12g，炙麻黃6g，炮姜炭9g，甘草6g）加絲瓜絡12g，共7帖；樓氏外敷方7帖。行B超定位下穿刺抽膿術，于左乳內上限穿刺抽出約1.5ml血性質稀液體。2018年8月22日二診：患者自述排乳較前通暢，左乳內上可及一約1*0.8cm腫塊，質中，界欠清，活動欠佳，壓痛（+）。舌紅苔薄黃，脈弦。B 超示：左乳 9～10點方向見約0.4*0.25cm低回聲區(qū)，邊界尚清。予樓氏乳腺4號方加絲瓜絡12g，百合12g，蘆根30g，共7帖；樓氏外敷方7帖。行B超定位下穿刺抽膿術，于左乳內上限穿刺抽出約3ml色白夾血絲質稠膿液。2018年8月29日三診：患者自述排乳通暢，雙乳未及明顯腫塊。B超示：哺乳期乳房，未見明顯光團，未見異常血流信號。守內服及外敷方各7帖鞏固療效。

按：該患者乳房腫塊堅硬難消，壓痛不劇烈，炎癥表現(xiàn)不明顯，此為哺乳習慣不良致乳絡壅滯，血化所成不能漏泄，遂成陰結實腫。故教授患者正確的排乳方法、飲食忌宜；內予乳腺4號方溫陽散寒，化瘀通絡；外敷中藥溫通活血，消腫鎮(zhèn)痛；B超所示液化區(qū)域則行穿刺抽膿。此時抽出膿血稀薄，亦為陰證表現(xiàn)。二診腫塊明顯縮小，排乳較前通暢，膿液成熟變稠，此為順證?；颊呱杂袩嵯?，則加百合、蘆根清熱生津；外治遵循原法。三診患者腫塊消失，排乳通暢，治以原法鞏固療效。

4 結語

中醫(yī)認為，外吹乳癰外因產(chǎn)婦乳頭缺陷或破損，邪氣趁虛而入；或乳汁分泌過多，排出不徹底，致壅積不化，日久釀膿。內因情志失調，肝氣郁滯；飲食不節(jié)，肝胃郁熱，導致乳絡不通，肉腐成膿。樓麗華教授注重病因治療，未病先防：以油劑散劑等噴涂護理，修復且加固皮膚黏膜屏障；以手法排空疏通積乳，恢復正常哺乳。堅持治病必求于本，既病防變：根據(jù)哺乳期乳腺炎病程演變，創(chuàng)樓氏外敷方，化瘀托膿，消腫止痛；膿腫期結合行穿刺抽膿術，祛腐排毒，微創(chuàng)速效。重視人文關懷，每每向患者悉心講解哺乳方法，調節(jié)不良情緒，指導正確飲食，提高了醫(yī)從性，更好地為病人排憂解難。

樓氏外治法方式多樣、作用直接，臨床療效顯著，頗得患者好評，具有應用推廣價值。臨床上多與中藥內治結合，祛除疾患，相得益彰，保證產(chǎn)婦正常哺乳。樓教授仁心仁術，不斷學習與創(chuàng)新，兼治內外，顧護標本，其綜合治療哺乳期乳腺炎思路亦可推及其他疾病。